Zalecenia postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (26.04.2021) - strona 2

Szereg leków było rozważanych do stosowania w leczeniu i profilaktyce COVID-19, ale skuteczność tylko nielicznych udowodniono w klinicznych randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT) i/lub w badaniach obserwacyjnych. W pNastępujących leków nie potwierdzono skuteczności i bezpieczeństwa lub badania są w toku. Dla poniżej przedstawionych leków dotychczas nie potwierdzono skuteczności i bezpieczeństwa lub badania są w toku.

Leki przeciwwirusowe

• Fawipirawir jest silnym inhibitorem replikacji wielu wirusów RNA. Wstępne wyniki badań sugerowały, że lek może skrócić czas powrotu do zdrowia pacjentów z COVID-19, pomóc we wczesnym usunięciu wirusa, przez co pozytywnie wpłynąć na szerzenie się wirusa w populacji⁵⁰. Niestety stwierdzano także poważne działania niepożądane, takie jak wstrząs anafilaktyczny i zapalenie płuc.
• Leki przeciwko grypie i niespecyficzne leki przeciwwirusowe. W bardzo ograniczonej liczbie badań oceniano oseltamiwir, amantadynę, rymantadynę, zanamiwir i acyklowir. Nie zaobserwowano znaczących korzyści z ich stosowania w COVID-19, a w przypadku oseltamiwiru wykazano możlie zwiększanie śmiertelność⁵¹.
• Iwermektyna. Niektórzy klinicyści wskazywali, że ten lek przeciwpasożytniczy może znamiennie obniżać wiremię i przyspieszać powrót do zdrowia u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym przebiegiem COVID-19⁵². Jednak dowody nie są przekonujące, a  ostatnie badania potwierdziły brak jakiegokolwiek wpływu na przebieg choroby. W związku z tym WHO i FDA wypowiadają się przeciw stosowaniu tego leku w COVID-19.
• Leki anty-HIV okazały się nieskuteczne w zakażeniu SARS-CoV-2 (na przykład lopinawir/rytonawir), ale szereg badań jest kontynuowanych⁵¹.
• Interferony. Podskórne stosowanie interferonu ß-1a nie skraca w sposób istotny czasu do uzyskania poprawy klinicznej, aczkolwie zmniejszało śmiertelność 28 dniową.
• Immunoglobulina dożylna (IVIg) była stosowana jako terapia wspomagająca lub w postaci skoncentrowanej (hiperimmunizacyjnej). Ewentualna przydatność IVIg w leczeniu zakażeń SARS-CoV-2 nie została jak dotychczas ustalona.
• Przeciwciała monoklonalne anty-SARS-CoV-2. Bamlaniwimab z etesewimabem oraz skojarzenie casirivimabu i imdewimabu stosowano w terapii ciężkiego zespołu ostrej niewydolności oddechowej wywołanej SARS-CoV-2^53,54. Dostępne publikacje nie dostarczyły wystarczających danych, aby rekomendować ich stosowanie.

Leki przeciwzapalne

• Dane dotyczące stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) są kontrowersyjne. Istnieją doniesienia, że ibuprofen blokuje proces zapalny wywołany przez SARS CoV-2, a tym samym może zapobiegać powikłaniom COVID-19⁵⁵. Jednak ze względu na dość dobrze poznane działania niepożądane rozsądne jest ich stosowanie w leczeniu objawym COVID-19, w dawkach minimalnych i przez krótki czas.
• Leki przeciwcytokinowe - oprócz tocilizumabu, w badaniach klinicznych przebadano szereg antagonistów mediatorów immunologicznych. Jak dotąd nie ma jednoznacznego potwierdzenia ich skuteczności w leczeniu COVID-19. Również w przypadku anakinry, która początkowo była rozpatrywana do stosowania zamiennego z toclizumabem, nie udowodniono istotnej poprawy parametrów klinicznych u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym COVID-19⁵⁶.

Profilaktyka miejscowa - płyn do płukania jamy ustnej i spray do nosa

Pojawiły się zalenia płukania gardła za pomocą określonych płynów, w celu unieczynnienia wirusów na powierzchni błon śluzowych gardła i czasowego zmniejszenia ryzyka szerzenia wirusów. Antywirusowe aerozole do nosa miałyby działać poprzez powlekanie cząsteczek wirusa obecnych w jamie nosowej, co powinno zablokować ich wnikanie do komórek. Niestety brak jest badań klinicznych potwierdzających skuteczność takiego postępowania w  ograniczaniu transmisji wirusa.

Późne następstwa COVID-19

Zespół pokowidowy (ang. post-acute Covid-19 syndrome, PC19, long-COVID) odnosi się do utrzymujących się objawów lub zaburzeń funkcji narządów po ostrej fazie COVID-19. Chociaż jego częstość występowania, obraz kliniczny i zalecenia terapeutyczne nie zostały jednoznacznie określone, PC19 obejmuje nieprawidłowości występujące po upływie 4 tygodniach od ujawnienia się COVID-19^57,58. Można go podzielić na podostry (4-12 tygodni) i przewlekły (>12 tygodni) od wystąpienia COVID-18. Częstość PC19 waha się od 30% do 80% i zależy od metodologii badania⁵⁹. Najczęstszymi powikłaniami są płucne (duszność, niedotlenienie, zmniejszona zdolność dyfuzji gazów w płucach, przetrwałe zmiany zapalne i/lub zwłóknienie w tomografii komputerowej), hematologiczne (incydenty zakrzepowo-zatorowe, niedokrwistość); ze strony układu sercowo-naczyniowego (kołatanie serca, duszność, ból w klatce piersiowej, arytmie, włóknienie/bliznowacenie mięśnia sercowego); neuropsychiatryczne (przewlekłe zmęczenie, bóle mięśni, bóle głowy, zaburzenia węchu / smaku, lęk, depresja, zaburzenia snu i zespół stresu pourazowego). W 3-6 miesięcy po ostrej fazie COVID-19 obserwuje się również liczne nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, w tym zmiany w morfologii krwi obwodowej, obniżony eGFR, podwyższone wyniki testów czynnościowych wątroby i hiperglikemia, choć ich znaczenie kliniczne pozostaje niepewne⁵⁹. Pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny (PIMS / MIS-C) jest odrębnym stanem po COVID-19 u dzieci i młodych dorosłych spełniających określone kryteria diagnostyczne⁶⁰.

Wstępne wyniki polskiego badania prospektywnego SILCOV-19 (The Silesian Complications of COVID-19 Database) pokazują, że po medianie 90 dni od wystąpienia COVID-19 najczęściej występującymi objawami są: zmęczenie (~50%), zmniejszona zdolność dyfuzyjna płuc (~30%), trwające zmiany zapalne w HRCT (35% hospitalizowanych, 10% niehospitalizowanych), lęk (18-24%), zaburzenia snu (19-34%), depresja (5-15%) i bradyarytmie (13-16%). Najczęstszymi nieprawidłowościami laboratoryjnymi są niedokrwistość (48%) i neutropenia (28%), NT-proBNP> 125 p /ml (26% hospitalizowanych, 9% niehospitalizowanych), podwyższone stężenie D-dimeru (20% hospitalizowanych, 9% niehospitalizowanych) i  hiperbilirubinemia (~10%).⁶¹

Wytyczne kliniczne PC19 nie są jeszcze oparte na mocnych przesłankach naukowych, a  ponad 40 prospektywnych badań jest w toku. Nie ma dowodów na zalecanie rutynowych badań przesiewowe u osób nie wykazujących objawów. Diagnostykę w kierunku PC19 należy przeprowadzić w 4-6 tygodni i 12 tygodni po wypisie ze szpitala u chorych z umiarkowanym oraz ciężkim COVID-19. Diagnostyka powinna być ukierunkowana na zgłaszane dolegliwości. Obiektywnymi metodami oceny choroby płuc są skala duszności Borga, pulsoksymetria domowa, test 6-minutowego marszu (6MWT), RTG klatki piersiowej, testy czynnościowe płuc oraz jeśli jest to zalecane przez specjalistę, TK / HRCT klatki piersiowej (badanie to wykonuje się zwykle nie wcześniej niż 3 miesiące po COVID-19). W przypadku objawów kardiologicznych stosuje się 24-godzinne monitorowanie metodą Holtera i echokardiogram, w wybranych przypadkach MRI serca lub tomograficzną angiografię naczyń wieńcowych. Niektórzy autorzy zalecają rutynowe badania przesiewowe w kierunku lęku, depresji i  zaburzeń snu. Potrzeba badań laboratoryjnych zależy od nieprawidłowości występujących podczas hospitalizacji. Ważne jest wykonywanie badań kontrolnych u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek lub wątroby, po przebytym incydencie zakrzepowo-zatorowym, z  przewlekłymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, płucnymi, wątrobowymi lub metabolicznymi. Obecnie brak jest zaleceń co do rutynowej oceny parametrów krzepnięcia po COVID-19.

W rekonwalescencji po COVID-19 ważną rolę odgrywa odpoczynek, relaks i rehabilitacja oddechowa. Nie ma dowodów na celowość stosowania rutynowej profilaktyki przeciwzakrzepowej, chociaż chorzy z grup wysokiego ryzyka mogą wymagać stosowania leków przeciwkrzepliwych nawet do 30 dni po wypisie (tab. 2)⁶². Preferowane są bezpośrednio działające doustne leki przeciwkrzepliwe NOAC i heparyny drobnocząsteczkowe, ponad antagonistów witaminy K. Znaczenie leków przeciwpłytkowych w PC19 nie została określone. Leczenie następstw późnych COVID-19 powinno opierać się na ogólnych zaleceniach. Podkreśla się, że wczesne wprowadzenie leków przeciwlękowych i  przeciwdepresyjnych poprawia rokowanie. Korzyści ze stosowania kortykosteroidów lub leków przeciwwłóknieniowych w u osób z utrzymującymi się zmianami zapalnymi płuc po COVID nie zostały potwierdzone. Wskazuje się na celowość włączenie osób po umiarkowanym i ciężkim COVID-19 do badań prospektywnych oceniających PC19.

Szczepienia

W grudniu 2020 roku Europejską Agencję Leków (EMA) udzieliła tymczasowej autoryzacji do stosowania pierwszej szczepionki COVID-19^64,65. Obecnie dostępne szczepionki zostały skonstruowane z wykorzystaniem technologii mRNA, wektorowej oraz rekombinacji. Niezależnie od zastosowanej technologii, wszystkie zatwierdzone przez EMA szczepionki COVID-19 spełniają rygorystyczne kryteria skuteczności i bezpieczeństwa, gdy są stosowane zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL)^66,67. Poniżej przedstawiono zalecenia dotyczące postępowania w przypadku najczęstszych wątpliwości związanych ze szczepieniem przeciwko SARS-CoV-2.

• Pierwszeństwo w szczepieniach przeciw zakażeniom SARS-CoV-2 po zaszczepieniu pracowników medycznych powinny mieć osoby w wieku powyżej 60 lat, w kolejności począwszy od wieku ponad 80 lat. Wprowadzanie jakichkolwiek grup przed zakończeniem szczepień seniorów jest niedopuszczalne; takie postępowanie byłoby nieuzasadnione z punktu widzenia zdrowia publicznego, niehumanitarne i zwiększyłoby liczbę zgonów, przyczyniając się do wydłużenia czasu trwania epidemii w Polsce z konsekwencją w postaci wydłużenia paraliżu systemu opieki zdrowotnej. Osoby z chorobami nowotworowymi oraz z cukrzycą w wieku poniżej 60 lat, a także rodzice wcześniaków powinni być rozważani jako kolejna grupa. Po zakończeniu szczepień w wyżej wymienionych grupach należy uwzględnić pacjentów z innymi chorobami przewlekłymi. Dopiero po zaszczepieniu osób w wieku powyżej 60 lat i chorych przewlekle uzasadnione jest uwzględnienie czynników społecznych warunkujących udzielanie pierwszeństwa w szczepieniach.
• Osoby, u których po pierwszej dawce szczepionki dojdzie do zachorowania na COVID-19 mogą otrzymać drugą dawkę zgodnie z harmonogramem i ramami czasowymi okreslonymi w ChPL szczepionki. Jeśli nie jest to możliwe z powodu utrzymujących się objawów choroby, należy rozważyć wznowienie szczepienia co najmniej 6 miesięcy po wystąpieniu objawów choroby lub po zaniku obecności swoistych przeciwciał anty-S.
• Nie ma przeciwwskazań do szczepień po przebyciu COVID-19. Jednak nie jest znana trwałość swoistej odpowiedzi immunologicznej po przebytym zakażeniu SARS-CoV-2. W oparciu o stan wiedzy możliwe jest odroczenie szczepienia osób, które przebyły COVID-19 do 6 miesięcy. Należy jednak podkreślić, że w związku z pojawiającymi się nowymi wynikami badań zalecany odstęp czasu między przechorowaniem a szczepieniem prawdopodobnie ulegnie wydłużeniu.
• Przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 jest nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w szczepionce albo wywiad jakiejkolwiek reakcji anafilaktycznej w przeszłości. Dopuszczalne warunkowo jest szczepienie takiej osoby przy pełnym zabezpieczeniu przeciwwstrząsowym w warunkach szpitalnych, po uprzednim poinformowaniu o możliwym zagrożeniu i uzyskaniu pisemnej świadomej zgody na szczepienie.
• Przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 nie są schorzenia przewlekłe, w tym nowotworowe ani stosowana terapie, w tym immunosupresyjna. Natomiast szczepienie nie jest wskazane w przebiegu chorób przebiegających z gorączką oraz w okresie zaostrzenia chorób przewlekłych. U osób po przeszczepieniu narządów lub szpiku kostnego nie zaleca się szczepienia przez 6 miesięcy po zabiegu. Optymalny czas szczepienia u pacjentów zakwalifikowanych do leczenia immunosupresyjnego / biologicznego lub poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu / biologicznemu powinien być zgodny z aktualnymi wytycznymi specjalistycznymi. Ze względu na ryzyko wynaczynienia i krwawienia należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania szczepionki pacjentom z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia; wskazane jest wyrównanie ewentualnych niedoborów przed szczepieniem i ucisk w miejscu wstrzyknięcia po iniekcji.
• Według CDC kobiety ciężarne z COVID-19 mogą być bardziej narażone na powikłania ciąży,takie jak poród przedwczesny, w porównaniu do kobiet ciężarnych bez COVID-19⁶⁸. Przed podjęciem decyzji o szczepieniu kobiety w ciąży muszą zostać poinformowane o raku badań dotyczących wpływu szczepienia przeciwko SARS-CoV-2 na rozwój płodu. Po rozważeniu ryzyka zakażenia, które może być groźne w ciąży, decydując się na zaszczepienie, kobiety ciężarne powinny przedstawić pisemną świadomą zgodę na poddanie się szczepieniu.
• Laktacja nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko SARS-CoV-2. Ze względu na brak badań w tej grupie, decyzja o zaszczepieniu powinna być podjęta indywidualnie przez kobietę karmiącą i potwierdzona pisemną świadomą zgodą na poddanie się szczepieniu.
• Szczepienie przeciwko SARS-CoV-2 można przeprowadzić zachowując odstęp 4 tygodni od szczepionek zawierających żywe drobnoustroje. W pozostałych przypadkach odstęp powinien wynosić co najmniej 2 tygodnie w celu zróżnicowania ewentualnych odczynów poszczepiennych i uniknięcia ryzyka osłabienia swoistej odpowiedzi immunologicznej na jedną ze szczepionek

Pobierz dokument ze strony PTEiLChZ