Zespół post-COVID-19 – niekończąca się historia?

Jak cytować: Marszałek A., Bartczak K., Miłkowska-Dymanowska J.: Zespół post-COVID-19 - niekończąca się historia? Med. Prakt., 2022; 9: 103-109

Skróty: 6-MWT (6 minute walk test) - test 6-minutowego marszu, CPAP (continuous positive airway pressure) - stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, EPAP (expiratory positive airway pressure) - dodatnie ciśnienie podczas wydechu, FEV₁ (forced expiratory volume in 1  second) - natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa, FVC (forced vital capacity) - natężona pojemność życiowa, GKS - glikokortykosteroid(y), HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) - wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, IPAP (inspiratory positive airway pressure) - dodatnie ciśnienie podczas wdechu, NIV (non-invasive ventilation) - nieinwazyjna wentylacja, OP (organising pneumonia) - organizujące się zapalenie płuc, PaO₂ - ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej, RV (residual volume) - objętość zalegająca, SpO₂ - wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem mierzone za pomocą pulsoksymetru, TK - tomografia komputerowa, TLC (total lung capacity) - całkowita pojemność płuc

Ostry COVID-19: od pierwszych dni objawów do 3 tygodni leczenia

Opis przypadku

57-letni mężczyzna został przyjęty na oddział covidowy w listopadzie 2020 roku z powodu utrzymującego się od ponad 9  dni osłabienia, gorączki 39,5℃, kaszlu i stopniowo nasilającej się duszności (przy przyjęciu zgłaszał duszność spoczynkową). Ponadto chory zgłaszał utratę węchu i smaku, ból mięśni oraz objawy zapalenie spojówek. 6 dni przed hospitalizacją stwierdzono dodatni wynik badania PCR wymazu z nosowej części gardła w kierunku SARS-CoV-2. Chory był w stanie ogólnym średnim, wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SpO₂) mierzone podczas oddychania powietrzem wynosiło 70%.
W wywiadzie stwierdzono nadciśnienie tętnicze, niedoczynność tarczycy leczoną przewlekle lewotyroksyną, dyslipidemię i chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa. Narażenie na dym tytoniowy wynosiło około 20 paczkolat, ale chory od kilku lat nie palił. W badaniu przedmiotowym stwierdzono trzeszczenia nad dolnymi polami obu płuc oraz otyłość (BMI 32,6 kg/m²). W badaniach laboratoryjnych wykonanych przy przyjęciu z istotnych odchyleń od normy stwierdzono m.in. zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (191,9 mg/l), małe stężenie prokalcytoniny (0,1 ng/ml), zwiększoną aktywność aminotransferaz (AST 79 IU/l, ALT 80 IU/l), zwiększone stężenie dimeru D (1831 ng/ml), a w gazometrii krwi tętniczej cechy niewydolności oddechowej hipoksemiczno-hiperkapnicznej. W tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej stwierdzono nasilone zmiany zapalne miąższu płuc, typowe dla COVID-19 (ryc. 1.)
Zastosowano deksametazon, heparynę drobnocząsteczkową w dawce profilaktycznej, antybiotykoterapię empiryczną (ceftriakson) oraz tlenoterapię za pomocą maski twarzowej z rezerwuarem.

Ryc. 1. Tomografia klatki piersiowej wykonana w 9. dniu objawów. W miąższu obu płuc masywne, rozlane obszary zagęszczeń typu mlecznego szkła (strzałki) z pogrubieniem linii przegrodowych. Zmiany obejmują >75% miąższu płuc. Serce powiększone w całości

Komentarz

W czasie hospitalizacji leczenie zalecane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) w postaci umiarkowanej oraz ciężkiej COVID-19 to kortykoterapia systemowa - deksametazon 6 mg/d przez 10 dni. Zalecenie to jest oparte m.in. na wynikach badania RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 thERapY), które wskazują, że zastosowanie deksametazonu w takiej dawce dożylnie lub doustnie zmniejsza ryzyko zgonu u chorych wymagających tlenoterapii lub mechanicznej wentylacji. Zmniejszenie ryzyka zgonu pod wpływem glikokortykosteroidu (GKS) podawanego ogólnoustrojowo wykazano również w kilku innych badaniach z randomizacją u chorych na ciężki COVID-19. U  hospitalizowanych chorych wskazane jest również stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej, zwykle w dawce profilaktycznej. Aktualnie lekiem zalecanym przez AOTMiT u chorych hospitalizowanych jest również baricytynib (u chorych na COVID-19 o umiarkowanym i ciężkim przebiegu) lub tocilizumab (u chorych z hipoksją i znacznym nasileniem stanu zapalnego, o ile nie jest on związany z nadkażeniem bakteryjnym). W przypadku stwierdzenia hiperkapnii stosuje się tlenoterapię przez cewnik donosowy lub maskę Venturiego, a docelowe SpO₂ wynosi wtedy zwykle 88-92%, natomiast w przypadku dużego ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla lub kwasicy należy wdrożyć wentylację nieinwazyjną (NIV).

Opis przypadku cd.

Leczeniem uzyskano zwiększenie SpO₂ >90%, ustąpienie duszności i poprawę samopoczucia. W 2. dobie hospitalizacji obserwowano jednak pogorszenie stanu klinicznego, nasilenie duszności i pogorszenie wydolności oddechowej pomimo tlenoterapii. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono zwiększenie stężenia dimeru D (84 633 ng/ml). Wykonano wówczas TK klatki piersiowej w algorytmie zatorowości płucnej, lecz nie stwierdzono jej cech w naczyniach płucnych. Tlenoterapię za pomocą maski z rezerwuarem zastąpiono tlenoterapią wysokoprzepływową (HFNOT), co pozwoliło utrzymać prawidłowe utlenowanie krwi, początkowo nie obserwowano też narastania stężenia CO₂.
W kolejnych dniach hospitalizacji stan pacjenta był stabilny, jednak niewydolność oddechowa nie ustępowała. Leczenie deksametazonem kontynuowano przez 10 dni. W kontrolnych badaniach gazometrycznych stwierdzono narastającą hiperkapnię, z tego powodu w 4. dobie hospitalizacji rozpoczęto wentylację nieinwazyjną w trybie S/T, z użyciem maski ustno-nosowej, z ciśnieniem wydechowym (EPAP) 6 cm H₂O, a wdechowym (IPAP) 16 cm H₂O. Wynik kontrolnego testu antygenowego w kierunku SARS-CoV-2 wykonanego po 17 dniach od pierwszych objawów klinicznych był ujemny.
Ze względu na pogorszenie nastroju chorego konsultowano psychiatrycznie - rozpoznano zaburzenia adaptacyjne i  włączono terapię lekiem przeciwdepresyjnym z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny.

Komentarz

U wielu chorych z zaawansowanymi zmianami w płucach w przebiegu COVID-19 niewydolność oddechowa i zmiany radiologiczne stopniowo ustępują. U części jednak mogą się utrzymywać przez dłuższy czas, a u niektórych prowadzą do przedłużonej hospitalizacji i długo utrzymującej się niewydolności oddechowej. W jednym z badań w grupie prawie 400 pacjentów wypisanych ze szpitala i badanych po 6 tygodniach 53% zgłaszało uporczywą duszność, u 38% RTG klatki piersiowej był nieprawidłowy, a 9% zmiany radiologiczne uległy progresji.
W przypadku nasilania się hipoksemii w trakcie tlenoterapii (w tym HFNOT) lub pojawienia się / narastania hiperkapnii należy rozważyć nieinwazyjną wentylację mechaniczną (NIV). W uproszczeniu, podczas leczenia całkowitej niewydolności oddechowej, głównymi parametrami wentylacji są ciśnienia podczas wdechu (IPAP) oraz podczas wydechu (EPAP). U chorych z hiperkapnią należy stosować jak największą różnicę IPAP - EPAP. Im większa jest ta różnica (tzw. wsparcie ciśnieniowe), tym większa objętość oddechowa i skuteczność redukcji hiperkapnii (praktyczny poradnik stosowania NIV - p. "Podstawy wentylacji nieinwazyjnej" - przyp. red.). Przeszkodą bywa czasem nietolerancja NIV; opisywany chory jednak dobrze znosił to leczenie i  było ono skuteczne.

Przetrwały COVID-19: 3.-12. tydzień leczenia

Opis przypadku cd.

W czasie hospitalizacji po zastosowaniu NIV uzyskano początkowo poprawę kliniczną, możliwe było zmniejszenie ciśnień stosowanych podczas NIV koniecznych do utrzymania prawidłowej SpO₂ (EPAP 4 i IPAP 12 cm H₂O). W kolejnych dniach nie obserwowano jednak dalszej poprawy, utrzymywała się też całkowita niewydolność oddechowa wymagająca stałego stosowania NIV. W kontrolnej TK nie stwierdzono istotnej poprawy radiologicznej (ryc. 2). Z tego powodu po konsylium ze specjalistą chorób płuc wdrożono leczenie prednizonem doustnie. Ponieważ chory większość czasu leżał w łóżku, kontynuowano stosowanie enoksaparyny w dawce profilaktycznej.

Ryc. 2. Kontrolna tomografia komputerowa klatki piersiowej. W obu płucach rozległe zagęszczenia typu mlecznego szkła (strzałki czerwone), w części obraz kostki brukowej (strzałka żółta) oraz nakładające się obszary konsolidacji (głównie po stronie prawej). Widoczne rozstrzenie oskrzeli z pociągania (strzałki niebieskie) oraz pojedyncze ogniska pułapki powietrznej. Szacunkowy odsetek zajętego miąższu płuc - 75%

Komentarz

W badaniach nad długotrwale utrzymującymi się zmianami płucnymi po COVID-19 najczęściej stwierdza się radiologiczne oraz histopatologiczne zmiany typu organizującego się zapalenia płuc (OP). Patologia ta charakteryzuje się zwykle dobrą reakcją na GKS podawane ogólnoustrojowo, w tym najczęściej stosowany prednizon, którego dawkowanie rozpoczyna się zwykle od około 0,5 mg/kg mc. Dotąd nie ma jednak danych z badań z randomizacją, które potwierdzałyby skuteczność GKS w leczeniu długo utrzymujących się zmian w płucach w przebiegu COVID-19. Dane dotyczące tej terapii opierają się głównie na pojedynczych doniesieniach. W jednym z nich obserwowano korzyści z leczenia GKS u chorych ze zmianami typu OP zajmującymi >15% miąższu płuc w obrazie TKWR 6 tygodni od początku choroby i cechami restrykcji w  badaniach czynnościowych. Nie jest też znana optymalna dawka leku ani czas leczenia. We wspomnianym wyżej badaniu stosowano prednizon w dawce 0,5mg/kg przez 1-3 miesiące. Z tych powodów kortykoterapię można rozważyć tylko u  wybranych chorych. W stanowisku Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Polskiego Towarzystwa Alergologicznego dotyczącym postępowania u chorych ze zmianami płucnymi po COVID-19 nie wydano zalecania ani za rutynowym stosowaniem GKS, ani przeciwko takiemu postępowaniu. W dokumencie tym sugeruje się m.in., aby nie stosować GKS u chorych z  dokonanym zwłóknieniem i przerwać leczenie, jeżeli po 4 tygodniach nie stwierdza się obiektywnej poprawy. W  omawianym przypadku zdecydowano się na próbę leczenia GKS ze względu na długo utrzymującą się całkowitą niewydolność oddechową i masywne zmiany typu mlecznego szkła w płucach.

Opis przypadku cd.

Chory został wypisany do domu po 50 dniach hospitalizacji, w stanie ogólnym średnim. Był w stanie samodzielnie się poruszać wokół łóżka. Cały czas utrzymywała się też niewydolność oddechowa z hiperkapnią, dlatego przed wypisem chory został zakwalifikowany do programu NIV. Ze względu na poprawę kliniczną po konsylium wielospecjalistycznym zdecydowano o utrzymaniu leczenia GKS p.o..
W czasie kontrolnej wizyty w 75. dniu choroby po raz pierwszy udało się wykonać badania czynnościowe układu oddechowego, w których stwierdzono cechy restrykcji ze znacznie zmniejszonym transferem płucnym dla tlenku węgla (tab. 1).