Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Profilaktyka poekspozycyjna chorób zakaźnych. Cz. 2: wirusowe zapalenie wątroby typu A

19.09.2018
lek. Anna Kozłowska-Jalowska
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

lek. Andrzej Załęski, dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. med. Agnieszka Figas, dr n. med. Agnieszka Częścik, prof. dr hab. n. med. Bogumiła Litwińska
Zakład Wirusologii, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny w Warszawie

Skróty: CDC – Centers for Disease Control and Prevention, HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wstęp

Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A jest najczęstszym typem WZW na świecie – rocznie zapada na nie nawet 1,4 mln osób.1 Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) wiąże się głównie z niedostateczną higieną żywności i wody oraz słabym zapleczem sanitarnym – brakiem oczyszczalni ścieków, a więc dotyczy przede wszystkim krajów nisko i średnio rozwiniętych. Liczba zachorowań w krajach wysoko rozwiniętych, w tym również w Polsce, przez wiele lat pozostawała na stałym, małym poziomie. W latach 2011–2016 w Polsce rejestrowano rocznie zaledwie kilkadziesiąt przypadków WZW typu A.2 Jednak w 2017 roku sytuacja epidemiologiczna uległa znacznemu pogorszeniu, zarówno w Polsce, jak i w całej Europie zarejestrowano wtedy gwałtowne zwiększenie liczby zachorowań. Zgodnie z danymi European Centre for Disease Prevention and Control zachorowania dotyczyły przede wszystkim populacji mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami (men who have sex with men – MSM).4 Znaczenie ma też przywleczenie zakażeń z krajów o niższym standardzie sanitarnym, coraz większa migracja do Polski osób z krajów o większym wskaźniku zapadalności, a także uznawany do tej pory za główną przyczynę zachorowań – niewystarczający poziom higieny. Według najnowszego raportu Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego– Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH) w 2017 roku w Polsce zgłoszono ponad 3000 nowych zachorowań na WZW typu A, czyli ponad 80-krotnie więcej niż w 2016 roku.3 Największe ogniska zachorowań wybuchły w Ostrowie Wielkopolskim, Poznaniu oraz w Warszawie.

Opis przypadku

38-letnia, ogólnie zdrowa kobieta, z zawodu nauczycielka matematyki, zgłosiła się do poradni POZ zaniepokojona zażółceniem twardówek z towarzyszącym zmęczeniem, bólem mięśni i stawów oraz podwyższoną temperaturą ciała (ok. 37–38°C). Dzień przed zgłoszeniem się do lekarza w trakcie wykonywania makijażu zwróciła uwagę na zażółcenie twardówek i inny niż zwykle, ziemistożółty kolor skóry na twarzy. Mąż pacjentki w ostatnim czasie również zgłaszał podobne objawy, które wiązał z przemęczeniem pracą oraz zdiagnozowanym przed laty zespołem Gilberta.
Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej nie był istotny. W wywiadzie rodzinnym pacjentka podała, że ma 2 dzieci w wieku przedszkolnym (3 i 5 lat), obecnie z objawami infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. W ostatnim czasie nie podróżowała, nie miała kontaktu z chorymi zakaźnie. Zaprzecza też stosowaniu niewłaściwej diety. Nie przyjmuje przewlekle leków i suplementów diety, stosuje antykoncepcję hormonalną. Nie była szczepiona przeciwko WZW typu A i B.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono zażółcenie twardówek i skóry, powiększenie wątroby z brzegiem wyczuwalnym 2 cm poniżej łuku żebrowego oraz niewielką tkliwość w prawej okolicy podżebrowej. Pacjentce zlecono podstawowe badania laboratoryjne: morfologię krwi, stężenie bilirubiny, próby wątrobowe i protrombinę. Stwierdzono ponad 10-krotne zwiększenie aktywności aminotransferaz i mierne aktywności GGTP. Stężenie bilirubiny wynosiło 3,9 mg/dl, z przewagą bilirubiny związanej (2,8 mg/dl). Wartości morfologii krwi i protrombiny były prawidłowe.

Rozpoznanie i dalsze postępowanie

Pacjentkę skierowano do szpitala chorób zakaźnych z podejrzeniem ostrego zapalenia wątroby. W szpitalu przeprowadzono badania serologiczne (dodatnie swoiste przeciwciała anty-HAV w klasie IgM, ujemny antygen HBs i przeciwciała anty-HCV), na podstawie których rozpoznano ostre WZW typu A. Zastosowano leczenie objawowe. Stan ogólny pacjentki pozostawał dobry, a wyniki badań dodatkowych stopniowo się normalizowały (zmniejszenie stężenia bilirubiny i aktywności aminotransferaz). Po tygodniu hospitalizacji kobietę wypisano do domu.
Jednocześnie lekarz prowadzący zebrał wywiad epidemiologiczny. Mąż pacjentki, manager w międzynarodowym koncernie spożywczym, u którego również rozpoznano WZW typu A, w rozmowie z lekarzem sugerował, że zachorował po spożyciu nieświeżej kanapki z łososiem, którą kupił na stacji benzynowej. Jednak gdy lekarz szczegółowo wymienił wszystkie czynniki ryzyka zakażenia HAV, w tym kontakty MSM, przyznał, że utrzymuje regularne kontakty seksualne z mężczyznami (ostatnio przed 2 miesiącami, w trakcie podróży służbowej do Madrytu).

WZW typu A

WZW typu A jest ostrą chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest enterowirus HAV. Cechuje go duża odporność na niekorzystne warunki środowiskowe, dzięki czemu w klimacie umiarkowanym może przetrwać w glebie nawet kilka lat. Skutecznie zabija go chlorowanie wody oraz ekspozycja na temperaturę >85°C co najmniej przez minutę.5 Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą fekalno-oralną, w wyniku spożycia skażonej żywności lub wody, lub bliskiego kontaktu z zakażoną osobą, w tym również kontaktu seksualnego, zwłaszcza oralno-analnego.6 Jedynym rezerwuarem HAV jest człowiek zarówno chory na objawowe WZW typu A, jak i przechodzący zakażenie bezobjawowo. Okres wylęgania WZW typu A wynosi 14–42 dni. Chory staje się zakaźny 14–21 dni przed wystąpieniem objawów i może zakażać jeszcze przez 5–7 dni po ich wystąpieniu. Wirus wywołuje ostre zakażenia, które mogą się przewlekać, choć nie powoduje zakażeń przewlekłych (>6 mies.).8 Ryzyko transmisji zakażenia zależy od wielu czynników. W przypadku codziennych kontaktów domowych wynosi około 15–30% i jest większe, gdy źródłem zakażenia jest dziecko. Ryzyko transmisji jest natomiast niewielkie po spożyciu pokarmu przygotowanego przez osobę zakażoną HAV w punkcie gastronomicznym.
Przebieg kliniczny zakażenia HAV zależy głównie od wieku osoby zakażonej i współistniejących chorób wątroby. U większości dzieci (do 90% dzieci <2. rż. i ok. 70% dzieci w wieku 2–6 lat) WZW typu A przebiega bezobjawowo.7 Natomiast w starszych grupach wiekowych w przebiegu zakażenia znacznie częściej występują objawy, dlatego uznaje się, że ciężkość WZW typu A zwiększa się wprost proporcjonalnie do wieku chorego. Wraz z wiekiem pacjentów zwiększa się również odsetek zakażeń wymagających hospitalizacji oraz śmiertelność.7,11 Uważa się, że >40. roku życia WZW typu A najczęściej przebiega ciężko, zazwyczaj wiąże się z hospitalizacją, a w około 2% przypadków prowadzi do zgonu. U pacjentów >60. roku życia śmiertelność zwiększa się nawet do 4%.12 Nie istnieje przyczynowe leczenie zakażenia HAV, ale skutecznym sposobem zapobiegania WZW typu A i jego powikłaniom są szczepienia ochronne.

Dalsze postępowanie

Profilaktyka poekspozycyjna

Za osoby podatne na zachorowanie uznaje się wszystkie osoby, które pozostają w bliskim kontakcie z osobą zakażoną (domownicy, partnerzy seksualni) i które nie zostały wcześniej zaszczepione przeciwko HAV lub nie przechorowały WZW typu A (p. ramka). U wszystkich tych osób należy zastosować profilaktykę poekspozycyjną. Takie postępowanie należy także rozważyć u pozostałych osób z bliskiego kontaktu z chorym (np. opiekunów domowych).

Osoby szczególnie narażone na zachorowanie na WZW typu A w krajach o małej endemicznościa

  • osoby podróżujące do krajów endemicznego występowania HAV (m.in. basen Morza Śródziemnego, np. Egipt, Tunezja, oraz ubogie kraje Afryki i Azji, w tym Indie)
  • mężczyźni utrzymujących kontakty seksualne z mężczyznami
  • osoby uzależnione od substancji odurzających, zwłaszcza przyjmowanych drogą dożylną
  • osoby utrzymujące bliski kontakt z chorym (domownicy), w tym seksualny

a Opracowano na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa.

Ze względu na zwiększone ryzyko wybuchu ogniska epidemicznego WZW typu A w placówkach edukacyjnych, leczniczych, opiekuńczych oraz przedsiębiorstwach zajmujących się przygotowaniem i obrotem żywnością, zasadność profilaktyki poekspozycyjnej należy także ocenić na podstawie rodzaju środowiska, w którym doszło do narażenia (p. tabela).8

Tabela. Konieczność zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej w zależności od rodzaju środowiska, w którym doszło do narażenia
ośrodki sprawujące opiekę nad dziećmi
≥1 potwierdzony przypadek WZW typu A u podopiecznego lub pracownika, lub
≥2 potwierdzone przypadki u osób zamieszkujących w jednym gospodarstwie domowym wraz z podopiecznym placówki
należy zastosować profilaktykę u wszystkich nieszczepionych pracowników oraz podopiecznych placówki
dzieci przebywające w tych ośrodkach nie korzystają już z pieluch należy zastosować profilaktykę w obrębie jednej klasy (grupy dziecięcej)
≥3 potwierdzone przypadki WZW typu A w różnych rodzinach dzieci znajdujących się pod opieką danego ośrodka należy rozważyć zastosowanie profilaktyki u osób, w których domach przebywają dzieci używające pieluch
placówki gastronomiczne
≥1 potwierdzony przypadek WZW typu A wśród pracowników należy zastosować profilaktykę u wszystkich współpracowników chorego
jeżeli pracownik przebywał w pracy w okresie zakaźności, miał biegunkę lub można podejrzewać, że nie przestrzegał zasad higieny, istnieje możliwość odnalezienia klientów maks. w ciągu 2 tygodni należy rozważyć profilaktykę poekspozycyjną u osób spożywających pożywienie przygotowane przez chorego pracownika gastronomii
szkoły, miejsca pracy
pojedynczy przypadek WZW typu A nie ma konieczności stosowania profilaktyki poekspozycyjnej u uczniów oraz pracowników, jeżeli źródło zakażenia znajduje się poza placówką
placówki ochrony zdrowia
przyjęcie do szpitala pacjenta chorego na WZW typu A nie należy rutynowo stosować profilaktyki poekspozycyjnej wśród pracowników
Czas i środki

W profilaktyce poekspozycyjnej WZW typu A stosuje się szczepionkę przeciwko WZW typu A lub nieswoiste immunoglobuliny. Obie metody są uważane za równie skuteczne. Należy je zastosować jak najszybciej, tzn. maksymalnie w ciągu 14 dni po ekspozycji.13 Jak dotąd nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność profilaktyki po upływie tego czasu.

Szczepienie przeciwko WZW typu A

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami w ramach profilaktyki poekspozycyjnej u osób w wieku od 12 miesięcy do 40. roku życia stosuje się pojedynczą dawkę szczepionki odpowiedniej dla wieku, pod warunkiem że nie stwierdza się przeciwwskazań do szczepień. Dalsze szczepienia należy kontynuować według schematu podstawowego, który zależy od rodzaju użytej szczepionki. W przypadku zastosowania szczepionki Havrix 720 Junior, Havrix Adult lub Avaxim kolejną dawkę należy podać w ciągu 6–12 miesięcy,14-16 a w przypadku zastosowania szczepionki VAQTA 25/50 (aktualnie niedostępna w Polsce) dawkę uzupełniającą podaje się między 6. a 18. miesiącem po szczepieniu.17 Jeśli użyto szczepionki Twinrix Adult, konieczne będzie podanie 2 dawek kolejno w odstępie 1 miesiąca oraz 6 miesięcy od pierwszej dawki.18

Immunoglobuliny

Niemowlętom, osobom >40. roku życia (w Wielkiej Brytanii i Kanadzie >50.–60. rż.), pacjentom z przewlekłymi chorobami wątroby, w immunosupresji i z przeciwwskazaniami do szczepień ochronnych w ciągu 14 dni po narażeniu należy podać jednorazowo immunoglobuliny. Ze względu na zmniejszenie stężenia przeciwciał anty-HAV w produkowanych preparatach wcześniej należy sprawdzić aktualnie zalecaną dawkę (obecnie są one większe). Immunoglobuliny są zalecane u niemowlątętom, ponieważ brakuje danych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo szczepień w tej grupie wiekowej. Zalecane u osób >40. roku życia (w Wielkiej Brytanii >60. rż.) łączne podawanie szczepionki i immunoglobulin wynika z braku badań potwierdzających skuteczność szczepienia w profilaktyce poekspozycyjnej oraz spodziewanego cięższego przebiegu zakażenia HAV. Z tego samego powodu immunoglobulinę należy również stosować u osób z przewlekłymi chorobami wątroby, u pacjentów w immunosupresji oraz z przeciwwskazaniami do szczepień ochronnych. Natomiast profilaktyka u osób bez przeciwwskazań do szczepień powinna polegać na równoczesnym podaniu immunoglobuliny i szczepionki przeciwko WZW typu A.11,20 Chociaż zarówno domięśniowe, jak i dożylne immunoglobuliny (IVIG) zawierają przeciwciała anty-HAV w podobnym stężeniu, zgodnie z zaleceniami Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz Public Health England w profilaktyce WZW typu A można je stosować tylko domięśniowo w dawce 0,02–0,1 ml/kg.11,20 CDC zaleca jednorazowe podanie domięśniowo (GamaSTAN S/D), natomiast Public Health England domięśniowo (Human normal immunoglobulin, Subgam).19 W Polsce preparaty immunoglobulin do podawania domięśniowego nie są dostępne (w Europie dostępny jest np. Gammaglobulin Grifols, Immunoglobulina Human Finish Red Cross). IVIG dostępne w naszym kraju są nowoczesne, dzięki czemu są lepiej tolerowane. Ich skład jest zbliżony, dlatego powinny się charakteryzować podobnym działaniem ochronnym jak immunoglobuliny do podawania domięśniowego. Z powodzeniem stosuje się je w profilaktyce poekspozycyjnej odry i ospy wietrznej. Wykazano także, że chronią przed zachorowaniem na WZW typu A osoby z niedoborami przeciwciał w czasie terapii substytucyjnej. Jak dotąd nie przeprowadzono jednak badań klinicznych potwierdzających ich skuteczność w profilaktyce WZW typu A. Nie ustalono też ich optymalnej dawki. Obliczono, że dawka substytucyjna wynosząca 0,3 g/kg mc. zapobiega zachorowaniu na WZW typu A.21,22

Opis przypadku (cd.)

Omawiana pacjenta niepokoiła się o zdrowie swoich dzieci. Jednak pediatra, który je badał w związku z koniecznością zastosowania profilaktyki poekspozycyjnej, nie stwierdził żadnych nieprawidłowości. Wyniki badań laboratoryjnych, obejmujących próby wątrobowe AST i ALT, były prawidłowe. W ramach profilaktyki poekspozycyjnej dzieciom zlecono szczepienie przeciwko WZW typu A. Nie przeprowadzono u nich diagnostyki serologicznej w kierunku zakażenia HAV, ponieważ nie obserwowano cech klinicznych i biochemicznych ostrego zapalenia wątroby, a ewentualna obecność przeciwciał anty-HAV, związanych z bezobjawowym przebyciem WZW typu A w przeszłości, nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia. Nie było konieczności stosowania profilaktyki poekspozycyjnej u uczniów i pracowników szkoły, w której pracuje pacjentka – stanowiła ona jedyny przypadek WZW typu A, a źródło zakażenia (mąż pacjentki) znajdowało się poza placówką (p. tab.).

Aktualna sytuacja epidemiologiczna WZW typa A w Polsce oraz charakterystyka molekularna krążących HAV

Dotychczasowa bardzo dobra sytuacja epidemiologiczna WZW typu A sprawiła, że paradoksalnie Polacy są bardziej narażeni na zachorowania, co w przyszłości może doprowadzić do wybuchu większych lub mniejszych ognisk epidemii. Jest to następstwem braku krążenia wirusa HAV w populacji (od 2002 r. Polska jest uważana za kraj o bardzo małej endemiczności zachorowań na WZW typu A) i zwiększania się odsetka populacji podatnej na zakażenie – sprzyja to wybuchowi epidemii wyrównawczej. W związku z tym ważne jest, aby nadzór epidemiologiczny dysponował informacjami o pojawiających się i lokalnie krążących szczepach HAV. Uzupełnienie danych z rutynowego nadzoru epidemiologicznego wynikami genotypowania szczepów HAV identyfikowanych w materiale klinicznym pobranym od chorych pozwala określić ich geograficzne pochodzenie. Molekularna charakterystyka szczepów HAV opiera się na amplifikacji swoistego fragmentu genomu HAV: VP1/P2A oraz analizie filogenetycznej. Należy podkreślić, że do tej pory w Polsce nie prowadzono takich badań. Aktualnie charakterystyką molekularną szczepów HAV krążących wśród Polaków zajmuje się Zakład Wirusologii NIZP–PZH. Działania te ujęto w Narodowym Programie Zdrowia. Główne ogniska zachorowań w Europie są związane z krążeniem trzech szczepów HAV IA: VRD_521_2016 (Wielka Brytania), RIVM-HAV16-090 „EUROPRIDE” (Holandia) i V16-25801 (Niemcy), głównie w populacji MSM. W pierwszych analizach materiału klinicznego pobranego od chorych w Polsce zidentyfikowano wszystkie trzy szczepy odpowiedzialne za przypadki WZW typu A w Europie.

Podsumowanie

Ze względu na dużą zaraźliwość WZW typu A może wywoływać ogniska zachorowań, a przebieg choroby może być ciężki. Najskuteczniejsza jest profilaktyka pierwotna, która polega na przedekspozycyjnym szczepieniu ochronnym, choć możliwe jest też skuteczne zapobieganie chorobie po narażeniu. Profilaktyka poekspozycyjna polega na podaniu immunoglobulin i/lub zastosowaniu szczepionki przeciwko WZW typu A. Choć skuteczność obu metod jest podobna (ok. 96%), zastosowanie immunoglobulin jest postępowaniem z wyboru u niemowląt oraz osób z przeciwwskazaniami do szczepień ochronnych. Wadą poekspozycyjnego stosowania immunoglobulin jest ich krótkotrwała ochrona. Osobom >40.–60. roku życia, pacjentom z przewlekłymi chorobami wątroby i w immunosupresji zaleca się profilaktykę łączoną, która polega na podaniu immunoglobuliny oraz szczepionki przeciwko WZW typu A. Pozostałym osobom narażonym, tzn. zdrowym osobom w wieku od 2. do 40.–60. roku życia, należy zaproponować szczepienie poekspozycyjne, które zapewnia trwałą ochronę.

Piśmiennictwo:

1. Immunization, Vaccines and Biologicals: Hepatitis A, World Health Organization. www.who.int/immunization/diseases/hepatitisA/en/
2. Stan Sanitarny Kraju w roku 2016 – Zapobieganie oraz zwalczanie chorób zakaźnych u ludzi. Państwowa Inspekcja Sanitarna
3. Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 grudnia 2017 r. oraz w porównywalnym okresie 2016 r., Zakład Epidemiologii NIZP–PZH. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2017/INF_17_12B.pdf
4. Communicable Disease Threats Report. CDTR. Week 40, 1–7 October 2017, European Centre for Disease Prevention and Control
5. Peterson D.A., Hurley T.R., Hoff J.C., Wolfe L.G.: Effect of chlorine treatment on infectivity of hepatitis A virus. Appl. Environ. Microbiol., 1983; 45 (1): 223–227
6. Workowski K.A., Bolan G.A.: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep., 2015; 64 (RR–03): 1–137
7. CDC Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep., 1999; 48: 1–37
8. CDC. Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/mmWr/preview/mmwrhtml/mm5641a3.htm
9. Brundage S.C., Fitzpatrick A.N.: Hepatitis A. Am. Fam. Physician., 2006; 73 (12): 2162–2168
10. Schiff E.R.: Atypical clinical manifestations of hepatitis A. Vaccine, 1992; 10: S18–20
11. CDC Update: prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Weekly, 2007; 56 (41): 1080–1084
12. Jeong S.H., Lee H.S.: Hepatitis A: clinical manifestations and management. Intervirology, 2010; 53 (1): 15–19
13. Victor J.C., Monto A.S., Surdina T.Y. i wsp.: Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 1685–1694
14. Charakterystyka Produktu Leczniczego HAVRIX 720 Junior. www.pl.gsk.com/media/665215/havrix-720-junior-chpl-30_05_2016.pdf
15. Charakterystyka Produktu Leczniczego HAVRIX Adult. https://pl.gsk.com/media/665218/havrix-adult-chpl-30_05_2016.pdf
16. Charakterystyka Produktu Leczniczego AVAXIM 160U. http://chpl.com.pl/data_files/2013-01-21_avaxim_160_u_chpl2013.pdf
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego VAQTA. www.fda.gov/downloads/…/Vaccines/…/UCM110049.pdf
18. Charakterystyka Produktu Leczniczego TWINRIX Adult. www.ec.europa.eu
19. Bresee J.S., Mast E.E., Coleman P.J. i wsp.: Hepatitis C virus infection associated with administration of intravenous immune globulin: a cohort study. JAMA, 1996; 276: 1563–1567
20. Public Health England Immunoglobulin Handbook Hepatitis A SUBGAM (HUMAN NORMAL IMMUNOGLOBULIN (HNIG). www.gov.uk
21. Farcet M.R., Planitzer C.B., Stein O. i wsp.: Hepatitis A virus antibodies in immunoglobulin preparations. J. Allergy Clin. Immunol., 2010; 125 (1): 198–202
22. Zaaijer H.L., Leentvaar-Kuijpers A., Rotman H, Lelie P.N.: Hepatitis A antibody titres after infection and immunization: implications for passive and active immunization. J. Med. Virol., 1993; 40 (1): 22–27

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Poznań – 16 maja 2020 r.: VI Wielkopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań