Zespół post-COVID-19 – niekończąca się historia? - strona 2

W kontrolnej TK nie stwierdzono jednak regresji zmian, pojawiły się natomiast cechy włóknienia płuc (ryc. 3).

Ryc. 3. Tomografia komputerowa klatki piersiowej w 73. dniu objawów. Oba płuca zajęte w całości przez zmiany typu mlecznego szkła z nakładającymi się, głównie obwodowo (u podstawy płuc również podopłucnowo), zmianami włóknistymi o obrazie siateczki (strzałka). Oskrzela rozstrzeniowo poszerzone. U  podstawy segmentu 10L pęcherz rozedmowy 20 mm. Poza tym miąższ płucny bez uchwytnych zmian ogniskowych

Z uwagi na ciężkość zaburzeń wentylacji oraz zmiany widoczne w TK po konsultacji pulmonologicznej oraz omówieniu leczenia z chorym i za jego zgodą do leczenia dołączono pirfenidon (poza wskazaniami rejestracyjnymi). Rozpoczęto stopniowe zmniejszanie dawki GKS p.o..
Z uwagi na utrzymującą się niewydolność oddechową oraz duże ryzyko zakrzepowo-zatorowe kontynuowano profilaktykę przeciwzakrzepową. Zalecono ponadto pilne rozpoczęcie rehabilitacji oddechowej i ruchowej w warunkach domowych.

Komentarz

Pirfenidon dołączono do leczenia ze względu na radiologiczne cechy rozpoczynającego się włóknienia płuc. Lek ten stosuje się w leczeniu idiopatycznego włóknienia płuc u dorosłych oraz innych chorób przebiegających z postępującym włóknieniem miąższu płuc. Trwają badania nad jego skutecznością w zespole pokowidowym (post-COVID-19). Badania te opierają się na hipotezie, według której końcowa ścieżka włóknienia płuc jest wspólna dla różnych chorób śródmiąższowych płuc przebiegających z włóknieniem; istnieje więc potencjalny wspólny patomechanizm i nadzieja, że leki przeciwwłóknieniowe wpłyną również na zmiany po COVID-19. Opublikowano wyniki jednego badania z  randomizacją, w którym nie stwierdzono istotnych korzyści klinicznych z takiego leczenia, ale stwierdzono zmniejszenie stężenia markerów zapalnych i potwierdzono bezpieczeństwo leczenia w tej grupie chorych. Kolejne badania z randomizacją są w toku. Opublikowano ponadto pojedyncze doniesienia opisujące poprawę kliniczną pod wpływem tej terapii.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe COVID-19 mogą występować nawet 3 miesiące po ostrej fazie choroby, a ryzyko jest wielokrotnie większe niż w populacji ogólnej. U omawianego chorego dodatkowo zwiększały je niewydolność oddechowa i znacznie ograniczona ruchomość, dlatego przez cały czas kontynuowano profilaktykę przeciwzakrzepową.

Zespół pokowidowy: po 12 tygodniach od początku choroby

Opis przypadku cd.

W 4. miesiącu utrzymywania się objawów (102. dzień) pacjent zgłosił się na kolejną kontrolę do poradni pulmonologicznej. Skarżył się na wciąż utrzymującą się umiarkowaną duszność, bardzo uciążliwy kaszel (bardziej nasilony niż podczas zakażenia) oraz przewlekłe, nasilone zmęczenie. Spoczynkowe SpO₂ wahało się w  przedziale 83%-88%. W gazometrii stwierdzono utrzymującą się całkowitą niewydolność oddechową. Badania czynnościowe płuc wykazały poprawę (tab. 1 - 102. dzień objawów). Kontynuowano leczenie pirfenidonem przez kolejne 10 dni, a po 40 dniach stosowania ostawiono go z powodu kosztów przerastających możliwości finansowe (lek stosuje się poza wskazaniami, więc nie jest refundowany) oraz braku ewidentnej skuteczności klinicznej. Kontynuowano NIV i  profilaktykę przeciwzakrzepową.
Na kolejną wizytę chory zgłosił się 2 miesiące później, po 3-tygodniowej rehabilitacji oddechowej na oddziale rehabilitacyjnym, gdzie stosowano rehabilitację dostosowaną do stanu pacjenta. Po rehabilitacji zgłaszał znaczną poprawę samopoczucia oraz lepszą tolerancję wysiłku. Ustąpiła hiperkapnia i możliwe było zakończenie NIV. Chory używał koncentratora tlenu tylko podczas wysiłku.
Ponadto mężczyzna skarżył się nadal na suchy, napadowy kaszel. Z tego powodu kilka tygodni wcześniej włączono budezonid w nebulizacji, który spowodował zmniejszenie nasilenia kaszlu. SpO₂ wynosiło 93%, w gazometrii nie obserwowano cech niewydolności oddechowej. W badaniach czynnościowych wykonanych w 164. dniu od zachorowania stwierdzono poprawę czynności płuc (tab. 1). Po raz pierwszy możliwe było wykonanie testu 6-minutowego marszu (6-MWT), w którym stwierdzono krótki dystans marszu i spadek SpO₂ podczas wysiłku. Odstawiono GKS p.o., którego dawkę wcześniej stopniowo zmniejszano (lek stosowano łącznie przez ok. 3 mies.).

Komentarz

Programy rehabilitacji oddechowej u chorych po COVID-19 obejmują m.in. treningi wytrzymałościowe, ćwiczenia: oddechowe, efektywnego kaszlu, ogólnousprawniające, na wolnym powietrzu, a także oklepywanie klatki piersiowej, drenaż ułożeniowy, treningi marszowe, balneoterapię i treningi relaksacyjne. Skuteczność rehabilitacji ocenia się przez porównanie wyników badań (m.in. 6-MWT, skala nasilenia duszności, spirometria, ocena funkcjonalna w skali Barthel) przeprowadzanych na początku oraz na końcu pobytu na oddziale. W omawianym przypadku rehabilitacja przyniosła bardzo dobre efekty.

Opis przypadku cd.

Na wizycie kontrolnej 2,5 miesiąca później pacjent zgłaszał dobre samopoczucie, nie potrzebował już przenośnego koncentratora tlenu, który wcześniej stosował przy każdej aktywności. W badaniach czynnościowych płuc obserwowano dalszą poprawę (tab. 1 - 244. dzień objawów).
Podczas badania podmiotowego z chorym lekarz pogłębił wywiad w kierunku objawów bezdechu sennego. Pacjent nie zgłaszał wcześniej objawów tej choroby (należy pamiętać, że przez długi czas stosowano NIV znoszącą objawy OBS), jednak lekarz dopytując go, dowiedział się, że mężczyzna aktualnie chrapie w nocy i budzi się bardzo zmęczony. Z  tego powodu zlecono badanie polisomnograficzne.
Kolejna planowa wizyta odbyła się 2,5 miesiąca później. Pacjent czuł się dobrze, zgłaszał znaczną poprawę kondycji fizycznej. W badaniu podmiotowym nad polami płucnymi stwierdzono szmer pęcherzykowy z trzeszczeniami u podstawy obu płuc. Na podstawie wyników badania polisomnograficznego rozpoznano ciężki obturacyjny bezdech senny z towarzyszącymi spadkami saturacji do 66%. Chory został zakwalifikowany do próby wdrożenia leczenia wspomaganiem oddychania stałym dodatnim ciśnieniem oddechowym (CPAP) i oceny jego skuteczności. Zalecono mu ponadto zmniejszenie masy ciała.

Komentarz

Obraz kliniczny obturacyjnego bezdechu sennego można podzielić na objawy występujące w ciągu dnia (nadmierna senność, poranny ból głowy, związany z hipoksemią i hiperkapnią w czasie snu, zaburzenia pamięci i koncentracji, osłabienie libido) oraz występujące w nocy (m.in. chrapanie, bezdechy, nocne poty, uczucie duszności lub dławienia się podczas snu).
Obturacyjny bezdech senny rozpoznaje się na podstawie wyniku polisomnografii oraz oceny obecności objawów według kryteriów AASM:

1. ≥15 epizodów oddechowych (bezdech, spłycenie oddychania, przebudzenie związane z wysiłkiem oddechowym) na godzinę snu, niezależnie od obecności objawów klinicznych
2. ≥5 epizodów oddechowych na godzinę snu z 1 z objawów (nadmierna senność dzienna, przebudzenia z uczuciem zatrzymania oddechu, głośne chrapanie).

Ciężki OBS może powodować senność dzienną, nawet w sytuacjach, które wymagają dużej koncentracji (rozmowa, kierowanie pojazdem), pogarsza jakość życia pacjentów, zwiększa ryzyko nadciśnienia tętniczego i innych chorób układu krążenia.

Opis przypadku cd.

Podczas kolejnej wizyty obserwowano dalszą, stopniową poprawę wydolności wysiłkowej oraz wyraźną poprawę w badaniach czynnościowych płuc (tab. 1 - badanie w 328. dniu). W TK klatki piersiowej stwierdzono dalsze utrzymywanie się niepełnej powietrzności miąższu płuc, poszerzenia oskrzeli oraz zmian sugerujących zwłóknienie - ryc. 4. Pacjent dobrze tolerował leczenie CPAP - podawał, że lepiej się wysypia w nocy i czuje się mniej zmęczony. Chory nadal pozostaje pod opieką poradni pulmonologicznej.

Ryc. 4. Tomografia klatki klatki piersiowej po 10 miesiącach od początku choroby. W obu płucach widoczne obwodowo zmiany włókniste o obrazie siateczki (strzałka żółta) oraz rozstrzenie z pociągania (strzałki czerwone)