Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Jakie są metody łagodzenia bólu związanego ze szczepieniami?

Profilaktyka bólu związanego ze szczepieniami u dzieci i dorosłych

19.07.2018
Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline
A. Taddio, C.M. McMurtry, V. Shah, R.P. Riddell, Ch.T. Chambers, M. Noel, N.E. MacDonald, J. Rogers, L.M. Bucci, P. Mousmanis, E. Lang, S.A. Halperin, S. Bowles, Ch. Halpert, M. Ipp, G.J. Asmundson, M.J. Rieder, K. Robson, E. Uleryk, M. M. Antony, V. Dubey, A. Hanrahan, D. Lockett, J. Scott, E.V. Bleeker; HELPinKids&Adults
Canadian Medical Association Journal, 2015; 187 (13): 975–982

Tłumaczył dr n. med. Dariusz Stencel

Translated with permission. The Canadian Medical Association is the copyright owner of “Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline”, originally published in the CMAJ. The limited permission granted to translate into the Polish language does not extend to any other organization or person. The Canadian Medical Association and the authors of the original work are not responsible for the translation and do not necessarily endorse the accuracy or quality of the translation.

Najważniejsze informacje

  • Ból związany ze wstrzyknięciem szczepionki jest częstą przyczyną obaw, które sprawiają, że wielu pacjentów ze wszystkich grup wiekowych unika szczepień.
  • Dostępne są łatwe do przeprowadzenia interwencje łagodzące ból, których skuteczność potwierdzają wiarygodne dane. Interwencje te należą do dobrej praktyki klinicznej dotyczącej szczepień ochronnych.
  • Przedstawione wytyczne obejmują zalecenia dotyczące łagodzenia bólu oparte na pięciu obszarach postępowania przeciwbólowego: technika podawania szczepionek, metody fizyczne, farmakologiczne, psychologiczne oraz aspekty związane z przebiegiem wizyty, tzw. metoda 5P (ang. procedural, physical, pharmacologic, psychological, process).

Wstrzyknięcie szczepionki często wywołuje ból, a związane z tym obawy są jedną z przyczyn unikania szczepień we wszystkich grupach wiekowych.1,2 Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących obowiązujących schematów szczepień ogranicza korzyści z uodpornienia jakie może odnieść zarówno osoba szczepiona, jak i całe społeczeństwo, ponieważ prowadzi do rozpowszechnienia chorób zakaźnych, którym można zapobiegać. Strach przed igłami wynikający z wcześniejszych doświadczeń może być również przyczyną różnych zachowań prowadzących do unikania szczepień.3 Na podstawie dostępnych danych naukowych opracowano wiele sposób postępowania mających na celu złagodzenie bólu w czasie szczepienia, jednak większości z nich nie stosuje się rutynowo.4,5 W 2008 roku w Kanadzie powołano niezależny interdyscyplinarny zespół Help Eliminate Pain in Kids (HELPinKIDS), którego celem było wypełnienie tej luki w systemie opieki medycznej. W 2010 roku zespół HELPinKIDS opublikował pierwsze wytyczne dotyczące postępowania klinicznego w zmniejszeniu bólu w trakcie szczepienia dzieci.6 Jak dotąd nie opracowano takich zaleceń dla dorosłych.

Zakres wytycznych

Obecne wytyczne stanowią rozwinięcie i uaktualnienie wytycznych z 2010 roku, obejmując zalecenia dla wszystkich grup wiekowych. Rozszerzenie zaleceń było podstawą zmiany nazwy zespołu na HELPinKids&Adults. Zgodnie z założeniami, wytyczne są przeznaczone dla wszystkich pracowników placówek opieki zdrowotnej, którzy podają szczepionki we wstrzyknięciach. Zalecenia dotyczące zmniejszania niepokoju u osób odczuwających duży strach przed igłą (tj. u osób z utrwalonym, silnym lękiem przed zabiegami z użyciem igieł lub wykazujących silny strach w odpowiedzi na takie zabiegi, dla których takie zabiegi są związane z bardzo dużym dyskomfortem oraz osób, które ich unikają) przedstawiono w odrębnej publikacji, ponieważ wymagają one wiedzy i umiejętności wykraczających poza kompetencje personelu zwykle wykonującego szczepienia (C.M.M., dane niepublikowane, 2015). Wytyczne nie obejmują leczenia bólu o późnym początku (występującego w ciągu kilku godzin lub dni po wstrzyknięciu).

Metody

Skład zespołu

Zespół HELPinKids&Adults składał się z 25 osób pracujących w różnych ośrodkach kanadyjskich, doświadczonych w zakresie leczenia bólu, strachu, farmakoterapii, pielęgniarstwa, farmacji, psychologii, wakcynologii, chorób zakaźnych, epidemiologii, opracowywania i wdrażania wytycznych, nauk bibliotecznych, zdrowia publicznego, doradztwa rodzinnego i polityki zdrowotnej. Grupę opracowującą wytyczne stanowiło 18 członków zespołu HELPinKids&Adults.

Projekt finansował Canadian Institutes of Health Research, nie wpływając na treść wytycznych. Wszyscy członkowie zespołu zadeklarowali potencjalne konflikty interesów finansowych i intelektualnych. Osoby, które zadeklarowały konflikt interesów, mogły uczestniczyć we wszystkich dyskusjach, ale były wyłączone z głosowania nad poszczególnymi zaleceniami w obszarze, którego dotyczył konflikt. Prace obserwował przedstawiciel agencji rządowej, który nie uczestniczył w głosowaniu nad zaleceniami. W spotkaniu nie uczestniczyli pracownicy firm produkujących lub dystrybuujących szczepionki.

Opracowanie wytycznych

Głównym narzędziem metodologicznym w opracowaniu wytycznych była metoda AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II [www.agreetrust.org]). Ogólną podstawę opracowania zaleceń i podsumowania dostępnych dowodów naukowych stanowiły metody GRADE (www.gradeworkinggroup.org/publications/jce_series. htm) i Cochrane (www.handbook.cochrane.org) (ramka 1.).

Ramka 1. Podsumowanie procesu opracowywania wytycznych i zaleceń
  • Ogólną podstawą do opracowania zaleceń i podsumowania dowodów naukowych był system GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
  • Oceniano wszystkie zaproponowane pytania kliniczne. Ustalono, że punktem odcięcia do włączenia do wytycznych będzie większość dwóch trzecich.
  • Znaczenie każdego punktu końcowego/zmiennej oceniano na skali 1–9. Punkty końcowe/zmienne, które uzyskały wynik 7–9, określono jako krytycznie ważne, a ocenione na 4–6 jako ważne. Punkty końcowe/zmienne ocenione na 1–3 pominięto. Krytycznie ważne punkty końcowe/zmienne miały priorytet w procesie podejmowania decyzji.
  • Przeprowadzono przegląd systematyczny badań obejmujących wszystkie uwzględnione pytania kliniczne.
  • Jakość danych dotyczących krytycznie ważnych i ważnych punktów końcowych/ zmiennych oceniono jako bardzo niską, niską, średnią lub wysoką, opierając się na 5 czynnikach: ograniczenia metodologiczne, niespójność, wnioskowanie pośrednie, brak precyzji, błąd systematyczny wybiórczej publikacji (publication bias).
  • Ogólną jakość danych na podstawie najmniejszej wiarygodności oszacowania efektu oceniono jedynie w przypadku krytycznie ważnych punktów końcowych/zmiennych.
  • Zalecenia kategoryzowano jako silne lub słabe, opierając się na 4 czynnikach: bilans korzyści i niekorzystnych działań, jakość danych dla krytycznych punktów końcowych/zmiennych, zróżnicowanie wartości i preferencji chorych oraz uwarunkowania związane z zasobami.
  • Interwencje dające duże korzyści, oparte na danych o lepszej jakości, miały większe prawdopodobieństwo uzyskania silnego zalecenia.

Wszyscy członkowie zespołu HELPinKids&Adults uczestniczyli w określeniu zakresu wytycznych i ustaleniu pytań klinicznych oraz ocenili i zaakceptowali zalecenia. Grupa opracowująca wytyczne dokonała przeglądu dostępnych danych naukowych i zaakceptowała pierwszą wersję zaleceń przed ich udostępnieniem całemu zespołowi. Dwie mniejsze grupy robocze nadzorowały opracowanie bazy dowodów naukowych (grupa Evidence Lead) oraz kwestie związane z wdrażaniem zaleceń. Przewodnicząca grupy (A.T.) nadzorowała wszystkie prace związane z projektem.

Praktyczne zalecenia opracowano, opierając się na 49 pytaniach klinicznych podzielonych na 5 różnych obszarów dotyczących leczenia bólu (tzw. metoda 5P).

Przeszukano bazy piśmiennictwa MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL oraz ProQuest Dissertation & Theses Global od daty ich powstania do 26 lutego 2015 roku i wybrano odpowiednie publikacje. Dla każdego obszaru przeprowadzono przegląd systematyczny, a dokładną metodykę i uzyskane wyniki przedstawiono w odrębnej publikacji.7-13 Ból zgłaszany przez osobę szczepioną określono jako krytycznie ważny punkt końcowy, jednak do analizy włączano też często inne punkty końcowe czy zmienne, takie jak określane przez szczepione osoby nasilenie strachu, a w przypadku braku samodzielnej oceny (np. u niemowląt i małych dzieci) ocenę nasilenia reakcji bólowej dokonaną przez obserwatora.

Priorytetem w procesie podejmowania decyzji była perspektywa osoby szczepionej. Ból jest jatrogennym, niekorzystnym następstwem szczepienia, dlatego nawet niewielkie korzyści w postaci złagodzenia bólu uznano za klinicznie istotne. Opracowane zalecenia dotyczyły szerokiego zakresu grup wiekowych: niemowląt i małych dzieci (do ukończenia 3 lat), dzieci (3–12 lat), młodzieży (12–17 lat) i dorosłych (po ukończeniu 18 lat). W uzasadnionych przypadkach wprowadzono dodatkowe podziały lub połączono różne kategorie.

Opracowane zalecenia przeglądali przy użyciu metody AGREE II eksperci oraz różne organizacje, w tym Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Wprowadzono odpowiednie zmiany mające na celu uwzględnienie zgłoszonych uwag, po czym zakończono proces opracowania wytycznych.

Zalecenia

Zalecenia przedstawiono w tabeli 1. i w postaci algorytmów postępowania w poszczególnych grupach wiekowych (Załączniki 1–4, p.: www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.150391/-/DC1 [p. ryc. 1–4 – przyp. red.]).

(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Zalecenia dotyczące zmniejszania bólu związanego ze szczepieniem u dzieci do ukończenia 3. roku życia
(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 2. Zalecenia dotyczące zmniejszania bólu związanego ze szczepieniem u dzieci w wieku 3–12 lat
(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 3. Zalecenia dotyczące zmniejszania bólu związanego ze szczepieniem u młodzieży w wieku 12–17 lat
(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 4. Zalecenia dotyczące zmniejszania bólu związanego ze szczepieniem u dorosłych

Postępowanie w trakcie podawania szczepionek (technika wstrzyknięć)

Zalecamy, aby u wszystkich pacjentów (niezależnie od wieku) unikać aspiracji w trakcie domięśniowego wstrzykiwania szczepionek (silne zalecenie, jakość danych bardzo niska).

Aspiracja, będąca stałą praktyką stosowaną w trakcie wstrzykiwania różnych leków, może zwiększyć ból związany z podawaniem szczepionek z uwagi na dłuższe utrzymywanie igły w tkankach oraz urazy doznane wskutek jej przemieszczania. W 2 badaniach klinicznych obejmujących łącznie 313 niemowląt wykazano, że unikanie aspiracji łagodzi ostrą reakcję bólową (standaryzowana średnia różnica [SMD]: -0,82; 95% przedział ufności [CI]: od -1,18 do -0,46).8 W trakcie wstrzykiwania szczepionek aspiracja nie jest konieczna, ponieważ w typowych miejscach ich podawania nie przebiegają duże naczynia krwionośne.14 W wielu krajach stosuje się już samoblokujące się strzykawki, które uniemożliwiają aspirację. Niewielkie krwawienie w miejscu wstrzyknięcia jest częstym zjawiskiem i nie świadczy o złej technice podania szczepionki. Dotychczas nie potwierdzono, aby rezygnacja z aspiracji była związana z jakimikolwiek niekorzystnymi następstwami. Poza tym interwencja ta nie wiąże się żadnymi kosztami, a jej celem jest złagodzenie bólu.

Zalecamy, aby we wszystkich grupach wiekowych w ostatniej kolejności podawać szczepionki, których wstrzyknięcie wiąże się z największym bólem (a nie jako pierwsze) (silne zalecenie, jakość danych średnia).

Bardzo często w trakcie jednej wizyty podaje się więcej niż jedną szczepionkę. Kolejność wstrzykiwania ma wpływ na ból związany ze szczepieniem, ponieważ wstrzyknięcie niektórych szczepionek jest z natury bardziej bolesne niż podanie innych, a z drugiej strony każde kolejne wstrzyknięcie może zwiększać ból (tzn. zwiększenie natężenia bólu po każdym kolejnym bodźcu bólowym lub nadwrażliwość na bodźce bólowe [hiperalgezja]).15 W 2 badaniach klinicznych obejmujących łączenie 196 niemowląt odnotowano, że podawanie na końcu szczepionek, których wstrzyknięcie wywoływało największy ból, złagodziło ostrą reakcję bólową (SMD: -0,69 [95% CI: od -0,98 do -0,40]).8 Takie postępowanie nie implikuje żadnych kosztów, nie wykazano też, aby wiązało się z jakimikolwiek niekorzystnymi następstwami. Wśród szczepionek, których wstrzyknięcie wiąże się z dużym bólem i które należy podawać jako ostatnie, można wymienić preparaty MMR II i Prevnar.6,8

Tabela 1. Zalecenia dotyczące metod łagodzenia bólu w trakcie podawania szczepionek we wstrzyknięciach
Postępowanie Zalecenie Jakość danych (trafność oszacowania efektu) Niemowlęta i małe dzieci (≤3 lat) Dzieci (3–12 lat) Młodzież (12–17 lat) Dorośli (≥18 lat)
silne zalecenia
technika podawania szczepionek
unikanie aspiracji zalecamy unikanie aspiracji w trakcie domięśniowego wstrzykiwania szczepionek bardzo niska tak tak tak tak
kolejność wstrzyknięć zalecamy podanie w ostatniej kolejności szczepionki, której wstrzyknięcie wiąże się z największym bólem średnia tak tak tak tak
metody fizyczne
karmienie piersią1 zalecamy karmienie piersią w trakcie wstrzykiwania szczepionek bardzo niska tak (≤2 lat)
pozycja: kontakt „skóra do skóry”2 zalecamy bezpośredni kontakt skóry dziecka ze skórą opiekuna w trakcie wstrzykiwania szczepionek umiarkowana tak (do ukończenia 1. mż.)
pozycja: trzymanie dziecka na rękach przez opiekuna2 zalecamy trzymanie dziecka na rękach w trakcie wstrzykiwania szczepionek bardzo niska tak
  jeśli opiekun nie trzyma dziecka na rękach w trakcie wstrzykiwania szczepionek, zalecamy kontakt fizyczny po szczepieniu (w tym głaskanie, kołysanie) niska tak
pozycja siedząca zalecamy, aby szczepionki wstrzykiwać w pozycji siedzącej niska tak tak tak
metody farmakologiczne
leki znieczulające miejscowo zalecamy stosowanie leków znieczulających miejscowo przed wstrzyknięciem szczepionek bardzo niska tak tak 4 4
roztwory o słodkim smaku2,3 zalecamy podawanie roztworów sacharozy przed wstrzyknięciem szczepionek średnia tak (≤2 lat)
  zalecamy podawanie roztworów glukozy przed wstrzyknięciem szczepionek średnia tak (≤2 lat)
postępowanie związane z przebiegiem wizyty
edukacja personelu medycznego zalecamy edukację lekarzy i pielęgniarek podających szczepionki we wstrzyknięciach w zakresie łagodzenia bólu związanego z tym zabiegiem niska tak tak tak tak
obecność rodziców zalecamy obecność rodziców w trakcie wstrzykiwania szczepionek bardzo niska tak tak (≤10 lat)
edukacja rodziców zalecamy edukację rodziców w zakresie łagodzenia bólu związanego ze wstrzyknięciem szczepionki przed dniem szczepienia niska tak tak tak
  zalecamy edukację rodziców w zakresie łagodzenia bólu związanego ze wstrzyknięciem szczepionek w dniu szczepienia bardzo niska tak tak tak
edukacja osób poddawanych szczepieniu zalecamy edukację osób poddawanych szczepieniu w zakresie łagodzenia bólu związanego ze wstrzyknięciem szczepionek w dniu szczepienia bardzo niska tak tak tak
słabe zalecenia
technika podawania szczepionek
jednoczesne wstrzyknięcia sugerujemy jednoczesne wstrzyknięcie kilku szczepionek (zamiast kolejnych wstrzyknięć poszczególnych szczepionek) niska tak (do końca 1. rż.) 4
  sugerujemy, aby nie wstrzykiwać jednocześnie kilku szczepionek bardzo niska tak4 (1–3 lat) tak4 (≤10 lat)
mięsień obszerny boczny sugerujemy wstrzyknięcie szczepionki w mięsień obszerny boczny, a nie w mięsień naramienny niska tak (≤11 mies.)
metody fizyczne
karmienie piersią1 jeśli dziecko nie jest karmione piersią w trakcie wstrzykiwania szczepionek, sugerujemy karmienie piersią przed wstrzyknięciem niska tak (≤2 lat)
ssanie niezwiązane z karmieniem2 sugerujemy wykorzystania ssania niezwiązanego z karmieniem (palca/kciuka, smoczka) w trakcie wstrzykiwania szczepionek niska tak4 (≤2 lat)
urządzenie wibracyjne z chłodzeniem sugerujemy zastosowanie urządzenia wibracyjnego z chłodzeniem w trakcie wstrzykiwania szczepionek niska tak tak
techniki napinania mięśni sugerujemy stosowanie technik napinania mięśni w trakcie wstrzykiwania szczepionek u osób z omdleniami w wywiadzie bardzo niska tak (≥7 lat) tak tak
ręczna stymulacja dotykowa sugerujemy, aby nie stosować ręcznej stymulacji dotykowej w trakcie wstrzykiwania szczepionek bardzo niska tak tak tak tak
ogrzanie szczepionki sugerujemy, aby nie ogrzewać szczepionek przed ich wstrzyknięciem niska tak tak tak tak
metody farmakologiczne
leki znieczulające miejscowo sugerujemy stosowanie leków znieczulających miejscowo przed wstrzyknięciem szczepionek średnia 4 4 tak tak
leki znieczulające miejscowo i karmienie piersią1 sugerujemy zastosowanie leków znieczulających miejscowo przed wstrzyknięciem szczepionek, a następnie karmienie piersią w trakcie wstrzykiwania niska tak (≤2 lat)
roztwory o słodkim smaku i ssanie niezwiązane z karmieniem2,3 sugerujemy podawanie roztworów o słodkim smaku (sacharozy, glukozy) przed wstrzyknięciem szczepionek oraz ssanie niezwiązane z karmieniem (palca/ kciuka, smoczka) w trakcie wstrzykiwania szczepionek bardzo niska tak (≤2 lat)
środek chłodzący w sprayu sugerujemy, aby nie stosować środków chłodzących w sprayu przed wstrzyknięciem szczepionek niska tak tak tak 4
  sugerujemy zastosowanie środków chłodzących w sprayu przed wstrzyknięciem szczepionek niska 4 4 4 tak
acetaminofen sugerujemy, aby nie podawać acetaminofenu przed wstrzyknięciem szczepionek niska tak tak tak tak
ibuprofen sugerujemy, aby nie podawać ibuprofenu przed wstrzyknięciem szczepionek bardzo niska tak tak tak tak
roztwory o słodkim smaku i karmienie piersią sugerujemy, aby przed wstrzyknięciem szczepionek nie łączyć interwencji polegających na podawaniu roztworów o słodkim smaku (sacharozy, glukozy) oraz karmieniu piersią niska tak (≤2 lat)
metody psychologiczne
sygnały słowne o zbliżającym się wstrzyknięciu sugerujemy, aby przed podaniem szczepionk informować o zbliżającym się wstrzyknięciu (a nie sygnalizować zbliżający się ból) bardzo niska tak tak tak tak
odwracanie uwagi sugerujemy, aby w trakcie wstrzykiwania szczepionek osoba asystująca odracała uwagę dziecka za pomocą filmów bardzo niska tak 4
  sugerujemy, aby w trakcie wstrzykiwania szczepionek osoba asystująca odwracała uwagę dziecka za pomocą zabawek bardzo niska tak
  sugerujemy, aby w trakcie wstrzykiwania szczepionek odwracać uwagę za pomocą zabawek, ale bez pomocy osoby asystującej bardzo niska tak
  sugerujemy słowne odwracanie uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek niska tak
  sugerujemy odwracanie uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek za pomocą filmów bardzo niska 4 tak
  sugerujemy odwracanie uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek za pomocą muzyki niska tak 4 4
  sugerujemy, aby nie odwracać uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek za pomocą muzyki bardzo niska 4 tak tak
  sugerujemy, aby nie odwracać uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek za pomocą bodźców wzrokowych5 bardzo niska tak
odwracanie uwagi poprzez technikę oddychania sugerujemy odwracanie uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek za pomocą dmuchanych zabawek (dmuchanie baniek mydlanych, wiatraczka) bardzo niska tak
  sugerujemy, aby nie odwracać uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek za pomocą technik oddychania bez użycia dmuchanych zabawek (dmuchanie, głębokie oddychanie) bardzo niska tak
  sugerujemy, aby nie odwracać uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek poprzez czynności związane z oddychaniem (kaszel) niska tak tak 4
  sugerujemy odwracanie uwagi w trakcie wstrzykiwania szczepionek poprzez czynności związane z oddychaniem (kaszel, wstrzymanie oddechu) bardzo niska 4 4 tak
stosowanie sugestii sugerujemy, aby nie stosować fałszywych sugestii w trakcie wstrzykiwania szczepionek niska tak tak tak tak
dodawanie otuchy sugerujemy, aby w trakcie wstrzykiwania szczepionek nie zapewniać wielokrotnie o wsparciu bardzo niska tak tak tak tak
1 W zależności od sytuacji, zamiast karmienia piersią można też podać mleko matki lub mieszankę mleczną przy użyciu butelki albo połączyć różne działania symulujące karmienie piersią (np. trzymanie na rękach, podanie słodkiego roztworu, ssanie).
2 W przypadku dzieci niekarmionych piersią.
3 W przypadku jednoczesnego podawania doustnej szczepionki przeciwko rotawirusom oraz szczepionek we wstrzyknięciach, szczepionkę przeciwko rotawirusom należy podać jako pierwszą, ponieważ zawiera sacharozę.
4 Sprawdź w tabeli inne zalecenia dotyczące tej grupy wiekowej.
5 w badaniach uwzględnionych przy sformułowaniu zalecenia uwagę odwracano za pomocą kalejdoskopu i czasopism – przyp. red.

Metody fizyczne (pozycja ciała i aktywność)

Zalecamy karmienie piersią w trakcie wstrzykiwania szczepionek u dzieci <2. roku życia (silne zalecenie, jakość danych bardzo niska).

Karmienie piersią jest jednym z najważniejszych czynników pozwalających uzyskać dobry stan zdrowia, dlatego zaleca się karmienie piersią dzieci do ukończenia 2. roku życia (www.who.int/ nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/ en). Wydaje się, że karmienie piersią łagodzi stres wskutek różnych mechanizmów działania, obejmujących komfort fizyczny dziecka, odruch ssania i odwrócenie uwagi, a spożywanie przez dziecko roztworów o słodkim smaku lub innych substancji może mieć dodatkowe, odrębne lub sumujące się, korzystne działanie w tym zakresie. W metaanalizie obejmującej 792 niemowlęta wykazano znaczne korzyści z karmienia piersią w trakcie wykonywania szczepień (SMD: -1,78 [95% CI: od -2,35 do -1,22]).9 Karmienie piersią nie wiąże się z żadnymi dodatkowymi kosztami i nie wymaga dodatkowego czasu, a obliguje jedynie do odpowiedniego trzymania niemowlęcia. Matce należy zapewnić krzesło i pewną intymność. Alternatywą dla karmienia piersią jest karmienie przez cały czas trwania zabiegu odciągniętym mlekiem matki lub mieszanką mleczną przy użyciu butelki, naśladując w ten sposób karmienie piersią. Inne możliwości opisano poniżej.

Zalecamy, aby dzieci <3. roku życia w trakcie wstrzykiwania szczepionek trzymać na rękach, a nie układać je w pozycji leżącej na plecach (silne zalecenie, jakość danych bardzo niska).

Dziecko należy trzymać w wygodnej pozycji zapewniającej kojącą bliskość opiekuna.16 Noworodki niekarmione piersią można trzymać w taki sposób, aby odczuwały bezpośredni dotyk skóry opiekuna na swojej skórze (kontakt „skóra do skóry”, określane również jako „kangurowanie”). W tym celu dziecko ubrane tylko w pieluchę należy położyć przed wstrzyknięciem szczepionki bezpośrednio na skórze klatki piersiowej matki i utrzymać w takiej pozycji w trakcie zabiegu oraz po jego zakończeniu. W 3 badaniach klinicznych obejmujących 736 noworodków wykazano, że kontakt typu skóra do skóry łagodził ostrą reakcję bólową w trakcie szczepienia (SMD: -0,65 [95% CI: od -1,05 do -0,25]).8 Ból był także mniejszy w przypadku trzymania niemowlęcia na rękach w trakcie wstrzykiwania szczepionek (SMD: -1,25 [95% CI: -2,05 do -0,46]; n = 107).8 Dziecko należy trzymać na rękach także po zakończeniu szczepienia, głaszcząc je i kołysząc.8

Zalecamy, aby u dzieci >3. roku życia i dorosłych szczepionki wstrzykiwać w pozycji siedzącej wyprostowanej, a nie w pozycji leżącej na plecach. (silne zalecenie, jakość danych niska).

Siedzenie prosto umożliwia osobom szczepionym zachowanie poczucia kontroli, co może korzystnie wpływać na odczuwanie bólu. Wykazano, że pozycja siedząca zmniejsza strach (SMD: -0,39 [95% CI: -0,77 do -0,01]; n = 107) i dyskomfort (SMD: -10,3 [95% CI: -20,18 do -0,42]; n = 107).8 Dzieci mogą siedzieć na kolanach rodziców, co umożliwia także przytrzymanie kończyn w trakcie szczepienia. Należy unikać przytrzymywania dziecka na siłę, ponieważ w ten sposób nasila się strach. Starsze dzieci, młodzież i dorośli mogą siedzieć samodzielnie.

Metody farmakologiczne (leki przeciwbólowe)

Zalecamy, aby u dzieci <12. roku życia przed wstrzyknięciem szczepionek stosować leki znieczulające miejscowo (silne zalecenie, jakość danych bardzo niska).

Leki znieczulające miejscowo są dostępne w postaci kremów, żeli i plastrów zawierających środki znieczulające, blokujące przekazywanie bodźców bólowych ze skóry.17 Leki znieczulające miejscowo są uznanym sposobem postępowania mającego na celu złagodzenie bólu związanego z użyciem igły u pacjentów we wszystkich grupach wiekowych. W metaanalizie obejmującej 1424 dzieci poddanych szczepieniom wykazano istotne korzyści wynikające z zastosowania leków znieczulających miejscowo w zakresie łagodzenia ostrej reakcji bólowej (SMD: -0,91 [95% CI: od -1,36 do -0,47]).9 Stosowanie leków miejscowo znieczulających powinno być standardowym sposobem postępowania u dzieci, które nie mogą jeszcze same wyrazić swojej opinii i u których istnieje znaczne ryzyko, że brak działań łagodzących ból może doprowadzić do długookresowych następstw w postaci rozwoju znacznego lęku przed igłą. Większość dzieci boi się igieł i wolałoby, aby przed wstrzyknięciem zastosować leki przeciwbólowe.2,18 Stosowanie leków znieczulających miejscowo wymaga czasu i generuje dodatkowe koszty, dlatego ich zastosowanie należy zaplanować. W wielu przypadkach można je podać w czasie oczekiwania na szczepienie19 lub jeszcze przed zgłoszeniem się do punktu szczepień.

Zalecamy, aby dzieciom <2. roku życia przed wstrzyknięciem szczepionki podać roztwór sacharozy (silne zalecenie, jakość danych średnia).

Dzieciom niekarmionym piersią można w trakcie wstrzykiwania szczepionek podać do picia słodki roztwór. Jest to znany sposób postępowania przeciwbólowego, od dawna stosowany w warunkach szpitalnych. Mechanizm jego działania nie jest dokładnie znany, ale może obejmować uwolnienie endogennych opioidów oraz odwrócenie uwagi dziecka. W metaanalizie obejmującej 2071 niemowląt poddanych szczepieniom wykazano statystycznie istotne korzystne działanie roztworów sacharozy, łagodzące reakcję bólową (SMD: -0,76 [95% CI: od -1,19 do -0,34]).9 Typowa dawka to 2 ml 24–50% roztworu sacharozy podanego 1–2 minuty przed wstrzyknięciem. Jeżeli sacharoza nie jest dostępna, można podać roztwór glukozy. Interwencja ta wymaga dodatkowych działań, polegających na nabyciu dostępnych w sprzedaży preparatów sacharozy lub glukozy albo przygotowaniu ich przez personel medyczny lub rodziców. U dzieci, u których zaplanowano jednoczesne podanie doustnej szczepionki przeciwko rotawirusom oraz szczepionek we wstrzyknięciach, w pierwszej kolejności należy podać szczepionkę przeciwko rotawirusom, ponieważ zawiera ona sacharozę (jako substancję smakową). W takich przypadkach nie ma potrzeby dodatkowego podawania roztworu sacharozy.

Postępowanie związane z przebiegiem wizyty (edukacja i wdrażanie zaleceń)

Zalecamy edukację personelu medycznego podającego szczepionki we wstrzyknięciach w zakresie metod łagodzenia bólu (silne zalecenie, jakość danych niska).

Personel medyczny podający szczepionki we wstrzyknięciach powinien posiadać odpowiednie umiejętności dotyczące technik szczepienia, w tym sposobów zmniejszania bólu. Edukacja personelu zwiększa zastosowanie różnych interwencji mających na celu łagodzenie bólu w czasie wykonywania szczepień (SMD: 0,66 [95% CI: 0,47–0,85]; n = 459).13

Zalecamy, aby dzieciom <10. roku życia w trakcie wstrzykiwania szczepionek towarzyszyli rodzice (silne zalecenie, jakość danych bardzo niska).

Obecność rodziców w gabinecie zmniejsza dyskomfort dzieci w trakcie podawania szczepionek (SMD: -0,85 [95% CI: 1,35 do -0,35]; n = 67), a poza tym dzieci wolą, aby rodzice towarzyszyli im w trakcie zabiegu.13 Organizacja zorientowanej na rodzinę opieki zdrowotnej ułatwia opiekunom przebywanie z dzieckiem zawsze, kiedy jest to możliwe.21 Dyskomfort dzieci zależy od zachowania rodziców, dlatego warto ich przeszkolić, aby ułatwić dzieciom zmierzenie się z zabiegiem oraz zmniejszyć ból i strach (p. niżej).

Zalecamy edukację rodziców w zakresie łagodzenia bólu związanego ze wstrzyknięciem szczepionki przed dniem szczepienia (silne zalecenie, jakość danych niska).

Rodzice chcą wiedzieć jak najwięcej na temat sposób łagodzenia bólu.2 Edukacja rodziców przed szczepieniem zwiększa zastosowanie różnych interwencji mających na celu zmniejszenie bólu w czasie szczepień (ryzyko względne [RR]: 2,08 [95% CI: 1,51–2,86]; n = 300).13

Zalecamy edukację rodziców w zakresie łagodzenia bólu związanego ze wstrzyknięciem szczepionki w dniu szczepienia (silne zalecenie, jakość danych bardzo niska).

Edukacja rodziców w dniu szczepienia zwiększa zastosowanie różnych interwencji mających na celu łagodzenie bólu w czasie szczepień (RR: 2,42 [95% CI: 1,47–3,99]; n = 239).13 Edukacja rodziców w odpowiednim czasie ułatwia odpowiednie planowanie i przeprowadzenie szczepień.

Zalecamy edukację dzieci >3. roku życia oraz dorosłych w zakresie łagodzenia bólu związanego ze wstrzyknięciem szczepionki w dniu szczepienia (silne zalecenie, jakość danych bardzo niska).

Pacjenci poddani szczepieniom powinni otrzymać odpowiednie informacje na temat przebiegu szczepienia (informacje na temat zabiegu), jak będzie odczuwane oraz tego, w jaki sposób najłagodniej je przetrwać (metody zmniejszania bólu i strachu).22-24 Informacje te najlepiej przekazać przed zaplanowanym szczepieniem. W czasie podawania szczepionki należy raczej się skupić na neutralnych informacjach dotyczących przebiegu szczepienia oraz strategii zmierzenia się z zabiegiem, unikając informacji o bodźcach bólowych, które mogą przestraszyć i nasilić obawy. Istnieją dowody naukowe na to, że odpowiednia edukacja zmniejsza strach u dzieci poddanych szczepieniom (SMD: -0,67 [95% CI: -1,28 do -0,07]; n = 51).13

Zastosowanie w praktyce

Żadna z opisanych w zaleceniach metod postępowania nie zapewnia całkowitej eliminacji bólu związanego ze szczepieniami (tzn. uzyskania nasilenia bólu „0” w różnych skalach oceny bólu). Aby zwiększyć skuteczność różnych metod łagodzenia bólu, w uzasadnionych przypadkach można jednocześnie zastosować kilka z nich. U małych dzieci oraz u dzieci w wieku szkolnym zaleca się stosowanie bardziej całościowych i spójnych metod z uwagi na bardzo duży dyskomfort związany ze szczepieniem w tych grupach wiekowych oraz potencjalne zagrożenie długotrwałymi, niekorzystnymi następstwami (np. pojawieniem się strachu przed użyciem igieł i wynikającego z tego unikania kontaktów z opieką zdrowotną). U starszych pacjentów można zastosować bardziej zindywidualizowane metody.

WHO uznała łagodzenie bólu za integralną część dobrej praktyki klinicznej dotyczącej szczepień i zaleciła wprowadzenie większości interwencji opisanych w tych wytycznych do praktyki klinicznej na całym świecie.25 Wszystkie osoby i organizacje zaangażowane w realizację programów szczepień ochronnych powinny wspierać działania, chęci i możliwości pracowników placówek opieki zdrowotnej prowadzące do stosowania przedstawionych zaleceń w praktyce klinicznej. Edukacja i wsparcie personelu medycznego, rodziców oraz osób podlegających szczepieniom zmierzające do wprowadzenia przedstawionych zaleceń do praktyki klinicznej może wymagać dodatkowych zasobów (zaopatrzenie, personel itp.).

Dotychczas stosowane metody edukacji w zakresie szczepień (np. słowne instrukcje, broszury, filmy wideo) są również skuteczne w zakresie edukacji na temat łagodzenia bólu. Przykłady dostępne są na stronie internetowej Immunize Canada (www.immunize.ca) oraz HELPinKids&Adults (www.phm.utoronto.ca/helpinkids). Odpowiednie szkolenia można przeprowadzić w różnych placówkach opieki zdrowotnej (np. na oddziałach szpitalnych, w poradniach) i edukacyjnych (np. szkoły rodzenia, szkoły).

Warto podkreślić, że wiele interwencji mających na celu łagodzenie bólu można zastosować bez dodatkowych kosztów lub niewielkim kosztem. Jednak nawet w przypadku interwencji generujących dodatkowe koszty można je zrównoważyć, unikając kosztów związanych z niekorzystnymi następstwami braku działań łagodzących ból i strach. Obejmują one niekorzystny wpływ na stan zdrowia wynikający z uchylania się od szczepień oraz nieprzestrzegania zaleceń związanych z innymi zabiegami medycznymi, a także koszty leczenia lęku przed użyciem igieł wynikającego z nieskutecznego łagodzenia bólu. Mierniki skuteczności mogą obejmować wskaźniki kliniczne (np. stopień natężenia bólu, strachu), wskaźniki dotyczące samego procesu szczepień (np. zastosowanie interwencji łagodzących ból, przestrzeganie zaleceń dotyczących szczepień) oraz wskaźniki pojęciowe (np. mierniki wiedzy i zadowolenia). W załączniku 5 (dostępny na stronie internetowej www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.150391/-/DC1) oraz ma stronie międzynarodowej sieci badawczej zajmującej się bezpieczeństwem szczepień ( www.brightoncollaboration.org)26 wymieniono przykładowe narzędzia służące do oceny bólu i związanych z nim parametrów, a także opisano zastosowane interwencje mające na celu łagodzenie bólu.

Przedstawione wytyczne zostaną uaktualnione w ciągu najbliższych 5–10 lat (2019–2024), w zależności od dostępu nowych danych i możliwości finansowania projektu.

Inne wytyczne

W Załączniku 6, dostępnym na stronie internetowej www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/ cmaj.150391/-/DC1, wymieniono różnice pomiędzy zaleceniami z 2010 roku6 a aktualnymi zaleceniami.

Problemy wymagające dalszych badań

Przedstawione wytyczne opracowano na podstawie dostępnych wiarygodnych danych, przy czym niektóre zalecenia opierają się na większej liczbie badań niż inne zalecenia. Należy podkreślić niewielką liczbę dowodów naukowych odnoszących się do młodzieży i dorosłych lub wykonywania masowych szczepień, mimo że do tej pory dobrze poznano aspekty związane z bólem i strachem oraz ich wpływ na obawy przed szczepieniami. Szczególny nacisk należy położyć na pozytywne doświadczenia w kontaktach z opieką zdrowotną dzieci w wieku szkolnym, dlatego wiele uwagi należy poświęcić szczepieniom w tej grupie wiekowej.

Należy uzyskać odpowiednie informacje dotyczące nasilenia dolegliwości bólowych wywoływanych przez różne szczepionki (z uwzględnieniem dróg podawania), stosowania różnych technik wstrzykiwania (np. tempa wstrzykiwania i podawania kilku szczepionek we wstrzyknięciach w jedną kończynę) oraz postaci szczepionek i systemów ich podawania minimalizujących ból. Należy też przeprowadzić odpowiednie badania dotyczące skuteczności interwencji w zakresie modelowania pamięci, ponieważ pamięć związana z doświadczeniem bólu i strachu odgrywa pewną rolę w kolejnych sytuacjach związanych z bólem.27 Potrzebne są też badania nad wpływem interwencji mających na celu łagodzenie bólu na przestrzeganie w przyszłości zaleceń dotyczących szczepień i leczenia bólu, a więc koncentrujące się na długookresowych następstwach opisanych metod postępowania.

Podsumowanie

Ból związany ze szczepieniami budzi poważne obawy w każdym wieku. Przedstawione wytyczne obejmują zalecenia dotyczące podejmowania różnych działań mających na celu jego złagodzenie. Wiele z tych metod można z powodzeniem zastosować w różnych sytuacjach związanych z prowadzeniem szczepień. Pełen tekst wytycznych przedstawiono w Załączniku 7, który jest dostępny na stronie internetowej: www.cmaj.ca/lookup/suppl/doi:10.1503/cmaj.150391/-/DC1.

Konflikt interesów: Anna Taddio otrzymała grant naukowy od firmy Pfizer oraz wsparcie w trakcie prowadzenia badań od firm Natus i Ferndale. Christine Chambers otrzymała wynagrodzenie za konsultacje od firmy AbbVie. Lucie Bucci współpracuje z agencjami rządowymi, otrzymała granty naukowe od firm: Merck, GlaxoSmithKline, Novartis, Sanofi i Pfizer. Eddy Lang jest członkiem grupy roboczej GRADE, otrzymał wynagrodzenie za konsultacje od International Liaison Committee on Resuscitation. Scott Halperin otrzymał granty naukowe od firm: GlaxoSmithKline, Sanofi, Novartis, Pfizer, Merck, PREVENT (Pan-Provincial Vaccine Enterprise Inc.), Immunovaccine, Novavax, Janssen i Folia Biotech. Nie zadeklarowano innych konfliktów interesów.
Udział poszczególnych autorów: Wszyscy autorzy wnieśli istotny wkład w opracowanie koncepcji i metody badania. Anna Taddio, C. Meghan McMurtry, Vibhuti Shah, Rebecca Pillai Riddell, Christine Chambers i Melanie Noel uczestniczyli w zbieraniu, analizie i interpretacji danych. Anna Taddio i C. Meghan McMurtry przygotowali pierwszą wersję manuskryptu, którą przesłano do oceny wszystkim współautorom. Wszyscy pozostali autorzy zaakceptowali ostateczną wersję przesłaną do publikacji oraz ręczyli za jakość publikacji.
Finansowanie: Canadian Institutes of Health Research finansował działania HELPinKIDS&Adults (KRS 132 031). Mayday Fund finansował publikację. Instytucje finansujące publikację nie miały żadnego wpływu na treść wytycznych.
Podziękowania: Dianne Alexander, (Immunization Policy and Programs, Public Health Division, Ontario Ministry of Health and Long-Term Care), która uczestniczyła w pracach jako obserwator. Organizacje, które zatwierdziły i poparły wytyczne: Następujące organizacje zatwierdziły wytyczne: Canadian Association of Paediatric Health Centres, Canadian Child & Youth Health Coalition, Canadian Family Advisory Network, Canadian Nursing Coalition for Immunization, Canadian Paediatric Society, Canadian Pharmacists Association, Canadian Psychological Association, Canadian Public Health Association, The College of Family Physicians of Canada, Immunize Canada, AnxietyBC, Nurse Practitioners’ Association of Ontario. Wytyczne poparły następujące organizacje: Canadian Center for Vaccinology, BC Centre for Disease Control.

Piśmiennictwo:

1. Taddio A., Chambers C., Halperin S., et al.: Inadequate pain management during childhood immunization: the nerve of it. Clin. Ther., 2009; 31 (Suppl. 2): S152–S167
2. Taddio A., Ipp M., Thivakaran S., et al.: Survey of the prevalence of immunization non-compliance due to needle fears in children and adults. Vaccine, 2012; 30: 4807–4812
3. McMurtry C.M., Pillai Riddell R., Taddio A., et al.: Far from “just a poke”: common painful needle procedures and the development of needle fear. Clin. J. Pain [In press]
4. Harrison D., Elia S., Royle J., et al.: Pain management strategies used during early childhood immunisation in Victoria. J. Paediatr. Child Health, 2013; 49: 313–318
5. Taddio A., Manley J., Potash L., et al.: Routine immunization practices: use of topical anesthetics and oral analgesics. Pediatrics, 2007; 120: e637–e643
6. Taddio A., Appleton M., Bortolussi R., et al.: Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline. CMAJ, 2010; 182: E843–E855
7. Taddio A., McMurtry C.M., Shah V., et al.; HELPinKids&Adults Team: Methodology for knowledge synthesis of the management of vaccination pain and needle fear. Clin. J. Pain [In press]
8. Taddio A., Shah V., McMurtry C.M., et al.; HELPinKids&Adults Team: Procedural and physical interventions for vaccine injections: systematic review of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials. Clin. J. Pain [In press]
9. Shah V., Taddio A., McMurtry M., et al.; HELPinKids&Adults Team.: Pharmacological and combined interventions to reduce vaccine injection pain in children and adults: systematic review and meta-analysis. Clin. J. Pain [In press]
10. Pillai Riddell R., Taddio A., McMurtry C.M., et al.; HELPinKIDS&Adults Team: Psychological interventions for vaccine injections in young children 0 to 3 years: systematic review of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials. Clin. J. Pain [In press]
11. Birnie K.A., Chambers C.T., Taddio A., et al.; HELPinKids&Adults Team: Psychological interventions for vaccine injections in children and adolescents: systematic review of randomized and quasi-randomized controlled trials. Clin. J. Pain [In press]
12. Boerner K.E., Birnie K.A., Chambers C.T., et al.; HELPinKIDS&Adults Team: Simple psychological interventions for reducing pain from common needle procedures in adults: systematic review of randomized and quasi-randomized controlled trials. Clin. J. Pain [In press]
13. Pillai Riddell R., Taddio A., McMurtry C.M., et al.; HELPinKids&Adults Team: Process interventions for vaccine injections: systematic review of randomized controlled trials and quasi-randomized controlled trials. Clin. J. Pain [In press]
14. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR Recomm. Rep., 2011; 60: 1–64
15. Ji R.R., Kohno T., Moore K.A., et al.: Central sensitization and LTP: Do pain and memory share similar mechanisms? Trends Neurosci., 2003; 26: 696–705
16. Bowlby J.: Attachment. 2nd ed. New York: Tavistock Institute of Human Relations; 1969 and 1982
17. McLure H.A., Rubin A.P.: Review of local anaesthetic agents. Minerva Anestesiol., 2005; 71: 59–74
18. Taddio A., Ilersich A.F., Ilersich A.N., et al.: From the mouth of babes: Getting vaccinated doesn’t have to hurt. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol., 2014; 25: 196–200
19. Taddio A., Hogan M.-E., Gerges S., et al.: Addressing parental concerns about pain during childhood vaccination: Is there enough time to include pain management in the ambulatory setting? Clin. J. Pain, 2012; 28: 238–242
20. Taddio A., Flanders D., Weinberg E., et al.: A randomized trial of rotavirus vaccine versus sucrose solution for vaccine injection pain. Vaccine, 2015; 33: 2939–2943
21. Hutchfield K.: Family-centred care: a concept analysis. J. Adv. Nurs., 1999; 29: 1178–1187
22. Jaaniste T., Hayes B., von Baeyer C.L.: Providing children with information about forthcoming medical procedures: a review and synthesis. Clin. Psychol. Sci. Pract., 2007; 14: 124–143
23. Suls J., Wan C.K.: Effects of sensory and procedural information on coping with stressful medical procedures and pain: a meta-analysis. J. Consult. Clin. Psychol., 1989; 57: 372–379
24. Blount R.L., McCormick M.L., MacLaren J.E., et al.: Preparing children for invasive procedures and surgery. [In:] Walco G.A., Goldschneider K.R. (eds): Pain in children: a practical guide for primary care. Totowa (NJ): Humana Press; 2008: 93–99
25. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on immunization, April 2015: conclusions and recommendations. WHO Weekly Epidemiol. Record., 2015; 90: 261–280. Available: www. who.int/wer/2015/wer9022.pdf?ua=1 (accessed 2015 July 2)
26. Gidudu J.F., Walco G.A., Taddio A., et al.: Immunization site pain: case definition and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine, 2012; 30: 4558–4577
27. Noel M., Chambers C.T., McGrath P.J., et al.: The influence of children’s pain memories on subsequent pain experience. Pain, 2012; 153: 1563–1572
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań