Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Leczenie COVID-19 – aktualizacja wytycznych National Institutes of Health (USA)

30.07.2020
COVID.19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus disease 2019 (COVID.19) treatment guidelines.
National Health Institutes, Bethesda, MD, Stany Zjednoczone
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (24.07.2020)

Opracowali: dr n. med. Agnieszka Wroczyńska i dr n. med. Piotr Gajewski, na podstawie tłumaczenia Magdaleny Rot

Jak cytować: Leczenie COVID-19 – aktualizacja wytycznych National Institutes of Health (USA). Med. Prakt., 2020; 7-8: 52–58

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) – pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, eGFR – oszacowana wielkość przesączania kłębuszkowego, GKS – glikokortykosteroidy, HFOT (high flow oxygen therapy) – tlenoterapia wysokoprzepływowa, IV (invasive ventilation) – inwazyjne wspomaganie wentylacji, IVIG (intravenous immunoglobulines) – dożylne immunoglobuliny, NIH – National Institutes of Health, NIV (non-invasive ventilation) – nieinwazyjne wspomaganie wentylacji, OATP (organic-anion- transporting polypeptides) – polipeptydy transportujące aniony organiczne, P-gp – glikoproteina P, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Wprowadzenie

W niniejszym artykule przedstawiono zmiany w wytycznych amerykańskich National Institutes of Health (NIH) dotyczących leczenia COVID-19, których pierwsze wydanie ukazało się 21 kwietnia br., a w przekładzie na język polski w suplemencie do nr. 5/2020 „Medycyny Praktycznej”. Ostatniej aktualizacji tych wytycznych dokonano 24 lipca br.

Podano zmienione lub nowe zalecenia, z pominięciem tych dotyczących przeszczepiania narządów i komórek. Każdemu zaleceniu towarzyszy podwójne oznaczenie – litera (A, B lub C) wskazuje na jego siłę, a cyfra rzymska (I, II, III) na jakość danych, na których zostało oparte (p. tab.).

Tabela. Klasyfikacja zaleceń
Siła zalecenia Jakość danych
A – zalecenie silne
B – zalecenie umiarkowane
C – zalecenie opcjonalne
I – ≥1 badanie kliniczne z randomizacją, z klinicznym i/lub zwalidowanymi laboratoryjnymi punktami końcowymi
II – ≥1 dobrze zaprojektowane badanie kliniczne bez randomizacji lub kohortowe badanie obserwacyjne
III – opinia ekspertów

Remdesiwir

Wcześniej Panel Ekspertów (dalej: Panel) opracowujący wytyczne leczenia COVID-19 zalecał stosowanie remdesiwiru u chorych wymagających tlenoterapii wysokoprzepływowej (HFOT), nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji mechanicznej (NIV/IV) bądź pozaustrojowej oksygenacji przezbłonowej (ECMO). Zalecenie to zostało zmienione, ponieważ nie ma pewności, czy rozpoczęcie leczenia remdesiwirem przynosi w tej grupie korzyści kliniczne.

Zalecenia

  1. Z uwagi na ograniczoną dostępność remdesiwiru Panel zaleca stosowanie tego leku w pierwszej kolejności u hospitalizowanych chorych na COVID-19 wymagających tlenoterapii, ale nie HFOT, NIV/IV ani ECMO (B I).
  2. Nie ma pewności, czy rozpoczęcie leczenia remdesiwirem u chorych na COVID-19 wymagających stosowania HFOT, NIV/IV lub ECMO przynosi korzyści kliniczne, dlatego Panel nie może zalecić ani rozpoczynania, ani nierozpoczynania leczenia remdesiwirem.
  3. W przypadku, gdy podczas leczenia remdesiwirem u chorego otrzymującego tlen niezbędne będzie zastosowanie HFOT, NIV/IV lub ECMO, należy dokończyć leczenie remdesiwirem.
  4. Nie ma wystarczających danych, aby zalecić stosowanie albo niestosowanie remdesiwiru u chorych na COVID-19 o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu.
  5. Panel zaleca stosowanie remdesiwiru przez 5 dni lub do momentu wypisania pacjenta ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej (A I).
  6. Nie ma wystarczających danych na temat optymalnego czasu leczenia remdesiwirem chorych na COVID-19 bez poprawy po 5 dniach stosowania leku. W tej grupie pacjentów niektórzy eksperci stosują remdesiwir do 10 dni (C III).
  7. Zalecane dawkowanie remdesiwiru u chorych na COVID-19 o ciężkim przebiegu, niezaintubowanych (dorosłych i dzieci o masie ciała ≥40 kg): 200 mg we wlewie dożylnym trwającym 30–120 minut w 1. dniu terapii, a następnie 100 mg/d w dniach 2.–5. (A I).

Skutki niepożądane i interakcje z innymi lekami

  1. Remdesiwir może wywoływać objawy ze strony układu pokarmowego (np. nudności, wymioty) oraz zwiększenie aktywności aminotransferaz i wydłużenie czasu protrombinowego (bez wpływu na INR).
  2. Nie przeprowadzono badań nad klinicznie istotnymi interakcjami remdesiwiru z innymi lekami. Prawdopodobieństwo, że enzymy cytochromu P450 (CYP2C8, CYP2D6 lub CYP3A4), a także glikoproteina P (P-gp) i polipeptydy transportujące aniony organiczne (OATP) mogą istotnie wpłynąć na stężenie remdesiwiru w osoczu, jest niewielkie. Remdesiwir można stosować razem ze słabymi lub umiarkowanymi induktorami lub z silnymi inhibitorami CYP450, OATP lub P-gp. Silna indukcja może nieznacznie zmniejszyć stężenie remdesiwiru w osoczu, ale nie wiadomo, czy ma to znaczenie kliniczne. Zgodnie z informacją przekazaną przez firmę Gilead (komunikat pisemny z lipca 2020 r.) nie zaleca się stosowania remdesiwiru razem z silnymi induktorami (np. ryfampicyną).
  3. Zgodnie z informacją przekazaną przez firmę Gilead (komunikat pisemny z lipca 2020 r.), podczas jednoczesnego stosowania remdesiwiru z deksametazonem należy się spodziewać co najwyżej minimalnego zmniejszenia ekspozycji na remdesiwir.
  4. Nie zaleca się stosowania remdesiwiru jednocześnie z chlorochiną lub hydroksychlorochiną, ponieważ leki te mogą osłabiać działanie przeciwwirusowe remdesiwiru.
  5. Z uwagi na to, że remdesiwir zawiera sól sodową eteru sulfobutylowego beta-cyklodekstryny, z niektórych badań klinicznych wyłączono pacjentów z eGFR <50 ml/min (w części badań za graniczną przyjęto wartość eGFR <30 ml/min).

Stosowanie remdesiwiru u kobiet w ciąży

  1. Remdesiwir należy stosować u kobiet w ciąży wyłącznie w przypadku, gdy potencjalne korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem dla matki i płodu.
  2. Nie przeprowadzono oceny bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności remdesiwiru u kobiet w ciąży chorujących na COVID-19. W razie wskazań do stosowania remdesiwiru nie należy z niego rezygnować ze względu na ciążę.

Stosowanie remdesiwiru u dzieci

Nie przeprowadzono oceny bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności remdesiwiru u dzieci chorujących na COVID-19.

Glikokortykosteroidy (w tym deksametazon)

(P. także Deksametazon w porównaniu z opieką standardową u chorych na COVID-19 leczonych w szpitalu – wstępne wyniki badania RECOVERY – przyp. red.)

Zalecenia

  1. Panel zaleca stosowanie deksametazonu (w dawce 6 mg/d przez maks. 10 dni) w leczeniu COVID-19 u chorych wentylowanych mechanicznie (A I) oraz u chorych wymagających tlenoterapii, ale nie wentylacji mechanicznej (B I).
  2. Panel zaleca, aby nie stosować deksametazonu w leczeniu COVID-19 u chorych niewymagających tlenoterapii (A I).

Monitorowanie leczenia, skutki niepożądane i interakcje z innymi lekami

  1. Należy ściśle monitorować chorych na COVID-19 leczonych deksametazonem pod kątem skutków niepożądanych (np. hiperglikemii, wtórnych zakażeń, zaburzeń psychicznych).
  2. Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) podawanych ogólnoustrojowo może zwiększać ryzyko reaktywacji utajonych zakażeń (np. HBV, wirusem herpes, prątkiem gruźlicy).
  3. Deksametazon jest umiarkowanie silnym induktorem enzymu CYP3A4 cytochromu P450, w związku z czym może zmniejszać stężenie i skuteczność innych leków będących substratami CYP3A4. Przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu deksametazonu należy uwzględnić leki przyjmowane przez pacjenta i ocenić ryzyko ewentualnych interakcji.
  4. Nie przeprowadzono badań z zastosowaniem remdesiwiru w skojarzeniu z deksametazonem, ale nie przewiduje się klinicznie istotnych interakcji farmakokinetycznych między tymi lekami.

Informacje dodatkowe

  1. Nie wiadomo, czy inne GKS (np. prednizon, metyloprednizolon, hydrokortyzon) wykazują podobne korzystne działanie jak deksametazon.
  2. Dawki dobowe równoważne 6 mg deksametazonu wynoszą: 40 mg prednizonu, 32 mg metyloprednizolonu i 160 mg hydrokortyzonu. Deksametazon jest lekiem długo działającym (okres półtrwania 36–72 godz.), stosowanym raz dziennie. Prednizon i metyloprednizolon to GKS o pośrednim czasie działania (okres półtrwania 12–36 godz.), które można podawać 1 lub 2 razy dziennie w dawkach podzielonych. Hydrokortyzon to lek krótko działający (okres półtrwania 8–12 godz.), stosowany w dawkach podzielonych 2–4 razy dziennie.
  3. Hydrokortyzon jest powszechnie stosowany w leczeniu wstrząsu septycznego u chorych na COVID-19.
  4. W przeciwieństwie do innych GKS, których stosowanie w ARDS badano wcześniej, deksametazon nie wykazuje działania mineralokortykoidowego.
strona 1 z 2