Skróty: CI (confidence interwal) – przedział ufności; ERAS (enhanced recovery after surgery) – protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia; LOS (lenght of hospital stay) – czas pobytu w szpitalu; MD (mean difference) – średnia ważona różnic; RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją; RR (relative risk) – ryzyko względne; SMD (standardized mean difference) – standaryzowana różnica średnich
Metody: przegląd systematyczny i metaanaliza 27 badań (6 z randomizacją [RCT] i 21 kohortowych), których wyniki opublikowano między 2008 a 2019 rokiem, porównujących stosowanie protokołu ERAS z tradycyjną opieką okołooperacyjną. W 12 badaniach wykorzystano zarówno techniki otwarte jak i laparoskopowe, 10 badań dotyczyło tylko dostępu otwartego, pozostałe 5 badań – jedynie dostępu laparoskopowego.
Populacja: 3739 pacjentów poddanych resekcji wątroby
Interwencja: opieka okołooperacyjna oparta zgodna z protokołem ERAS (8–23 elementów protokołu)
Grupa 1: grupa protokołu ERAS (n = 1777)
Grupa 2: (kontrolna) grupa tradycyjnej opieki okołooperacyjnej (n = 1962)
Punkty końcowe: LOS, ogólny odsetek powikłań, koszty hospitalizacji, odsetek ponownych hospitalizacji, śmiertelność pooperacyjna
Wyniki:
- W grupie 1. w porównaniu z grupą 2. stwierdzono:
- krótszy LOS o 2,22 dnia (średnia ważona różnic [MD] -2,22; CI od -2,77 do -1,68, p <0,00001), analiza w podgrupach wykazała znaczące skrócenie LOS zarówno po operacjach otwartych (MD -2,24; CI od -3,33 do -1,15, p <0,0001), jak i laparoskopowych (MD -2,77; CI od -3,85 do -1,69, p <0,00001)
- mniejszy całkowity odsetek powikłań (RR 0,71; 95% CI 0,65–0,77, p <0,00001), analiza w podgrupach wykazała mniejszy odsetek powikłań po operacjach laparoskopowych (MD 0,76; CI 0,64–0,91, p = 0,003), w przypadku operacji otwartych nie wykazano różnic z zakresie podgrup (MD 0,86; CI 0,73–1,02, p = 0,08).
- Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupą 1. i 2. pod względem:
- odsetka ponownych przyjęć do szpitala (RR 0,94; 95% CI 0,70–1,26, p = 0,68), również analiza w podgrupach dotycząca rodzaju dostępu nie wykazała istotnych różnic
- śmiertelności (RR 0,67; 95% CI 0,30–1,49, p = 0,33)
- Koszty hospitalizacji opublikowano w 12 badaniach, przy czym w przypadku 10 badań dostarczono szczegółowe dane, które przeanalizowano.
- W grupie ERAS odnotowano istotną redukcję kosztów w zakresie badań laboratoryjnych, leczenia farmakologicznego, zaopatrzenia medycznego, a także kosztów związanych z terapią.
- Nie wykazano różnic pomiędzy grupami pod względem kosztów radiologicznych czy kosztów związanych z salą operacyjną.
- Opieka ERAS w porównaniu z opieką tradycyjną wiązała się z redukcją kosztów leczenia (standaryzowana różnica średnich [SMD] -0,98; CI od -1,37 do –0,58, p <0,0001). Redukcja kosztów leczenia dotyczyła zarówno operacji otwartych (SMD 2,11; CI od 2,42 do -1,80, p <0,00001) jak i laparoskopowych (SMD 0,67; CI -1,17 do -0,17, p = 0,008). Istotna różnica była też pomiędzy obydwoma dostępami.
Wnioski
Powyższy przegląd systematyczny i metaanaliza wykazały, że wprowadzenie protokołu ERAS w grupie chorych poddanych planowym resekcjom wątroby jest możliwe i bezpieczne. Nie wiąże się to ze zwiększeniem śmiertelności czy też ponownych przyjęć do szpitala już po wypisie. Pozwala natomiast zmniejszyć odsetek powikłań i skrócić hospitalizację, co wiąże się z oszczędnościami kosztów szpitalnych. Wydaje się, że w celu redukcji odsetka powikłań pooperacyjnych potrzebne może być wykorzystanie dostępu laparoskopowego.
