Blaski i cienie diagnostyki serologicznej chorób zakaźnych. Cz. 1: krztusiec

10.09.2018
dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, NIZP-PZH – Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, PCR – łańcuchowa reakcja polimerazowa, PT – toksyna krztuścowa

Wstęp

Z badań prowadzonych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH) w ramach nadzoru epidemiologicznego wynika, że w Polsce rejestruje się coraz więcej przypadków zachorowań na krztusiec, szczególnie wśród młodzieży, dorosłych oraz osób starszych. Dostępna diagnostyka serologiczna często nie spełnia kryteriów umożliwiających potwierdzenie zachorowania zgodnie z definicją European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Dodatkowym problemem jest także częste stosowanie testów komercyjnych niedostatecznie ocenionych w wiarygodnych badaniach porównawczych. Standardy diagnostyczne wyznaczają wytyczne ECDC (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2014, s. 22–27 – przyp. red.), których przestrzeganie jest niezbędne dla poprawy diagnostyki krztuśca. Bez uzyskania izolatów nie można ocenić krążenia potencjalnie epidemicznych szczepów Bordetella pertussis, również tych niewytwarzających antygenów zawartych w składzie szczepionek bezkomórkowych, dlatego z punktu widzenia epidemiologa serologiczna diagnostyka krztuśca jest zawsze niewystarczająca.

Kryteria rozpoznania krztuśca

Według aktualnie obowiązujących definicji przypadków zakaźnych NIZP–PZH krztusiec można rozpoznać na podstawie:

  • kryteriów klinicznych – każda osoba, u której kaszel utrzymuje się co najmniej od 2 tygodni ORAZ która spełnia co najmniej jedno z następujących trzech kryteriów: (1) napady kaszlu, napady bezdechu podczas wdechu, wymioty po napadach kaszlu, LUB (2) każda osoba, u której lekarz rozpoznał krztusiec, LUB (3) napady bezdechu u niemowląt
  • kryteria laboratoryjne wymagają spełnienia co najmniej jednego z następujących trzech warunków: (1) izolacja B. pertussis z materiału klinicznego, (2) wykrycie kwasu nukleinowego B. pertussis w materiale klinicznym, (3) znamienne zwiększenie miana swoistych przeciwciał przeciwko B. pertussis w surowicy
  • kryteria epidemiologiczne oznaczają powiązanie epidemiologiczne polegające na przeniesieniu choroby z człowieka na człowieka (kontakt z chorym na krztusiec).

Klasyfikacja przypadku:

  • przypadek możliwy – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne
  • przypadek prawdopodobny – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne
  • przypadek potwierdzony – każda osoba spełniająca kryteria kliniczne i laboratoryjne.

Diagnostyka laboratoryjna

W diagnostyce serologicznej krztuśca oznacza się przeciwciała przeciwko różnym antygenom bakteryjnym. Jednak za najbardziej swoiste uznaje się badanie przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT).
Interpretacja wyników badań serologicznych jest:

  • prosta u osób nigdy nieszczepionych, które zachorowały po raz pierwszy w życiu – w odpowiedzi na zakażenie pojawiają się swoiste przeciwciała w klasie IgA, IgM i IgG
  • trudna/niejednoznaczna u osób, które wcześniej zaszczepiono lub które chorowały na krztusiec/przebyły zakażenie pałeczką krztuśca – szczepienia szczepionką całokomórkową (Pw), bezkomórkową (Pa) lub ze zmniejszoną dawką antygenów krztuśca (pa) pobudzają organizm do wytwarzania przeciwciał klasy IgM (tylko szczepienia podstawowe/pierwsze dawki w życiu) i IgG (oczekiwane zwiększenie po każdej dawce przypominającej szczepionki).

Zgodnie z zasadami, w razie podejrzenia krztuśca, optymalnie należy oznaczyć stężenie przeciwciał w klasie IgG i IgA. Zaleca się badanie dwóch próbek krwi pobranych w odstępie 4 tygodni – w fazie nieżytowej i w fazie zdrowienia. O pewnym rozpoznaniu krztuśca można mówić, gdy doszło do serokonwersji lub co najmniej 2-krotnego zwiększenia stężenia swoistych przeciwciał.
Dopuszczalny jest również pomiar jednorazowy, szczególnie u pacjentów znajdujących się w fazie zdrowienia. Tej strategii nie zaleca się u chorych w fazie nieżytowej choroby, kiedy inicjowana jest dopiero produkcja przeciwciał.
Badania serologiczne nie są zalecane jako wiarygodna metoda diagnostyczna u niemowląt ze względu małą czułość w tej grupie wiekowej (IgG odmatyczne) oraz u osób niedawno szczepionych (w ciągu 12 mies. od ostatniej dawki szczepionki przeciwko krztuścowi). Wartość badania serologicznego jest największa u osób, u których choroba trwa od dłuższego czasu (co najmniej 2–3 tyg.), po antybiotykoterapii oraz w kontroli epidemiologicznej.
W celu osiągnięcia jak największej swoistości w diagnostyce serologicznej krztuśca nie wystarczy ocena dodatnich (wg producenta testów) poziomów przeciwciał, ale taka ich wartość (tzw. punkt odcięcia [cut-off]), która z dużym prawdopodobieństwem wskazuje na niedawno przebyte zachorowanie/zakażenie.
Za wiarygodne przyjmuje się duże wartości odcięcia stężenia przeciwciał IgG anty-PT, zwykle 50–100 EU/ml. Wykazano, że przy progu odcięcia 100 EU/ml czułość metody wynosi 78%, a swoistość 98%. Podniesienie progu powoduje zwiększenie swoistości metody, ale zmniejsza jej czułość. Mniejsze progi odcięcia (tzn. <50 EU/ml), ze względu na większą czułość, mogą być szczególnie użyteczne w przypadku epidemii. Po zakażeniu naturalnym (bez szczepienia) przeciwciała IgG (anty-PT) powstają dopiero po 2–4 tygodniach (ważne jest zatem powtórzenie badania po 2 tyg.) W kolejnych zakażeniach B. pertussis swoiste przeciwciała powstają już po 1–2 tygodni.
Szczegółowe zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca przyjęte przez ECDC w 2014 roku przedstawiono w tabeli 1. W interpretacji wartości stężenia przeciwciał IgG anty-PT pomocna jest tabela opracowana przez Wendelboe (tab. 2.).

Tabela 1. Zalecenia EUpert dotyczące diagnostyki laboratoryjnej krztuśca
Grupa wiekowa Metoda diagnostyczna
noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowlaa
dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli z kaszlem utrzymującym się od <2 tygodni hodowla i PCR
młodzież i dorośli z kaszlem utrzymującym się od <3 tygodni PCR i IgGb przeciwko PT
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥2–3 tygodni IgGb przeciwko PT
a próbkę z nosowej części gardła należy pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów
b w surowicy
PCR – łańcuchowa reakcja polimerazowa, PT – toksyna krztuścowa
Tabela 2. Interpretacja wartości stężenia przeciwciał IgG anty-PTa
Stężenie (EU/ml) Interpretacja
≥100 przebyte zakażenie B. pertussis
≥40
<100
wskazane powtórzenie badania w innej próbce lub oznaczenie swoistych przeciwciał przeciwko innym antygenom lub drobnoustrojom
<40 nie świadczy o przebytym zakażeniu
PT – toksyna krztuścowa
a Opracowano na podstawie 5. pozycji piśmiennictwa.

Przeciwciała w klasie IgA co do zasady uznaje się za wskaźnik naturalnego, świeżego zakażenia B. pertussis. Pojawiają się we krwi szybciej niż IgG, charakteryzując się dużą swoistością, ale małą czułością. W odróżnieniu od IgG nie ustalono progu odcięcia, ale w praktyce przyjmuje się wartość rzędu 10–20 IU/ml. Niestety często swoiste przeciwciała IgA anty-PT nie występują w przypadku zachorowania, dlatego podstawą diagnostyki serologicznej pozostają IgG przeciwko PT.

Piśmiennictwo:

1. Guiso N., Berbers G., Fry N.K. i wsp.: EU Pertstrain group. What to do and what not to do in serological diagnosis of pertussis: recommendations from EU reference laboratories. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011; 30: 307–312
2. Marchant C.D., Loughlin A.M., Lett S.M. i wsp.: Pertussis in Massachusetts, 1981–1991: incidence, serologic diagnosis, and vaccine effectiveness. J. Infect. Dis., 1994; 169: 1297–305
3. Hendrikx L.H., Öztürk K., de Rond L.G. i wsp.: Serum IgA responses against pertussis proteins in infected and Dutch wP or aP vaccinated children: an additional role in pertussis diagnostics. PLoS One, 2011; 6: e27681
4. Poynten M., Hanlon M., Irwig L. i wsp.: Serological diagnosis of pertussis: evaluation of IgA against whole cell and specific Bordetella pertussis antigens as markers of recent infection. Epidemiol. Infect., 2002; 128: 161–167
5. Wendelboe A.M., Van Rie A.: Diagnosis of pertussis: a historical review and recent developments. Expert Rev. Mol. Diagn., 2006; 6: 857–864
Wybrane treści dla pacjenta
  • Krwioplucie u dziecka
  • Astma u dzieci - mechanizmy i przyczyny
  • Długoletni poranny przewlekły kaszel
  • Roponercze
  • Jak znaleźć przyczynę kaszlu krtaniowego u dziecka?
  • Zakażenie układu moczowego w ciąży
  • Nagły duszący kaszel
  • Czy miód może łagodzić kaszel u dzieci?
  • Kaszel
  • Kaszel astmatyczny – jak poznać, że przyczyną kaszlu jest astma?

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań