Błonica

łac., ang. diphtheria

Definicja

Ostra bakteryjna choroba zakaźna wywoływana przez maczugowca błonicy (Corynebacterium diphtheriae), dotycząca zwykle górnych dróg oddechowych lub skóry, powodująca czasem uszkodzenie serca, układu nerwowego lub nerek.

Epidemiologia

Błonica jest chorobą kosmopolityczną, ale dzięki powszechnym szczepieniom ochronnym w krajach rozwiniętych zdarzają się wyłącznie przypadki zawleczone. Obecnie choroba występuje m.in. w Indiach, w Ameryce Łacińskiej, na Karaibach i w Afryce Subsaharyjskiej, często w postaci małych epidemii. W Polsce ostatnie przypadki błonicy notowano w 1996 r., zdarzają się natomiast pojedyncze przypadki choroby inwazyjnej, wywołanej przez szczepy niewytwarzające toksyny.
W populacjach nieszczepionych chorują głównie dzieci w wieku 2–7 lat, w populacjach szczepionych podatne na zakażenie są głównie osoby żyjące w złych warunkach higienicznych, niedożywione, uzależnione od alkoholu lub narkotyków.

Etiologia i patogeneza

   1. Czynnik etiologiczny: maczugowiec błonicy (Corynebacterium diphtheriae) – Gram-dodatnia, bezotoczkowa pałeczka tlenowa, nieruchoma, niewytwarzająca przetrwalników.
   2. Patomechanizmy: za objawy błonicy, zarówno miejscowe, jak i ogólne, odpowiada egzotoksyna, wytwarzana przez szczepy bakterii zakażone bakteriofagiem przenoszącym gen kodujący toksynę. Egzotoksyna błonicza hamuje syntezę białek, co skutkuje śmiercią komórki; wykazuje największe powinowactwo do komórek mięśnia sercowego, układu bodźcoprzewodzącego serca, obwodowego układu nerwowego (wywołuje odwracalne zwyrodnienie osłonek mielinowych i aksonów nerwów obwodowych) oraz komórek cewek nerkowych (powoduje ich martwicę). Bakterie namnażają się we wrotach zakażenia i wytwarzają egzotoksynę, która miejscowo uszkadza nabłonek dróg oddechowych i powoduje powstawanie błon rzekomych, ściśle przylegających do błony śluzowej. Błony rzekome składają się z martwiczych komórek nabłonka, włóknika, leukocytów, erytrocytów i bakterii. Toksyna dostaje się drogą krwi i chłonki do odległych narządów, natomiast bakterie zazwyczaj pozostają w miejscu zakażenia i wywołują jedynie umiarkowaną miejscową reakcję zapalną. Szczepy niewytwarzające toksyny (nietoksynogenne) w sprzyjających warunkach wywołują chorobę inwazyjną.
   3. Rezerwuar i droga przenoszenia: jedynym rezerwuarem jest człowiek – chory, ozdrowieniec lub nosiciel (w rejonach endemicznych nosicielstwo stwierdza się u 3–5% populacji). Najczęściej do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt bezpośredni z wydzieliną dróg oddechowych lub owrzodzenia (może spowodować zarówno błonicę skóry, jak i dróg oddechowych).
   4. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania trwa śr. 2–4 dni (1–10 dni). Czas zakaźności obejmuje ostatnie 2 dni okresu wylęgania, cały okres objawowy oraz od 4 dni po ustąpieniu choroby u osób leczonych i do 2–3 tyg. u nieleczonych. Czas zakaźności chorych na błonicę skóry (wydzielina z owrzodzenia) jest znacznie dłuższy.

Obraz kliniczny

U osób szczepionych choroba przebiega łagodniej, a powikłania narządowe występują rzadziej.
W badaniu przedmiotowym najbardziej charakterystyczną cechą błonicy są szarobrązowe błony ściśle przylegające do błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Przy próbie ich usunięcia (np. szpatułką) pojawia się krwawienie.
   1. Objawy ogólne: gorączka o różnym nasileniu, wyższa u dzieci, narastające osłabienie, ból mięśni, apatia.
   2. Błonica nosa: najłagodniejsza postać; ograniczona głównie do nozdrzy przednich; pojawia się surowiczo-krwista, ropna lub krwisto-ropna wydzielina z nosa, widoczne są błony rzekome o niewielkim zasięgu, zlokalizowane szczególnie na błonie śluzowej przegrody nosa. Rzadko występują objawy ogólnoustrojowego działania toksyny.
   3. Błonica gardła: najczęstsza postać; błony rzekome, początkowo białe, następnie szarobrązowe, pojawiają się w ciągu 2–3 dni, pokrywają migdałki podniebienne, tylną ścianę gardła, podniebienie miękkie; błona śluzowa gardła jest nieznacznie zaczerwieniona i obrzęknięta. Występuje ból gardła, trudności w połykaniu, ślinotok, bolesne powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, a w cięższych przypadkach masywny obrzęk tkanek miękkich szyi (szyja bawola), przyczyniający się do obturacji dróg oddechowych. U chorych z obturacją dróg oddechowych widoczne jest zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych, czasem występuje sinica. Charakterystyczny jest cuchnący oddech. Istnieje ryzyko aspiracji oderwanych fragmentów błon rzekomych i uduszenia.
   4. Błonica krtani i tchawicy: najczęściej jest konsekwencją rozprzestrzeniania się zmian z gardła na dalsze odcinki dróg oddechowych. Narastające błony rzekome powodują zwężenie światła dróg oddechowych, dołącza się obrzęk błony śluzowej krtani i tchawicy, co może szybko doprowadzić do niewydolności oddechowej. Występują: chrypka, bezgłos, świst wdechowy, głośny „szczekający” kaszel, duszność.
   5. Zmiany w sercu: zapalenie mięśnia sercowego, zaburzenia przewodzenia i zaburzenia rytmu, ostra niewydolność serca. Dyskretne cechy zapalenia serca występują w ~2/3 przypadków, natomiast jawne klinicznie u 10–25%, zwykle po 1–2 tyg. od wystąpienia pierwszych objawów błonicy, w czasie ustępowania zmian miejscowych. Po przechorowaniu może pozostać trwałe uszkodzenie mięśnia sercowego.
   6. Zmiany w układzie nerwowym: porażenie podniebienia miękkiego i mięśni gardła, porażenia innych nerwów czaszkowych, szczególnie okoruchowego, a także nerwów rzęskowych; niedowłady i porażenia w zakresie nerwów obwodowych ruchowych, początkowo proksymalnych, stopniowo zstępujące, m.in. porażenie mięśni oddechowych, w tym przepony; neuropatia czuciowa, często typu „rękawiczek i skarpetek”. Objawy neurologiczne (szczególnie porażenie opuszkowe) pojawiają się często już w pierwszych dniach, a obwodowa neuropatia czuciowa i ruchowa – w 3.–6. tyg. choroby. Na ogół powoli ustępują, w ciągu wielu tygodni, bez trwałych następstw.
   7. Zmiany w nerkach: martwica cewek nerkowych
   8. Błonica skóry: zakażenie przyranne; przewlekłe niegojące się owrzodzenie pokryte brudnoszarym nalotem lub wypełnione masami martwiczymi. Owrzodzenia często powstają na podłożu innych przewlekłych chorób skóry. Rzadko zmianom skórnym towarzyszą objawy ogólnoustrojowego działania toksyny. Po przechorowaniu uzyskuje się długotrwałą odporność. W części przypadków izoluje się szczepy niewytwarzające toksyny C. diphtheriae.
   9. Zmiany w innych narządach: opisywano przypadki błonicy spojówek, ucha, pochwy, odbytnicy.
   10. Choroba inwazyjna: jest wywoływana przez szczepy niewytwarzające toksyny. Opisywano przypadki głównie u osób nadużywających alkoholu i używających narkotyków dożylnych. Występuje zapalenie wsierdzia, kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów, tętniaki mykotyczne. Przebieg jest agresywny, z dużą śmiertelnością.

Rozpoznanie

Postępowanie diagnostyczne

Podstawą rozpoznania w typowych przypadkach zajęcia dróg oddechowych jest obraz kliniczny.
Rozpoznanie błonicy skóry wymaga potwierdzenia mikrobiologicznego.

Badania pomocnicze

   1. Badania mikrobiologiczne
   1) preparat bezpośredni z błon rzekomych
   2) posiew na podłożu Loefflera lub tellurowym, z oceną lekooporności; materiał może stanowić wymaz z nosogardzieli, fragment błony rzekomej lub głęboki wymaz z owrzodzenia w przypadku błonicy skóry; należy zawiadomić laboratorium mikrobiologiczne o podejrzeniu błonicy w celu zastosowania odpowiednich podłoży
   3) test na toksynogenność – test precypitacji Eleka lub wykrywanie genu kodującego podjednostkę A toksyny metodą PCR.
   2. Inne badania laboratoryjne
   1) badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w razie objawów neurologicznych – stwierdza się zwiększone stężenie białka przy prawidłowej liczbie komórek (obraz przypomina zespół Guillaina i Barrégo)
   2) oznaczenie troponin sercowych w razie zapalenia mięśnia sercowego.
   3. EKG: uniesienie odcinka ST, bloki AV różnego stopnia, bloki odnóg pęczka Hisa, rozkojarzenie przedsionkowo komorowe, arytmie komorowe.

Rozpoznanie różnicowe

1) mononukleoza zakaźna
2) ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych – paciorkowcowe, wirusowe, angina Plauta i Vincenta
3) ropień okołomigdałkowy i zagardłowy
4) ostre zapalenie nagłośni wywoływane przez Haemophilus influenzae
5) kandydoza jamy ustnej i przełyku
6) ciało obce w drogach oddechowych

Leczenie

Przy podejrzeniu choroby konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja w warunkach intensywnego nadzoru, z monitorowaniem EKG i wydolności oddechowej. Chory powinien być hospitalizowany kilka tygodni, do czasu wykluczenia powikłań sercowych.

Leczenie przyczynowe

   1. Antytoksyna końska: należy ją podać jak najszybciej, ponieważ neutralizuje tylko toksynę krążącą we krwi, niezwiązaną jeszcze z komórkami docelowymi. Nie wolno czekać z zastosowaniem antytoksyny na wyniki badań bakteriologicznych. Podaje się ją i.v. metodą Besredki, monitorując chorego pod kątem wstrząsu anafilaktycznego.
Dawkowanie:
   1) błonica gardła lub krtani – 20 000–40 000 j.
   2) błonica nosogardła – 40 000–60 000 j.
   3) ciężki przebieg lub późne włączenie leczenia (>3 dni) – 80 000–120 000 j.
Stosowanie antytoksyny w przypadku błonicy skóry jest dyskusyjne. Nie stosuje się jej w zakażeniach spowodowanych szczepami niewytwarzającymi toksyny.
   2. Antybiotykoterapia: w celu zahamowania dalszego wytwarzania egzotoksyny, łagodzenia objawów miejscowych oraz zapobiegania dalszej transmisji zakażenia. Stosuje się penicylinę prokainową 25 000–50 000 j./kg/d w 2 dawkach podzielonych (maks. 1,2 mln j.) i.m. lub erytromycynę 40–50 mg/kg/d w 4 dawkach podzielonych i.v. lub p.o. przez 14 dni. Alternatywnie można stosować ryfampicynę lub klindamycynę. W chorobie inwazyjnej nie ustalono optymalnej antybiotykoterapii; stosuje się penicylinę lub ampicylinę i.v. w skojarzeniu z aminoglikozydem przez 4–6 tyg.
   3. Szczepienie przeciwko błonicy w okresie rekonwalescencji.

Leczenie objawowe

Zależy od postaci choroby i powikłań. Obejmuje:
1) mechaniczne usunięcie błon rzekomych zamykających drogi oddechowe
2) zapobieganie niedrożności dróg oddechowych poprzez wczesną intubację, zanim błony rzekome zamkną światło krtani i tchawicy, co może uniemożliwić intubację i tracheotomię
3) w razie ciężkich zaburzeń rytmu lub przewodzenia – elektrostymulacja serca
4) w razie zapalenia wsierdzia w postaci inwazyjnej – może być konieczna wymiana zajętej zastawki
5) w razie porażenia mięśni gardła – żywienie przez zgłębnik, ułożenie w pozycji z uniesioną górną połową ciała.

Powikłania

1) niedrożność dróg oddechowych
2) powikłania sercowe – niewydolność serca, nagły zgon w wyniku ciężkich komorowych zaburzeń rytmu, trwałe zaburzenia przewodzenia, uszkodzenie zastawek
3) bakteryjne zapalenie płuc
4) choroba posurowicza związana z leczeniem antytoksyną

Rokowanie

W błonicy dróg oddechowych śmiertelność wynosi 5–10%. Wzrasta istotnie u chorych z klinicznie jawnym zapaleniem mięśnia sercowego; szczególnie niekorzystne rokowniczo jest wystąpienie bloków przewodzenia. Inne czynniki ryzyka zgonu to: rozległe zmiany miejscowe, masywny obrzęk tkanek szyi, porażenie opuszkowe, skrajne grupy wiekowe (<5. i >40. rż.), opóźnienie wdrożenia leczenia.
W chorobie inwazyjnej śmiertelność wynosi 30–40%.
Przebyte w przeszłości szczepienia minimalizują ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i zgonu. Przebycie błonicy nie pozostawia trwałej odporności; może utrzymywać się nosicielstwo.

Zapobieganie

   1. Szczepienia ochronne – Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych, nie chronią przed chorobą inwazyjną.
   2. Profilaktyka poekspozycyjna u osób z kontaktu:
1) dawka przypominająca odpowiedniej do wieku szczepionki przeciwko błonicy, jeśli upłynęło >5 lat od ostatniego szczepienia
2) profilaktyka antybiotykowa (po pobraniu materiału [wymazu z gardła i nosa] na badanie mikrobiologiczne): erytromycyna p.o. przez 7–10 dni lub pojedyncza dawka penicyliny benzatynowej i.m. (1,2 mln j. ≥6. rż.; 600 000 j. <6. rż.); 2 tyg. po zakończeniu profilaktyki należy wykonać ponownie badania mikrobiologiczne.
W profilaktyce poekspozycyjnej nie należy stosować antytoksyny.
   3. Izolacja chorych aż do uzyskania 2 ujemnych wyników posiewów z dróg oddechowych pobranych w odstępie 24 h
po zakończeniu antybiotykoterapii.
   4. Leczenie nosicieli: jak profilaktyka antybiotykowa.
   5. Obowiązek zgłoszenia do PSSE: tak.