BLW czy tradycyjna metoda rozszerzania diety niemowlęcia?

Skróty: BLW – baby led weaning, BLISS – zmodyfikowana metoda BLW

SPECJALNIE dla „Medycyny Praktycznej – Pediatrii”

prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. med. Anna Chmielewska Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Department of Clinical Sciences, Pediatrics, Umea University, Sweden

Kiedy, co i jak? To trzy najczęściej zadawane pytania dotyczące wprowadzania pokarmów uzupełniających do diety niemowląt. Eksperci zgadzają się co do odpowiedzi na pierwsze dwa pytania. Zaleca się, aby pokarmy inne niż mleko matki lub modyfikowane wprowadzać po ukończeniu 17. tygodnia życia niemowlęcia (początek 5. mż.), ale nie później niż przed ukończeniem 26. tygodnia życia (początek 7. mż.). Wszystkie niemowlęta po 6. miesiącu życia powinny otrzymywać pokarmy uzupełniające bogate w żelazo. Pokarmy potencjalnie alergizujące oraz gluten można wprowadzać w dowolnym czasie po ukończeniu 4. miesiąca życia.¹ W niektórych krajach (np. w Wielkiej Brytanii, Nowej Zelandii), a obecnie również w Polsce, coraz częściej przedmiotem dyskusji jest wybór optymalnej metody rozszerzania diety: tradycyjnej lub alternatywnej, znanej jako metoda BLW (baby led weaning [w Polsce znanej też jako „bobas lubi wybór” – przyp. red.]).

Terminologia

Nie ma jednej, powszechnie przyjętej definicji BLW. Termin baby-led weaning po raz pierwszy został użyty przez Gill Rapley w 2005 roku.^2,3 Metoda BLW opiera się na pominięciu etapu karmienia łyżeczką pokarmami o konsystencji papki (zupa, mus, przecier, puree). Jest to sposób karmienia niemowlęcia sterowany przez dziecko. Dziecku, które potrafi samodzielnie siedzieć (ok. 6.–7. mż.), począwszy od pierwszego posiłku, pozwala się na samodzielne jedzenie, podając żywność łatwą do chwycenia w dłoń i zjedzenia. W praktyce podaje się kawałeczki różnych stałych, początkowo miękkich pokarmów uzupełniających, takich jak ugotowane warzywa (np. krążki pokrojonej marchewki, różyczki brokułów), owoce (np. kawałek banana), ugotowane na lepko kasze, makarony itd. Taki sposób jedzenia pozwala dziecku samodzielnie poznawać nowe pokarmy. Początkowo dziecku pozwala się jeść palcami, a potem stopniowo przyzwyczaja do używania sztućców. W tym czasie dziecko jest nadal karmione piersią lub mlekiem modyfikowanym. Według autorów metody BLW, niemowlę w ciągu kilku miesięcy powinno się nauczyć samodzielnego spożywania posiłków. W metodzie BLW wprawdzie rodzice proponują jedzenie, ale to dziecko decyduje o tym, co, ile i jak szybko zje. Dziecko jest aktywnym uczestnikiem, a nie tylko biernym konsumentem.
Zmodyfikowana metoda BLW znana jest pod nazwą BLISS (baby-led introduction to solids).⁴ Podstawowa różnica pomiędzy metodą BLW a BLISS polega na tym, że w tej ostatniej rodzice lub opiekunowie dziecka otrzymują dodatkowe wsparcie i wskazówki dotyczące m.in. produktów o dużej zawartości żelaza i wartości energetycznej oraz o produktach zwiększających ryzyko zadławienia dziecka (p. niżej). Pozostałe elementy postępowania są w obu metodach takie same.

Potencjalne korzyści i zagrożenia związane z metodą BLW

Wśród pozytywnych aspektów metody BLW wymienia się przede wszystkim samoregulację mechanizmów łaknienia i sytości, co ma znaczenie w kontekście ryzyka nadwagi i otyłości.^2,3 Zagrożenia związane ze stosowaniem metody BLW dotyczą podawania niemowlętom pokarmów z „dorosłego” stołu, które nie są dostosowane do potrzeb i możliwości niemowląt.⁴ Stąd obawy o ryzyko źle zbilansowanej diety, złożonej z pokarmów o małej wartości odżywczej, co może prowadzić do zaburzeń rozwoju niemowląt, w tym upośledzenia wzrastania, oraz niedoboru ważnych składników odżywczych (zwłaszcza żelaza), a także zwiększać ryzyko zakrztuszenia (tab. 1.).^5-7

Tabela 1. Potencjalne korzyści i zagrożenia związane ze stosowaniem metody BLW, w porównaniu z tradycyjną metodą rozszerzania diety
Korzyści	Zagrożenia
uczestnictwo dziecka we wspólnych posiłkach z pozostałymi członkami rodziny samoregulacja mechanizmów łaknienia i sytości mniejsze ryzyko nadwagi i otyłości	niedobory energetyczne niedożywienie niedobór żelaza zakrztuszenie

Bezpieczeństwo i efekty stosowania metody BLW

W 2018 roku opublikowano wyniki przeglądu systematycznego (data przeszukiwania baz danych: marzec 2018), którego celem była ocena różnych aspektów metody BLW.⁸ Do analizy zakwalifikowano 10 badań obserwacyjnych i 2 badania z randomizacją. Ze względu na znane ograniczenia badań obserwacyjnych, a także bardzo małą wiarygodność większości badań, poniżej podsumowano głównie wyniki badań z randomizacją zidentyfikowanych przez autorów przeglądu systematycznego oraz opublikowanych już po jego ukazaniu się.

Badania z randomizacją

Większość danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa metody BLW pochodzi z badania BLISS, którego różne aspekty omówiono w kilku publikacjach.^7,9-12 W badaniu tym, przeprowadzonym w Nowej Zelandii, 206 matek kwalifikowano losowo do grup, w których dietę niemowląt rozszerzano metodą BLISS (tj. odpowiednio zmodyfikowana metoda BLW, aby zmniejszyć ryzyko niedożywienia, niedoboru żelaza i zakrztuszenia [n = 105]), począwszy od pierwszego posiłku, lub w tradycyjny sposób (karmienie łyżeczką [n = 101 matek]). Matki z grupy BLISS w okresie ciąży i 9 miesięcy po porodzie objęto wsparciem, w ramach którego korzystały z dodatkowych konsultacji z doradcą laktacyjnym (przed porodem, w 1., 3.–4. tyg. po porodzie oraz 3.–4. i 5. mies. po porodzie) w celu utrzymania wyłącznego karmienia piersią do 6. miesiąca życia dziecka, oraz z osobą prowadzącą badanie (w 5, 7. i 9. mies. po porodzie). W trakcie konsultacji kobiety otrzymały zindywidualizowane porady na temat tego, w jaki sposób mają się wstrzymać z wprowadzeniem pokarmów uzupełniających do 6. miesiąca życia dziecka, elastycznie wybierać pory karmienia oraz zwracać uwagę na manifestowanie przez dziecko uczucia głodu i sytości, uwzględniać w każdym posiłku produkty o dużej zawartości żelaza i dużej kaloryczności, unikać żywności, która może zwiększać ryzyko zadławienia dziecka oraz podawać dziecku żywność łatwą do chwycenia w dłoń i zjedzenia, a w okresie choroby i rekonwalescencji stosować posiłki mleczne. Pierwotnym punktem końcowym była ocena BMI z-score w 12. i 24. miesiącu życia. Osoby oceniające wszystkie badane punkty końcowe nie znały przynależności uczestników do badanej grupy. Tylko w odniesieniu do pierwotnego punktu końcowego przeprowadzono analizę w grupach wyodrębnionych zgodnie z planowanym leczeniem (intention-to-treat – ITT).
Kolejne badanie z randomizacją przeprowadzono metodą otwartej próby w Turcji. Objęto nim 280 zdrowych niemowląt, które w 5.–6. miesiącu życia losowo kwalifikowano do grupy stosującej metodę BLW (n = 142) lub grupy tradycyjnego rozszerzania diety (karmienie łyżeczką). Oceniano parametry wzrastania, wskaźniki hematologiczne oraz gospodarkę żelazem w 12. miesiącu życia.¹³ Ze względu na niedoskonałości badania (w tym brak rejestracji, precyzyjnej definicji pierwotnego punktu końcowego oraz analizy ITT) uzyskane wyniki należy jednak interpretować ostrożnie.

Ryzyko zakrztuszenia

Zarówno wyniki badań obserwacyjnych, jak i z randomizacją wskazują na podobne ryzyko zakrztuszenia w grupie niemowląt karmionych zmodyfikowaną metodą BLW (metodą BLISS) oraz metodą tradycyjną.^8,14

Ryzyko niedoborów energetycznych i zaburzeń wzrastania

Wyniki niektórych badań obserwacyjnych sugerowały większe ryzyko niedoboru masy ciała¹⁴ oraz mniejsze spożycie energii¹⁵ u dzieci karmionych klasyczną metodą BLW. Tylko w 1 badaniu z randomizacją (badaniu BLISS) oceniono spożycie energii i stwierdzono podobną liczbę przyjętych kalorii po 12 i 24 miesiącach interwencji. U żadnego dziecka nie stwierdzono także niedożywienia.⁷

Wpływ na BMI i ryzyko otyłości

W badaniu BLISS, w grupie karmienia zmodyfikowaną metodą BLW, w porównaniu z grupą tradycyjną, stwierdzono podobną wartość BMI z-score po 12 i 24 miesiącach interwencji oraz podobne ryzyko otyłości po 12 i 24 miesiącach interwencji. Ponadto, w grupie BLW stwierdzono mniejszą zdolność dzieci do odczuwania sytości ocenianą na podstawie kwestionariusza CEBQ po 24 miesiącach interwencji.⁷

Gospodarka żelazem

Na podstawie analizy podgrupy niemowląt w 7. miesiącu życia (n = 162) oraz w 12. miesiącu życia (n = 155) w obu grupach dzieci objętych badaniem BLISS stwierdzono podobne spożycie żelaza, stężenie ferrytyny i żelaza oraz podobne ryzyko rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza w 12. miesiącu życia. Jednak w obu grupach stwierdzono małe spożycie żelaza (w 7. mż. aż 74% niemowląt było na granicy ryzyka nieodpowiedniego spożycia, a w 12. mż. u 17% stwierdzono niedobór żelaza, u niektórych prowadzący do niedokrwistości; badane grupy nie różniły się pod tym względem istotnie).¹⁰ Warto pamiętać, że w ramach interwencji rodzice kilkukrotnie otrzymywali poradę dotyczącą m.in. pokarmów bogatych w żelazo. Autorzy badania BLISS w badaniu pilotażowym wykazali, że w porównaniu ze „zwykłą” metodą BLW, dzieci w grupie BLISS wcześniej i częściej otrzymywały pokarmy bogate w żelazo.⁵
W badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Turcji uzyskano podobne wyniki dotyczące spożycia żelaza z pokarmów uzupełniających oraz podobne parametry hematologiczne.¹⁴