Jak cytować: Pełna treść artykułu: Wysocki J.: Postępy w szczepieniach ochronnych w latach 2021–2022. Med. Prakt.- Ped., 2022; 6: 23–30
Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, EMA (European Medicines Agency) – Europejska Agencja Leków, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2
COVID-19
Rok 2021 na pewno pozostanie w pamięci ludzi na całym świecie jako czas zmagania się z pandemią COVID-19. Od początku jej rozwoju, wobec braku potwierdzonych obiektywnie i skutecznych leków, stosowano różne niefarmakologiczne metody zapobiegania zachorowaniom, jednocześnie prowadząc intensywne badania w poszukiwaniu skutecznej szczepionki. Już na początku pandemii wykazano, jaki ogromny postęp dokonał się w wakcynologii w ostatnich kilkudziesięciu latach. Pandemia COVID-19 rozpoczęła się jako epidemia w listopadzie 2019 roku w mieście Wuhan, w środkowych Chinach, a 11 marca 2020 roku World Health Organization uznała ją za pandemię. Natychmiast ruszyły badania nad szczepionką profilaktyczną i już w marcu 2020 roku pierwszą szczepionkę eksperymentalną przekazano do badań klinicznych.1 Do lipca 2021 roku opracowano 322 szczepionki kandydatki, z których 99 objęto badaniami klinicznymi, 25 dotarło do badań III fazy, a 18 uzyskało różne formy rejestracji pozwalającej na ich stosowanie.1 W poszukiwaniu skutecznych szczepionek stosowano różne technologie. Po raz pierwszy na szerszą skalę wykorzystano mRNA, w tym przypadku kodujący białko S (kolca) SARS-CoV-2. Zastosowanie mRNA było znane od dość dawna – w 1990 roku mRNA wprowadzono do komórki mięśniowej myszy, udowadniając, że technologia ta może mieć zastosowanie w produkcji szczepionek.2 Przeszkodami do ich szerszego zastosowania była niestabilność mRNA i związana z tym trudność w ich podawaniu. Jednak problemy te udało się stosunkowo szybko pokonać i pierwsze zarejestrowane szczepionki – BNT162b2 (Comirnaty firmy Pfizer/BioNTech) i mRNA-1273 (Spikevax firmy Moderna) – oparte były właśnie na tej technologii.3 Do produkcji szczepionek zastosowano także technologię opartą na wykorzystaniu niezdolnych do replikacji wektorów wirusowych, których zadaniem jest dostarczenie do komórek ludzkich kwasu nukleinowego kodującego antygen szczepionkowy. Na tej technologii oparte są szczepionki: AZD1222 (Vaxzevria firmy AstraZeneca) i Ad26.COV2.S (Jcovden firmy Janssen/Johnson &Johnson). W poszukiwaniu nowych szczepionek wykorzystywano także inaktywowane wirusy niezdolne do zakażenia komórek i replikacji oraz szczepionki podjednostkowe zawierające tylko fragmenty białkowe (np. Nuvaxovid zarejestrowana w UE w grudniu 2021 r. u dorosłych, od czerwca 2022 r. u nastolatków w wieku 12–17 lat) lub polisacharydowe. W początkowych badaniach dotyczących skuteczności szczepionek jako punkt końcowy najczęściej wybierano zdolność zapobiegania objawowej COVID-19. Wraz z kolejnymi falami pandemii jako punkt końcowy wybierano także skuteczność w zapobieganiu hospitalizacjom i zgonom związanym z COVID-19. Duża zdolność transmisji SARS-CoV-2 zwróciła uwagę badaczy, że istotna, chociaż trudniejsza w ocenie, byłaby także skuteczność w zapobieganiu zakażeniom bezobjawowym, które mogą odgrywać znaczącą rolę w rozprzestrzenianiu się wirusa w populacji. Z tym zagadnieniem związana była także próba oceny, czy u osób zaszczepionych podstawowym schematem w razie zakażenia obserwuje się mniejszą liczbę cząsteczek wirusa w wydzielinie nosogardła, co mogłoby oznaczać mniejszą zaraźliwość tych osób. Doświadczenia w użyciu szczepionek przeciwko COVID-19 na masową skalę pozwoliły także ocenić zjawisko zmniejszania się odporności (ang. waning immunity), co było powodem poszukiwania nowych schematów szczepienia. W badaniach oceniano immunogenność mieszanych schematów szczepienia przypominającego (ang. booster dose), polegających na podaniu innego rodzaju szczepionki niż w szczepieniu podstawowym. Badano także wpływ wydłużania odstępu między dawkami szczepienia podstawowego na osiągane stężenia przeciwciał przeciwko antygenowi zawartemu w szczepionce. Okazało się, że COVID-19 szczególnie ciężko przebiega u niektórych chorych z upośledzeniem odporności, a jednocześnie udokumentowano gorszą odpowiedź poszczepienną u biorców przeszczepów oraz chorych na nowotwory.4-6 Wykazano także, że podanie dodatkowej dawki szczepionki w ramach schematu podstawowego chorym po przeszczepieniu narządów miąższowych może zwiększyć odsetek osób z zadowalającą odpowiedzią immunologiczną.7 W badaniach oceniano także zasadność szczepienia (pełnym schematem podstawowym lub tylko dawką przypominającą) osób, które przechorowały COVID-19.3
Masowe szczepienia przeciwko COVID-19 oraz systemy elektronicznej rejestracji niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) pozwoliły na monitorowanie bezpieczeństwa stosowanych szczepionek niemal w czasie rzeczywistym. Dzięki temu bardzo szybko wychwycono wszystkie niepokojące sygnały i wykazano, że ciężkie NOP są bardzo rzadkie: anafilaksję u dorosłych obserwowano z częstością 2,5–4,8/mln dawek, zapalenie mięśnia sercowego związane ze szczepionkami mRNA – 6,27/mln dawek, natomiast zespół zakrzepicy z małopłytkowością po podaniu szczepionek wektorowych obserwowano z częstością 3/mln dawek (Jcovden) i 2/mln dawek (Vaxzevria).
Niektóre ciężkie NOP występowały z różną częstością w różnych grupach wiekowych. W USA zapalenie mięśnia sercowego związane z podaniem szczepionek mRNA obserwowano częściej u chłopców i młodych mężczyzn w wieku <30 lat (39–47 przypadków/mln podanych dawek) niż u mężczyzn w wieku ≥30 lat (3–4 przypadków/mln podanych dawek).8 Te dane zwróciły uwagę na fakt, że ciężkie NOP po szczepieniach mogą występować z różną częstością zależnie od płci i wieku.
Masowe zakażenia SARS-CoV-2 sprzyjały powstawaniu mutacji i nowych wariantów wirusa. Niektóre warianty budzące obawę (variants of concern – VOC), które powstawały w wyniku mutacji w obrębie białek kolca, wykazywały większą zdolność do rozprzestrzeniania się, co można było tłumaczyć większym powinowactwem do receptora ACE2 (Angiotensin Converting Enzyme – enzymu konwertującego angiotensynę).9 Na przykład wariant Alfa i Beta wykazały odpowiednio prawie 2- i >4-krotne większe powinowactwo do tego receptora niż wariant pierwotny (oryginalny).10 VOC mogą powodować cięższy przebieg choroby lub posiadać zdolność wymykania się odporności gospodarza po przebyciu choroby albo szczepieniu.11 Zdolność do zapobiegania zakażeniom poszczególnymi wariantami wirusa przez przeciwciała indukowane szczepionkami oceniano przy użyciu testów neutralizacji wirusa przez przeciwciała powstałe po szczepieniu. Ujawniło to ograniczenia tej metody – uzyskane na tej drodze wyniki nie zawsze korelowały z rzeczywistą skutecznością szczepionek. Znane są jednak doniesienia o dużej korelacji testu neutralizacji i skuteczności zapobiegania zakażeniom wykazanej w badaniu klinicznym III fazy.12 Skuteczność zapobiegania zakażeniu SARS-CoV-2 na poziomie 50% korespondowała z neutralizacją na poziomie 20,2% w surowicach ozdrowieńców.
Pojawianie się nowych wariantów wirusa było też niewątpliwie motorem prac nad nowymi szczepionkami o zaktualizowanym składzie. Ich wynikiem było zarejestrowanie w drugiej połowie 2022 roku 4 nowych 2-walentnych szczepionek mRNA przeciwko COVID-19: 2 szczepionek Comirnaty i 2 szczepionek Spikevax skierowanych przeciwko wariantowi oryginalnemu SARS-CoV-2 i wariantowi BA.1 Omikron lub wariantowi oryginalnemu i wariantowi BA.4 oraz BA.5 Omikron. Zawartość mRNA kodującego białko poszczególnych wariantów jest o połowę mniejsza niż mRNA kodującego wariant oryginalny w szczepionkach monowalentnych, ale dawka sumaryczna mRNA jest taka sama jak w dawkach przypominających szczepionek monowalentnych. Preparaty te są przeznaczone wyłącznie do szczepienia przypominającego osób w wieku ≥12 lat, które otrzymały przynajmniej szczepienie podstawowe preparatem monowalentnym. Dawkę szczepionki 2-walentnej można podać ≥3 miesiące po podaniu ostatniej dawki (szczepienia podstawowego lub dawki przypominającej).13,14
