Rozpoczynanie i powstrzymywanie się od intensywnej terapii u chorych na COVID-19 w nadzwyczajnej sytuacji dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostępnymi zasobami.
Omówienie zaleceń Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva - strona 2

16.03.2020
prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik, dr n. med. Łukasz Nowak; Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, Kraków; Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

6. Jeśli się uzna, że u danego chorego prowadzenie intensywnej terapii byłoby niewskazane, decyzję o ustaleniu granic terapii należy odpowiednio uzasadnić i udokumentować, a następnie poinformować o niej. Jeżeli granice terapii nie obejmują wentylacji mechanicznej, nie należy rezygnować z intensyfikacji leczenia na niższym poziomie.

7. W obliczu nadzwyczajności sytuacji znajdują uzasadnienie ewentualne decyzje o bezzasadności intensywnej terapii wynikające wyłącznie z kryteriów sprawiedliwości dystrybutywnej (skrajna dysproporcja między zapotrzebowaniem a dostępnością).

8. W razie wątpliwości lub trudności przy podejmowaniu decyzji pożądane jest zasięgnięcie opinii (w niektórych sytuacjach nawet tylko telefonicznej) u osób o dużym doświadczeniu (np. za pośrednictwem regionalnego centrum koordynującego).

9. W przypadku każdego chorego kryteria przyjęcia na OIT powinno się określić i omówić jak najwcześniej, tak by stworzyć w odpowiednim momencie listę chorych, których przeniesienie na OIT w razie pogorszenia stanu klinicznego uznaje się za zasadne, oczywiście pod warunkiem istnienia takiej możliwości. W dokumentacji pacjenta należy umieścić polecenie „nie intubować”, tak by można się było do niego odwołać w razie gwałtownego pogorszenia stanu klinicznego i w obecności osób sprawujących opiekę medyczną, które nie uczestniczyły w planowaniu leczenia i nie znają chorego.

10. U chorych z hipoksemią i progresją choroby powinno się stosować sedację paliatywną, gdyż jest to element dobrej praktyki klinicznej. Należy przy tym postępować zgodnie z istniejącymi wytycznymi. Jeśli się przewiduje, że proces umierania będzie trwał dłużej, należy zaplanować przeniesienie chorego poza OIT. (p. komentarz do artykułu – przyp. red.).

11. Wszystkie przyjęcia chorych na OIT należy traktować jako „próbę intensywnej terapii” i tak je określać. Z tego względu każdego chorego należy oceniać codziennie pod kątem adekwatności stosowanego leczenia, celów terapeutycznych i proporcjonalności stosowanych metod. Jeśli się uzna, że chory (być może przyjęty na oddział na granicy kryteriów) nie odpowiada na przedłużające się leczenie wstępne albo jeśli wystąpiły u niego ciężkie powikłania, nie należy opóźniać podjęcia decyzji o deeskalacji terapii i zmianie podejścia z intensywnej terapii na terapię paliatywną – w razie gdyby liczba zgłaszających się chorych była szczególnie duża.

12. Decyzje o ograniczaniu intensywności leczenia należy podejmować wspólnie i przy akceptacji całego zespołu leczącego oraz, o ile to możliwe, po uzgodnieniu z chorym (i jego bliskimi). Musi jednak istnieć możliwość decydowania bez zwłoki. Można przewidzieć, że konieczność wielokrotnego podejmowania takich decyzji doprowadzi do ugruntowania procesu decyzyjnego w poszczególnych OIT i sprawi, że decyzje będą lepiej dostosowane do dostępności zasobów.

13. Ponieważ stosowanie ECMO wymaga zaangażowania znacznych środków, w porównaniu z innymi procedurami zazwyczaj wykonywanych na OIT, w razie znacznego nadmiaru chorych należy ograniczyć kwalifikację do tych, u których przewiduje się możliwość szybkiego odłączenia ECMO. W miarę możliwości należy ograniczyć stosowanie ECMO do specjalistycznych ośrodków, w których wykonuje się dużo takich zabiegów, a opieka nad chorymi poddawanymi ECMO wymaga wykorzystania proporcjonalnie mniejszej ilości zasobów niż w ośrodkach bez odpowiedniego doświadczenia.

14. Ważne, by utworzyć sieć umożliwiającą gromadzenie i wymianę informacji między ośrodkami i poszczególnymi specjalistami. Jeżeli obciążenie pracą na to pozwoli, w miarę zbliżania się końca stanu zagrożenia bardzo ważne będzie, by poświęcić czas i wysiłki na przeanalizowanie podjętych działań oraz poszukiwanie u personelu oznak wypalenia zawodowego i stresu związanego z podejmowaniem moralnie obciążających decyzji.

15. Należy również zwrócić uwagę na obciążenie, jakie hospitalizacja na OIT stanowi dla bliskich chorych na COVID-19, zwłaszcza w przypadku śmierci chorego w okresie obowiązywania całkowitego zakazu odwiedzin.

Czytaj także:
Komentarz I prof. Małgorzaty Krajnik, lek. Anny Adamczyk i dr. Piotra Sobańskiego do zaleceń włoskich Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva
Komentarz II prof. dr. Piotra Szawarskiego i doc. Pawła Andruszkiewicza do zaleceń włoskich Societa Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva

Piśmiennictwo:

1 Vergano M., Bertolini G., Giannini A. i wsp.: Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessita e risorse disponibili. 6.03.2020. http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid19%20-%20Raccomandazioni%20di%20etica%20clinica.pdf (dostęp: 16.03.2020)

strona 2 z 2
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Test combo – grypa, COVID-19, RSV
  • Przeziębienie, grypa czy COVID-19?
  • Koronawirus (COVID-19) a grypa sezonowa - różnice i podobieństwa
Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce Covid - aktualne dane

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!