Wczesne wprowadzanie pokarmów alergizujących do diety niemowląt a ryzyko IgE-zależnej alergii na pokarmy w późniejszym wieku

Opracował dr n. med. Maciej Kołodziej
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska

Skróty: CI* (confidence interval) – przedział ufności, RR* (relative risk) – ryzyko względne, RCT (randomized clinical trial) – badanie z randomizacją

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: przegląd systematyczny piśmiennictwa z metaanalizą (23 RCT), przeszukano 3 elektroniczne bazy publikacji medycznych do grudnia 2022 roku; dzieci obserwowano do ukończenia 1–5 lat
Populacja: 13 794 niemowlęta do 12. mż.
Interwencja: wprowadzanie pokarmów potencjalnie alergizujących (mleko krowie, jajo kurze, ryby, skorupiaki, orzechy drzew, pszenica, orzeszki ziemne, soja lub alergeny mieszane) do diety w 2.–12. mż, 3.–4. mż., 3.–6. mż., 3.–10. mż. lub do 4. mż. – grupa wczesnej ekspozycji
Kontrola: późne/standardowe wprowadzanie pokarmów potencjalnie alergizujących lub o małej zawartości alergenów, karmienie piersią, mlekiem kobiecym lub mieszanką aminokwasową – grupa późnej ekspozycji
Wyniki:
Do przeglądu zakwalifikowano 23 RCT. Większość z nich (91%) przeprowadzono w krajach o wysokich dochodach. Interwencje stanowiły różne pokarmy potencjalnie alergizujące (4 RCT), jajo kurze (9 RCT), orzeszki zimne (1 RCT), mleko krowie (8 RCT) lub wszystkie z wymienionych (1 RCT). Wykluczono badania bez randomizacji dotyczące wprowadzania pokarmów stałych, w których nie podawano pokarmów potencjalnie alergizujących, oraz badania obejmujące swoiste populacje dzieci, np. skrajne wcześniaki.

1) W grupie wczesnej ekspozycji (2.–12. mż., śr. 3.–4. mż.) na różne pokarmy potencjalnie alergizujące, w porównaniu z grupą późnej ekspozycji, stwierdzono:

• o 51% mniejsze ryzyko alergii IgE-zależnej na jakikolwiek pokarm (rozpoznanie na podstawie doustnej próby prowokacji metodą zaślepioną lub otwartą, przez lekarza lub na podstawie deklaracji rodzica) w 1.–3. rż. – RR: 0,49 (95% CI: 0,33–0,74); 4 RCT, 3295 dzieci, umiarkowana jakość danych
• podobne ryzyko sensytyzacji na jakikolwiek pokarm (dodatni wynik punktowego testu skórnego lub oznaczenia swoistych przeciwciał IgE na jakikolwiek pokarm lub alergia, lub sensytyzacja na jakikolwiek pokarm potencjalnie alergizujący) – RR: 0,77 (95% CI: 0,54–1,10); 3 RCT, 2827 dzieci, niska jakość danych
• większe prawdopodobieństwo rezygnacji z udziału w badaniu – RR: 2,29 (95% CI: 1,45–3,63) – 5 RCT, 4703 dzieci, umiarkowana jakość danych.

2) W grupie wczesnej ekspozycji (3.–6. mż.) na jajo kurze, w porównaniu z grupą późnej ekspozycji, stwierdzono:

• o 40% mniejsze ryzyko alergii na jajo kurze – RR: 0,60 (95% CI: 0,46–0,77); 9 RCT, 4811 dzieci, wysoka jakość danych
• o 19% mniejsze ryzyko sensytyzacji na jajo kurze – RR: 0,81 (95% CI: 0,69–0,96); 8 RCT, 4325 dzieci, umiarkowana jakość danych
• większe prawdopodobieństwo rezygnacji z udziału w badaniu – RR: 1,58 (95% CI: 1,12–2,22) – 13 RCT, 7442 dzieci, niska jakość danych.

3) W grupie wczesnej ekspozycji (3.–10. mż.) na orzeszki ziemne, w porównaniu z grupą późnej ekspozycji, stwierdzono:

• o 69% mniejsze ryzyko alergii na orzeszki ziemne – RR: 0,31 (95% CI: 0,19–0,51); 4 RCT, 3796 dzieci, wysoka jakość danych
• podobne ryzyko sensytyzacji na orzeszki ziemne – RR: 0,74 (95% CI: 0,46–1,20); 4 RCT, 3434 dzieci, niska jakość danych
• większe prawdopodobieństwo rezygnacji z udziału w badaniu – RR: 1,91 (95% CI: 1,19–3,05); 6 RCT, 5343 dzieci, bardzo niska jakość danych
• o 40% mniejsze ryzyko alergii na jakikolwiek pokarm – RR: 0,60 (95% CI: 0,38–0,94); 5 RCT, 3927 dzieci, bardzo niska jakość danych
• podobne ryzyko sensytyzacji na jakikolwiek pokarm – RR: 0,86 (95% CI: 0,71–1,05); 4 RTC, 3456 dzieci, niska jakość danych.

4) W grupie wczesnej ekspozycji (do 4. mż.) na mleko krowie, w porównaniu z grupą późnej ekspozycji, stwierdzono:

• podobne ryzyko alergii na mleko krowie – RR: 0,84 (95% CI: 0,38–1,87); 6 RCT, 3900 dzieci, bardzo niska jakość danych (przy uwzględnieniu badań o małym ryzyku błędów systematycznych) – RR: 0,32 (95% CI: 0,09–1,18); 2 RCT, 2000 dzieci
• podobne ryzyko sensytyzacji na mleko krowie – RR: 1,14 (95% CI: 0,82–1,59); 7 RCT, 4887 dzieci, bardzo niska jakość danych
• podobne prawdopodobieństwo rezygnacji z udziału w badaniu – RR: 1,05 (95% CI: 0,61–1,82); 11 RCT, 7895 dzieci, niska jakość danych (po wyłączeniu z analizy 3 RCT o największej heterogenności) – RR: 0,86 (95% CI: 0,70–1,06); 8 RCT, 3816 dzieci, niska jakość danych
• podobne ryzyko alergii na jakikolwiek pokarm – RR: 0,67 (95% CI: 0,39–1,13); 6 RCT, 3981 dzieci, bardzo niska jakość danych.

W odniesieniu do pozostałych pokarmów (pszenica, soja, ryby, skorupiaki, orzechy z drzew), podawanych zwykle z innymi pokarmami potencjalnie alergizującymi, nie wykazano, aby ich wczesne wprowadzanie zmniejszało ryzyko alergii na pszenicę (RR: 0,66 [95% CI: 0,10–4,47]; 3 RCT, 3169 dzieci), sensytyzacji na pszenicę (RR: 0,62 [95% CI: 0,29–1,34]; 3 RCT, 2818 dzieci) oraz sensytyzacji na soję (RR: 1,14 [95% CI: 0,79–1,65]; 2 RCT, 192 dzieci).

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Długo uważano, że najlepszym sposobem zmniejszenia ryzyka alergii na pokarmy jest eliminacja alergenów i opóźnianie kontaktu z nimi. Jednak od kilkunastu lat obserwuje się zmianę wytycznych, początkowo na podstawie badań obserwacyjnych, a obecnie badań interwencyjnych, których wyniki sugerują wczesną ekspozycję na alergeny drogą pokarmową w celu wywołania tolerancji. Do niedawna skupiano się głównie na niemowlętach z grupy ryzyka alergii. Obecnie zalecenia dotyczą wszystkich niemowląt, niezależnie od ryzyka alergii. Wyniki przedstawionego powyżej przeglądu piśmiennictwa i metaanalizy potwierdzają zasadność aktualnych wytycznych dotyczących wprowadzania potencjalnie alergizujących pokarmów do diety niemowląt (p. tab.). Poniżej przedstawiam kilka uwag dotyczących komentowanej metaanalizy.

1) Zdefiniowanie wczesnej ekspozycji. W badaniach uwzględnionych w przeglądzie różnie definiowano wczesną ekspozycję (2.–12. mż., 3.–4. mż., 3.–6. mż., 3.–10. mż. lub do 4. mż.). Zatem wyniki metaanalizy nie pozwalają precyzyjnie określić optymalnego czasu wprowadzenia poszczególnych pokarmów. Niemniej jednak potwierdzają korzyści z wcześniejszego wprowadzenia przynajmniej niektórych alergenów w celu zmniejszenia ryzyka alergii na pokarmy (zwłaszcza alergii na orzeszki ziemne i jajo kurze).

2) Rezygnacja z udziału w badaniu. Bardzo ważna jest obserwacja, że wcześniejsze wprowadzenie kilku potencjalnie alergizujących pokarmów do diety niemowląt wiąże się z mniejszym ryzykiem alergii na pokarmy w późniejszym życiu, ale także większym prawdopodobieństwem rezygnacji z udziału w badaniu. Przyczyny były różne (w tym trudności z karmieniem zgłaszane przez rodziców, przynależność do grupy rasowej lub etnicznej, starszy wiek matki, gorsza jakość życia matki). Oznacza to jednak, że mimo korzyści płynących z wcześniejszego wprowadzenia pokarmów potencjalnie alergizujących, istotne jest również znalezienie sposobów na łatwiejszy i bezpieczny dostęp do tych pokarmów dla niemowląt oraz wypracowanie bardziej akceptowalnych form wprowadzania wielu alergenów pokarmowych.

3) Komercyjnie dostępne preparaty do wczesnego wprowadzania alergenów. W niektórych krajach, zwłaszcza tam, gdzie wcześniej zgłaszano problemy z wprowadzaniem aktualnych wytycznych, dostępne są preparaty zawierające pojedyncze alergeny lub kilka alergenów, zwykle w postaci proszku.¹ Producenci tych produktów deklarują dokładnie odmierzone dawki alergenów. Jednak problem może stanowić jakość tych produktów. W badaniu przeprowadzonym w USA wykazano, że dawki 18 głównych alergenów pokarmowych były zróżnicowane.² Wskazuje to na potrzebę poprawy standaryzacji i kontroli jakości tych produktów. Korzyścią wynikającą z komercyjnych preparatów jest ułatwienie opiekunom wprowadzania alergenów do diety niemowląt. Jednak istnieją obawy dotyczące składu, smaku, tekstury oraz marketingu. Istnieje również obawa o medykalizację żywienia niemowląt (proszek zamiast stopniowego wprowadzania normalnych pokarmów).

4) Sprzeczność z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Wczesne wprowadzenie pokarmów potencjalnie alergizujących do diety niemowląt (od 3.–4. mż.) jest niezgodne z aktualnymi wytycznymi WHO, które zalecają wyłączne kamienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia.³ Warto jednak podkreślić, że wytyczne WHO zawsze uwzględniają potrzeby najmniej uprzywilejowanych populacji, gdzie problemem są m.in. zgony z powodu biegunki i zapalenia płuc, a nie alergia na pokarm. Ponadto wytyczne WHO opracowano przed opublikowaniem najważniejszych RCT uwzględnionych w powyższej metaanalizie. Czas pokaże, czy najnowsze dane zostaną uwzględnione w aktualizacji zaleceń WHO, zwłaszcza w kontekście krajów, w których alergia na pokarm jest problemem. W tych ostatnich znaczenie mają wytyczne amerykańskie i europejskie (p. tab.), które uwzględniają najnowsze dane. Warto również zauważyć, że wcześniejsze wprowadzanie małej ilości pokarmów nie miało wpływu na odsetek dzieci karmionych piersią w 6. miesiącu życia, który wynosił >97% w badaniu EAT⁴ i 86% w badaniu PreventADALL.⁵ Dla porównania – odsetek niemowląt karmionych zgodnie z zaleceniami WHO wynosi aktualnie 48%.⁶