Skróty: ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, NIZP-PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, PCR – łańcuchowa reakcja polimerazowa, PT – toksyna krztuścowa
Wstęp
Z badań prowadzonych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH) w ramach nadzoru epidemiologicznego wynika, że w Polsce rejestruje się coraz więcej przypadków zachorowań na krztusiec, szczególnie wśród młodzieży, dorosłych oraz osób starszych. Dostępna diagnostyka serologiczna często nie spełnia kryteriów umożliwiających potwierdzenie zachorowania zgodnie z definicją European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Dodatkowym problemem jest także częste stosowanie testów komercyjnych niedostatecznie ocenionych w wiarygodnych badaniach porównawczych. Standardy diagnostyczne wyznaczają wytyczne ECDC (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2014, s. 22–27 – przyp. red.), których przestrzeganie jest niezbędne dla poprawy diagnostyki krztuśca. Bez uzyskania izolatów nie można ocenić krążenia potencjalnie epidemicznych szczepów Bordetella pertussis, również tych niewytwarzających antygenów zawartych w składzie szczepionek bezkomórkowych, dlatego z punktu widzenia epidemiologa serologiczna diagnostyka krztuśca jest zawsze niewystarczająca.
Kryteria rozpoznania krztuśca
Według aktualnie obowiązujących definicji przypadków zakaźnych NIZP–PZH krztusiec można rozpoznać na podstawie:
- kryteriów klinicznych – każda osoba, u której kaszel utrzymuje się co najmniej od 2 tygodni ORAZ która spełnia co najmniej jedno z następujących trzech kryteriów: (1) napady kaszlu, napady bezdechu podczas wdechu, wymioty po napadach kaszlu, LUB (2) każda osoba, u której lekarz rozpoznał krztusiec, LUB (3) napady bezdechu u niemowląt
- kryteria laboratoryjne wymagają spełnienia co najmniej jednego z następujących trzech warunków: (1) izolacja B. pertussis z materiału klinicznego, (2) wykrycie kwasu nukleinowego B. pertussis w materiale klinicznym, (3) znamienne zwiększenie miana swoistych przeciwciał przeciwko B. pertussis w surowicy
- kryteria epidemiologiczne oznaczają powiązanie epidemiologiczne polegające na przeniesieniu choroby z człowieka na człowieka (kontakt z chorym na krztusiec).
Klasyfikacja przypadku:
- przypadek możliwy – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne
- przypadek prawdopodobny – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne
- przypadek potwierdzony – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i laboratoryjne.
Diagnostyka laboratoryjna
W diagnostyce serologicznej krztuśca oznacza się
przeciwciała przeciwko różnym antygenom bakteryjnym.
Jednak za najbardziej swoiste uznaje
się badanie przeciwciał przeciwko toksynie
krztuścowej (PT).
Interpretacja wyników badań serologicznych
jest:
- prosta u osób nigdy nieszczepionych, które zachorowały po raz pierwszy w życiu – w odpowiedzi na zakażenie pojawiają się swoiste przeciwciała w klasie IgA, IgM i IgG
- trudna/niejednoznaczna u osób, które wcześniej zaszczepiono lub które chorowały na krztusiec/przebyły zakażenie pałeczką krztuśca – szczepienia szczepionką całokomórkową (Pw), bezkomórkową (Pa) lub ze zmniejszoną dawką antygenów krztuśca (pa) pobudzają organizm do wytwarzania przeciwciał klasy IgM (tylko szczepienia podstawowe/pierwsze dawki w życiu) i IgG (oczekiwane zwiększenie po każdej dawce przypominającej szczepionki).
Zgodnie z zasadami, w razie podejrzenia
krztuśca, optymalnie należy oznaczyć stężenie
przeciwciał w klasie IgG i IgA. Zaleca się badanie
dwóch próbek krwi pobranych w odstępie 4 tygodni – w fazie nieżytowej i w fazie zdrowienia. O pewnym rozpoznaniu krztuśca można mówić,
gdy doszło do serokonwersji lub co najmniej 2-krotnego
zwiększenia stężenia swoistych przeciwciał.
Dopuszczalny jest również pomiar jednorazowy,
szczególnie u pacjentów znajdujących się w fazie
zdrowienia. Tej strategii nie zaleca się u chorych w fazie nieżytowej choroby, kiedy inicjowana jest
dopiero produkcja przeciwciał.
Badania serologiczne nie są zalecane jako
wiarygodna metoda diagnostyczna u niemowląt
ze względu małą czułość w tej grupie wiekowej (IgG
odmatyczne) oraz u osób niedawno szczepionych
(w ciągu 12 mies. od ostatniej dawki szczepionki
przeciwko krztuścowi). Wartość badania serologicznego
jest największa u osób, u których choroba trwa
od dłuższego czasu (co najmniej 2–3 tyg.), po antybiotykoterapii
oraz w kontroli epidemiologicznej.
W celu osiągnięcia jak największej swoistości w diagnostyce serologicznej krztuśca nie
wystarczy ocena dodatnich (wg producenta testów)
poziomów przeciwciał, ale taka ich wartość
(tzw. punkt odcięcia [cut-off]), która z dużym
prawdopodobieństwem wskazuje na niedawno
przebyte zachorowanie/zakażenie.
Za wiarygodne przyjmuje się duże wartości
odcięcia stężenia przeciwciał IgG anty-PT, zwykle
50–100 EU/ml. Wykazano, że przy progu
odcięcia 100 EU/ml czułość metody wynosi 78%, a swoistość 98%. Podniesienie progu powoduje
zwiększenie swoistości metody, ale zmniejsza jej
czułość. Mniejsze progi odcięcia (tzn. <50 EU/ml),
ze względu na większą czułość, mogą być szczególnie
użyteczne w przypadku epidemii. Po zakażeniu
naturalnym (bez szczepienia) przeciwciała
IgG (anty-PT) powstają dopiero po 2–4 tygodniach
(ważne jest zatem powtórzenie badania po 2 tyg.) W kolejnych zakażeniach B. pertussis swoiste
przeciwciała powstają już po 1–2 tygodni.
Szczegółowe zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki
laboratoryjnej krztuśca przyjęte przez
ECDC w 2014 roku przedstawiono w tabeli 1. W interpretacji wartości stężenia przeciwciał IgG
anty-PT pomocna jest tabela opracowana przez
Wendelboe (tab. 2.).
Tabela 1. Zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca | |
---|---|
Grupa wiekowa | Metoda diagnostyczna |
noworodki, młode niemowlęta | PCR i/lub hodowlaa |
dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli z kaszlem utrzymującym się od <2 tygodni | hodowla i PCR |
młodzież i dorośli z kaszlem utrzymującym się od <3 tygodni | PCR i IgGb przeciwko PT |
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥2–3 tygodni | IgGb przeciwko PT |
a próbkę z nosowej części gardła należy pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów b w surowicy PCR – łańcuchowa reakcja polimerazowa, PT – toksyna krztuścowa |
Tabela 2. Interpretacja wartości stężenia przeciwciał IgG anty-PTa | |
---|---|
Stężenie (EU/ml) | Interpretacja |
≥100 | przebyte zakażenie B. pertussis |
≥40 <100 | wskazane powtórzenie badania w innej próbce lub oznaczenie swoistych przeciwciał przeciwko innym antygenom lub drobnoustrojom |
<40 | nie świadczy o przebytym zakażeniu |
PT – toksyna krztuścowa a Opracowano na podstawie 5. pozycji piśmiennictwa. |
Przeciwciała w klasie IgA co do zasady uznaje się za wskaźnik naturalnego, świeżego zakażenia B. pertussis. Pojawiają się we krwi szybciej niż IgG, charakteryzując się dużą swoistością, ale małą czułością. W odróżnieniu od IgG nie ustalono progu odcięcia, ale w praktyce przyjmuje się wartość rzędu 10–20 IU/ml. Niestety często swoiste przeciwciała IgA anty-PT nie występują w przypadku zachorowania, dlatego podstawą diagnostyki serologicznej pozostają IgG przeciwko PT.
Piśmiennictwo:
1. Guiso N., Berbers G., Fry N.K. i wsp.: EU Pertstrain group. What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference laboratories. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011; 30: 307–3122. Marchant C.D., Loughlin A.M., Lett S.M. i wsp.: Pertussis in Massachusetts, 1981–1991: incidence, serologic diagnosis, and vaccine effectiveness. J. Infect. Dis., 1994; 169: 1297–305
3. Hendrikx L.H., Öztürk K., de Rond L.G. i wsp.: Serum IgA responses against pertussis proteins in infected and Dutch wP or aP vaccinated children: an additional role in pertussis diagnostics. PLoS One, 2011; 6: e27681
4. Poynten M., Hanlon M., Irwig L. i wsp.: Serological diagnosis of pertussis: evaluation of IgA against whole cell and specific Bordetella pertussis antigens as markers of recent infection. Epidemiol. Infect., 2002; 128: 161–167
5. Wendelboe A.M., Van Rie A.: Diagnosis of pertussis: a historical review and recent developments. Expert Rev. Mol. Diagn., 2006; 6: 857–864