łac., ang. diphtheria
Rys historyczny |
---|
IV w. p.n.e. – pierwszy opis choroby (Hipokrates) 1883 – odkrycie bakterii w błonach rzekomych pobranych z gardła chorego na błonicę (Klebs) 1894 – leczenie antytoksyną końską (von Behring) 1924 – wprowadzenie szczepienia inaktywowaną toksyną błoniczą |
Definicja
Ostra bakteryjna choroba zakaźna wywoływana przez maczugowca błonicy (Corynebacterium diphtheriae), dotycząca zwykle górnych dróg oddechowych lub skóry, powodująca czasem uszkodzenie serca, układu nerwowego lub nerek.
Epidemiologia
Błonica jest chorobą kosmopolityczną, ale dzięki powszechnym
szczepieniom ochronnym w krajach rozwiniętych
zdarzają się wyłącznie przypadki zawleczone. Obecnie
choroba występuje m.in. w Indiach, w Ameryce Łacińskiej,
na Karaibach i w Afryce Subsaharyjskiej, często w postaci
małych epidemii. W Polsce ostatnie przypadki błonicy
notowano w 1996 r., zdarzają się natomiast pojedyncze
przypadki choroby inwazyjnej, wywołanej przez szczepy
niewytwarzające toksyny.
W populacjach nieszczepionych chorują głównie dzieci w wieku 2–7 lat, w populacjach szczepionych podatne
na zakażenie są głównie osoby żyjące w złych warunkach
higienicznych, niedożywione, uzależnione od alkoholu lub narkotyków.
Etiologia i patogeneza
1. Czynnik etiologiczny: maczugowiec błonicy (Corynebacterium
diphtheriae) – Gram-dodatnia, bezotoczkowa
pałeczka tlenowa, nieruchoma, niewytwarzająca
przetrwalników.
2. Patomechanizmy: za objawy błonicy, zarówno miejscowe,
jak i ogólne, odpowiada egzotoksyna, wytwarzana
przez szczepy bakterii zakażone bakteriofagiem przenoszącym
gen kodujący toksynę. Egzotoksyna błonicza hamuje
syntezę białek, co skutkuje śmiercią komórki; wykazuje
największe powinowactwo do komórek mięśnia sercowego,
układu bodźcoprzewodzącego serca, obwodowego układu
nerwowego (wywołuje odwracalne zwyrodnienie osłonek
mielinowych i aksonów nerwów obwodowych) oraz komórek
cewek nerkowych (powoduje ich martwicę). Bakterie
namnażają się we wrotach zakażenia i wytwarzają egzotoksynę,
która miejscowo uszkadza nabłonek dróg oddechowych i powoduje powstawanie błon rzekomych, ściśle
przylegających do błony śluzowej. Błony rzekome składają
się z martwiczych komórek nabłonka, włóknika, leukocytów,
erytrocytów i bakterii. Toksyna dostaje się drogą
krwi i chłonki do odległych narządów, natomiast bakterie
zazwyczaj pozostają w miejscu zakażenia i wywołują
jedynie umiarkowaną miejscową reakcję zapalną. Szczepy
niewytwarzające toksyny (nietoksynogenne) w sprzyjających
warunkach wywołują chorobę inwazyjną.
3. Rezerwuar i droga przenoszenia: jedynym rezerwuarem
jest człowiek – chory, ozdrowieniec lub nosiciel
(w rejonach endemicznych nosicielstwo stwierdza się u 3–5% populacji). Najczęściej do zakażenia dochodzi
drogą kropelkową, rzadziej przez kontakt bezpośredni z wydzieliną dróg oddechowych lub owrzodzenia (może spowodować
zarówno błonicę skóry, jak i dróg oddechowych).
4. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania
trwa śr. 2–4 dni (1–10 dni). Czas zakaźności obejmuje
ostatnie 2 dni okresu wylęgania, cały okres objawowy oraz
od 4 dni po ustąpieniu choroby u osób leczonych i do 2–3 tyg. u nieleczonych. Czas zakaźności chorych na błonicę skóry
(wydzielina z owrzodzenia) jest znacznie dłuższy.
Obraz kliniczny
U osób szczepionych choroba przebiega łagodniej, a powikłania
narządowe występują rzadziej.
W badaniu przedmiotowym najbardziej charakterystyczną
cechą błonicy są szarobrązowe błony ściśle przylegające do błony śluzowej górnych dróg oddechowych.
Przy próbie ich usunięcia (np. szpatułką) pojawia się krwawienie.
1. Objawy ogólne: gorączka o różnym nasileniu, wyższa u dzieci, narastające osłabienie, ból mięśni, apatia.
2. Błonica nosa: najłagodniejsza postać; ograniczona
głównie do nozdrzy przednich; pojawia się surowiczo-krwista,
ropna lub krwisto-ropna wydzielina z nosa, widoczne są
błony rzekome o niewielkim zasięgu, zlokalizowane szczególnie
na błonie śluzowej przegrody nosa. Rzadko występują
objawy ogólnoustrojowego działania toksyny.
3. Błonica gardła: najczęstsza postać; błony rzekome,
początkowo białe, następnie szarobrązowe, pojawiają się w ciągu 2–3 dni, pokrywają migdałki podniebienne, tylną
ścianę gardła, podniebienie miękkie; błona śluzowa gardła
jest nieznacznie zaczerwieniona i obrzęknięta. Występuje
ból gardła, trudności w połykaniu, ślinotok, bolesne
powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, a w cięższych
przypadkach masywny obrzęk tkanek miękkich szyi (szyja
bawola), przyczyniający się do obturacji dróg oddechowych. U chorych z obturacją dróg oddechowych widoczne jest
zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych, czasem
występuje sinica. Charakterystyczny jest cuchnący
oddech. Istnieje ryzyko aspiracji oderwanych fragmentów
błon rzekomych i uduszenia.
4. Błonica krtani i tchawicy: najczęściej jest konsekwencją
rozprzestrzeniania się zmian z gardła na dalsze
odcinki dróg oddechowych. Narastające błony rzekome
powodują zwężenie światła dróg oddechowych, dołącza się
obrzęk błony śluzowej krtani i tchawicy, co może szybko
doprowadzić do niewydolności oddechowej. Występują:
chrypka, bezgłos, świst wdechowy, głośny „szczekający”
kaszel, duszność.
5. Zmiany w sercu: zapalenie mięśnia sercowego,
zaburzenia przewodzenia i zaburzenia rytmu, ostra niewydolność
serca. Dyskretne cechy zapalenia serca występują w ~2/3 przypadków, natomiast jawne klinicznie u 10–25%,
zwykle po 1–2 tyg. od wystąpienia pierwszych objawów
błonicy, w czasie ustępowania zmian miejscowych. Po przechorowaniu
może pozostać trwałe uszkodzenie mięśnia
sercowego.
6. Zmiany w układzie nerwowym: porażenie podniebienia
miękkiego i mięśni gardła, porażenia innych
nerwów czaszkowych, szczególnie okoruchowego, a także
nerwów rzęskowych; niedowłady i porażenia w zakresie nerwów
obwodowych ruchowych, początkowo proksymalnych,
stopniowo zstępujące, m.in. porażenie mięśni oddechowych, w tym przepony; neuropatia czuciowa, często typu „rękawiczek i skarpetek”. Objawy neurologiczne (szczególnie porażenie
opuszkowe) pojawiają się często już w pierwszych dniach, a obwodowa neuropatia czuciowa i ruchowa – w 3.–6. tyg.
choroby. Na ogół powoli ustępują, w ciągu wielu tygodni,
bez trwałych następstw.
7. Zmiany w nerkach: martwica cewek nerkowych
8. Błonica skóry: zakażenie przyranne; przewlekłe
niegojące się owrzodzenie pokryte brudnoszarym nalotem
lub wypełnione masami martwiczymi. Owrzodzenia często
powstają na podłożu innych przewlekłych chorób skóry.
Rzadko zmianom skórnym towarzyszą objawy ogólnoustrojowego
działania toksyny. Po przechorowaniu uzyskuje się
długotrwałą odporność. W części przypadków izoluje się
szczepy niewytwarzające toksyny C. diphtheriae.
9. Zmiany w innych narządach: opisywano przypadki
błonicy spojówek, ucha, pochwy, odbytnicy.
10. Choroba inwazyjna: jest wywoływana przez
szczepy niewytwarzające toksyny. Opisywano przypadki
głównie u osób nadużywających alkoholu i używających
narkotyków dożylnych. Występuje zapalenie wsierdzia,
kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów, tętniaki mykotyczne.
Przebieg jest agresywny, z dużą śmiertelnością.
Rozpoznanie
Postępowanie diagnostyczne
Podstawą rozpoznania w typowych przypadkach zajęcia
dróg oddechowych jest obraz kliniczny.
Rozpoznanie błonicy skóry wymaga potwierdzenia
mikrobiologicznego.
Badania pomocnicze
1. Badania mikrobiologiczne
1) preparat bezpośredni z błon rzekomych
2) posiew na podłożu Loefflera lub tellurowym, z oceną
lekooporności; materiał może stanowić wymaz z nosogardzieli,
fragment błony rzekomej lub głęboki wymaz z owrzodzenia w przypadku błonicy skóry; należy zawiadomić
laboratorium mikrobiologiczne o podejrzeniu
błonicy w celu zastosowania odpowiednich podłoży
3) test na toksynogenność – test precypitacji Eleka lub
wykrywanie genu kodującego podjednostkę A toksyny
metodą PCR.
2. Inne badania laboratoryjne
1) badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w razie objawów
neurologicznych – stwierdza się zwiększone stężenie
białka przy prawidłowej liczbie komórek (obraz przypomina
zespół Guillaina i Barrégo)
2) oznaczenie troponin sercowych w razie zapalenia mięśnia
sercowego.
3. EKG: uniesienie odcinka ST, bloki AV różnego stopnia,
bloki odnóg pęczka Hisa, rozkojarzenie przedsionkowo
komorowe, arytmie komorowe.
Rozpoznanie różnicowe
1) mononukleoza zakaźna
2) ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych –
paciorkowcowe, wirusowe, angina Plauta i Vincenta
3) ropień okołomigdałkowy i zagardłowy
4) ostre zapalenie nagłośni wywoływane przez Haemophilus
influenzae
5) kandydoza jamy ustnej i przełyku
6) ciało obce w drogach oddechowych
Leczenie
Przy podejrzeniu choroby konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja w warunkach intensywnego nadzoru, z monitorowaniem EKG i wydolności oddechowej. Chory powinien być hospitalizowany kilka tygodni, do czasu wykluczenia powikłań sercowych.
Leczenie przyczynowe
1. Antytoksyna końska: należy ją podać jak najszybciej,
ponieważ neutralizuje tylko toksynę krążącą we krwi,
niezwiązaną jeszcze z komórkami docelowymi. Nie wolno
czekać z zastosowaniem antytoksyny na wyniki badań
bakteriologicznych. Podaje się ją i.v. metodą Besredki,
monitorując chorego pod kątem wstrząsu anafilaktycznego.
Dawkowanie:
1) błonica gardła lub krtani – 20 000–40 000 j.
2) błonica nosogardła – 40 000–60 000 j.
3) ciężki przebieg lub późne włączenie leczenia (>3 dni) –
80 000–120 000 j.
Stosowanie antytoksyny w przypadku błonicy skóry
jest dyskusyjne. Nie stosuje się jej w zakażeniach spowodowanych
szczepami niewytwarzającymi toksyny.
2. Antybiotykoterapia: w celu zahamowania dalszego
wytwarzania egzotoksyny, łagodzenia objawów miejscowych
oraz zapobiegania dalszej transmisji zakażenia.
Stosuje się penicylinę prokainową 25 000–50 000 j./kg/d w 2 dawkach podzielonych (maks. 1,2 mln j.) i.m. lub
erytromycynę 40–50 mg/kg/d w 4 dawkach podzielonych
i.v. lub p.o. przez 14 dni. Alternatywnie można stosować
ryfampicynę lub klindamycynę. W chorobie inwazyjnej
nie ustalono optymalnej antybiotykoterapii; stosuje się
penicylinę lub ampicylinę i.v. w skojarzeniu z aminoglikozydem
przez 4–6 tyg.
3. Szczepienie przeciwko błonicy w okresie rekonwalescencji.
Leczenie objawowe
Zależy od postaci choroby i powikłań. Obejmuje:
1) mechaniczne usunięcie błon rzekomych zamykających
drogi oddechowe
2) zapobieganie niedrożności dróg oddechowych poprzez
wczesną intubację, zanim błony rzekome zamkną światło
krtani i tchawicy, co może uniemożliwić intubację i tracheotomię
3) w razie ciężkich zaburzeń rytmu lub przewodzenia –
elektrostymulacja serca
4) w razie zapalenia wsierdzia w postaci inwazyjnej – może
być konieczna wymiana zajętej zastawki
5) w razie porażenia mięśni gardła – żywienie przez zgłębnik,
ułożenie w pozycji z uniesioną górną połową ciała.
Powikłania
1) niedrożność dróg oddechowych
2) powikłania sercowe – niewydolność serca, nagły zgon w wyniku ciężkich komorowych zaburzeń rytmu, trwałe
zaburzenia przewodzenia, uszkodzenie zastawek
3) bakteryjne zapalenie płuc
4) choroba posurowicza związana z leczeniem antytoksyną
Rokowanie
W błonicy dróg oddechowych śmiertelność wynosi 5–10%.
Wzrasta istotnie u chorych z klinicznie jawnym zapaleniem
mięśnia sercowego; szczególnie niekorzystne rokowniczo
jest wystąpienie bloków przewodzenia. Inne czynniki
ryzyka zgonu to: rozległe zmiany miejscowe, masywny
obrzęk tkanek szyi, porażenie opuszkowe, skrajne grupy
wiekowe (<5. i >40. rż.), opóźnienie wdrożenia leczenia.
W chorobie inwazyjnej śmiertelność wynosi 30–40%.
Przebyte w przeszłości szczepienia minimalizują ryzyko
ciężkiego przebiegu choroby i zgonu. Przebycie błonicy
nie pozostawia trwałej odporności; może utrzymywać się nosicielstwo.
Zapobieganie
1. Szczepienia ochronne – Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych, nie chronią przed chorobą inwazyjną.
2. Profilaktyka poekspozycyjna u osób z kontaktu:
1) dawka przypominająca odpowiedniej do wieku szczepionki
przeciwko błonicy, jeśli upłynęło >5 lat od ostatniego
szczepienia
2) profilaktyka antybiotykowa (po pobraniu materiału
[wymazu z gardła i nosa] na badanie mikrobiologiczne):
erytromycyna p.o. przez 7–10 dni lub pojedyncza
dawka penicyliny benzatynowej i.m. (1,2 mln j. ≥6. rż.;
600 000 j. <6. rż.); 2 tyg. po zakończeniu profilaktyki
należy wykonać ponownie badania mikrobiologiczne.
W profilaktyce poekspozycyjnej nie należy stosować
antytoksyny.
3. Izolacja chorych aż do uzyskania 2 ujemnych wyników
posiewów z dróg oddechowych pobranych w odstępie 24 h
po zakończeniu antybiotykoterapii.
4. Leczenie nosicieli: jak profilaktyka antybiotykowa.
5. Obowiązek zgłoszenia do PSSE: tak.