Jak podczas pandemii COVID-19 zaplanować i przeprowadzić wizytę w celu szczepienia?

¹ Redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”, mgr zdrowia publicznego
² Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
³ Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
⁴ Polski Instytut Evidence-Based Medicine w Krakowie, Redaktor Naczelny „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” i „Medycyny Praktycznej – Pediatrii”
⁵ Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego i Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Skróty: COVID-19 – choroba wywołana zakażeniem SARS-CoV-2, PPE (personal protective equipment) – środki ochrony indywidualnej, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PSO – Program Szczepień Ochronnych, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2

Wprowadzenie

W czasie pandemii COVID-19, bardziej niż kiedykolwiek, ważna jest terminowa realizacja szczepień ochronnych. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już w marcu br. zwracała uwagę, że każde zakłócenie realizacji szczepień ochronnych, nawet na krótki czas, zwiększa ryzyko wybuchu ognisk epidemicznych chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.^1,2 W Polsce realizacja szczepień ochronnych była ograniczona przez miesiąc (od połowy marca), ale zgodnie z komunikatem Ministerstwa Zdrowia i Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 17 kwietnia 2020 roku powróciła w szczególnym, pandemicznym reżimie sanitarnym.^3,4

Prowadzenie szczepień ochronnych w warunkach pandemii choroby zakaźnej może być utrudnione ze względu na mniejsze zasoby kadrowe, ograniczenia czasowe (mniej wizyt w ciągu dnia) oraz bardziej rygorystyczny reżim sanitarny, co wymaga od lekarzy i pielęgniarek pracujących w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) nieco innej organizacji pracy. Przestrzeganie zasad i zalecanych środków ostrożności w czasie realizacji wizyty szczepiennej sprawia, że ryzyko zakażenia SARS-CoV-2 lekarza przez pacjenta lub pacjenta przez lekarza jest bardzo małe. Pacjent zgłaszający się na szczepienie jest zdrowy, bez epidemiologicznych czynników ryzyka COVID-19, a opóźnianie szczepień ochronnych jest większym zagrożeniem dla dzieci niż zachorowanie na COVID-19. Zachorowanie na chorobę, której można zapobiegać poprzez szczepienia, w przypadku opóźniania realizacji szczepień może rodzić dla lekarza znacznie poważniejsze konsekwencje za odmowę świadczenia profilaktycznego.

W niniejszym artykule postaramy się zebrać i usystematyzować opublikowane wytyczne oraz zalecenia dotyczące realizacji szczepień ochronnych w czasie pandemii COVID-19, które ułatwią Czytelnikom zaplanowanie oraz przeprowadzenie wizyty szczepiennej w tej szczególnej sytuacji epidemiologicznej.

Organizacja realizacji szczepień w dobie COVID-19

Opublikowane w ostatnim czasie zalecenia dotyczące realizacji szczepień w czasie pandemii COVID-19 odnoszą się do działań organizacyjnych, technicznych, administracyjnych oraz związanych z praktyką kliniczną.^1,2,4-9 Ich celem jest:

1. zminimalizowanie ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 w trakcie wizyty w poradni dziecka i rodzica lub innego opiekuna, personelu medycznego i pozostałych pracowników placówki
2. usprawnienie realizacji szczepień, a tym samym jak najszybsze uzyskanie optymalnego uodpornienia u możliwie jak największej liczby pacjentów, zwłaszcza tych najbardziej narażonych na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.

Przygotowanie poradni

Przygotowanie poradni na realizację wizyt w celu szczepienia obejmuje działania organizacyjne i techniczne ograniczające ryzyko transmisji zakażenia SARS-CoV-2.^4-7,9,11 Należy:

1. poinformować osoby wchodzące do poradni o obowiązujących na jej terenie procedurach bezpieczeństwa i konieczności ich przestrzegania – w tym celu można:
   1. umieścić w widocznym miejscu przy wejściu do poradni (np. na drzwiach wejściowych, na wysokości oczu) wyraźną informację dla pacjentów (np. „Z powodu trwającej pandemii COVID-19 nasza poradnia podejmuje działania w celu ochrony społeczności. Należy przestrzegać wszystkich instrukcji. W czasie szczepienia dziecku powinien towarzyszyć tylko 1 rodzic lub opiekun, który powinien nosić maseczkę zakrywającą nos i usta. Postępując zgodnie z tymi zasadami, chronisz siebie, swoje dziecko, innych pacjentów oraz personel poradni. Dziękujemy”.)^4,5
   2. w widocznych i strategicznych miejscach w poradni (np. przy wejściu, przy rejestracji, w poczekalni) wyeksponować plakaty informacyjne o podstawowych zasadach zapobiegania COVID-19 na terenie poradni (z graficzną instrukcją higieny rąk i higieny oddechowej oraz kaszlu),^5-7 do których należą:
         – zgłaszanie objawów COVID-19 w trakcie umawiania wizyty telefonicznie
         – dezynfekcja rąk zaraz po wejściu do poradni oraz po zakończeniu wizyty
         – utrzymywanie w miarę możliwości odległości 2 m od innych osób przebywających w poradni
         – zakładanie maseczki zakrywającej nos i usta (nie dotyczy małych dzieci)
2. zapewnić na terenie poradni łatwy dostęp do płynu do dezynfekcji rąk i innych środków higienicznych oraz poinformować o konieczności ich stosowania – w tym celu należy:^5-7
   1. umieścić przy wejściu do poradni oraz innych strategicznych, łatwo dostępnych miejscach (np. toalety, poczekalnia) płyn do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu (70–80% roztwór etanolu¹⁰) oraz informację o konieczności dezynfekcji rąk zaraz po wejściu do poradni oraz po zakończeniu wizyty
   2. udostępnić w strategicznych, łatwo dostępnych miejscach poradni (np. toalety, poczekalnia) inne materiały higieniczne, takie jak chusteczki, mydło do rąk, pojemniki na odpady
3. ograniczyć ryzyko transmisji zakażenia poprzez przedmioty – w tym celu należy usunąć z poczekalni wszystkie zbędne rzeczy (np. zabawki, tzw. kąciki zabaw dla dzieci, czasopisma, ulotki itp.)^9,11
4. zapewnić na terenie poradni możliwość przestrzegania zasad dystansowania społecznego:^4,5
   
   1. oszacować powierzchnię poradni i określić maksymalną liczbę pacjentów, którzy będą mogli bezpiecznie (z zachowaniem ≥2 m odległości) przebywać w poradni w jednym czasie (UWAGA: optymalnie pacjentów należy umawiać pojedynczo na wyznaczoną godzinę, tak aby pomiędzy wizytami nie spotykali się w poradni, a personel miał czas na dezynfekcję i wietrzenie pomieszczeń – p. „Organizacja pracy”)
   2. zorganizować rejestrację pacjentów w taki sposób, aby pacjent przebywał w odległości ≥2 m od personelu lub zastosować przezroczyste przesłony ze sztucznego tworzywa lub szkła, oddzielające personel rejestracji od pacjentów
   3. odpowiednio rozmieścić miejsca siedzące w poczekalni – jeżeli w poczekalni znajdują się miejsca siedzące, należy rozsunąć krzesła na odległość >2 m (ew. rozlokować je po 2, spodziewając się przybycia pacjenta z opiekunem) i usunąć nadmiar krzeseł
5. zapewnić możliwe sprawną wentylacje pomieszczeń poprzez otwarcie okien i drzwi poradni, jeżeli pozwala na to pogoda (w przypadku niekorzystnych warunków pogodowych wietrzenie pomieszczeń należy wykonać po każdej wizycie)
6. wyznaczyć – w miarę możliwości lokalowych – osobne pomieszczenie dla pacjentów, którzy będą oczekiwać w poradni przez 15 minut po szczepieniu w celu obserwacji pod kątem ewentualnej reakcji anafilaktycznej (jeśli jest to niemożliwe, rodzic może pozostawać z zaszczepionym dzieckiem przed poradnią (np. w samochodzie, na ławce, spacerując), w odległości umożliwiającej szybki, bezpośredni kontakt z personelem przychodni).

Organizacja pracy

W ramach działań związanych z organizacją pracy w poradni należy:^1,4-7

1. rozdzielić wizyty dzieci zdrowych (bilanse, szczepienia ochronne) i dzieci chorych – w tym celu wizyty profilaktyczne i w celu szczepienia można realizować:
      a) w godzinach porannych i przedpołudniowych, a wizyty dzieci chorych w godzinach popołudniowych, wieczornych (separacja czasowa) – w tym przypadku konieczne jest szczególnie skrupulatna dekontaminacja gabinetów po zakończeniu przyjmowania dzieci chorych
      b) w innych, odrębnych miejscach poradni niż wizyty dzieci chorych, tak aby ich drogi przemieszczania się nie przecinały (separacja przestrzenna)
2. jeśli to możliwe, połączyć realizację szczepień z innymi wizytami profilaktycznymi (np. bilans zdrowia), co pozwoli zmniejszyć liczbę wizyt dziecka i rodziców w poradni
3. umawiać pacjentów na wizyty w celu szczepień indywidualnie na wyznaczoną godzinę
4. zaplanować dłuższe odstępy pomiędzy kolejnymi wizytami, tak aby uniknąć gromadzenia większej liczby osób w poradni (optymalnie w poradni w jednym czasie powinien przebywać 1 pacjent lub pacjent z 1 opiekunem) i mieć czas na przygotowanie gabinetu dla kolejnego pacjenta (p. dalej „Procedury przeciwepidemiczne”)
5. rozważyć – w celu potwierdzenia wizyty i skrócenia czasu jej trwania – wykorzystanie teleporady do wcześniejszego zebrania wywiadu epidemiologicznego i przesiewowego wywiadu kwalifikacyjnego przed szczepieniem (np. w przeddzień zaplanowanej wizyty; p. dalej)
6. rozważyć – w celu zmniejszenia tłoku w poczekalni – poproszenie pacjentów oczekujących na wizytę o pozostanie na zewnątrz (np. w swoim samochodzie lub w okolicy poradni), dopóki nie zostaną zaproszeni do wejścia do poradni (np. telefonicznie)
7. rozważyć, w miarę możliwości, przeprowadzenie lekarskiego badania kwalifikacyjnego do szczepienia i wykonanie zabiegu w tym samym gabinecie (pozwoli to zmniejszyć liczbę pomieszczeń odwiedzanych przez dziecko i rodzica, a tym samym wymagających dezynfekcji i wietrzenia po wizycie).

Procedury przeciwepidemiczne

W celu ograniczenia ryzyka transmisji zakażenia SARS-CoV-2 na teranie poradni należy wprowadzić następujące działania:^11-17

1. personel poradni, u którego pojawiły się objawy zakażenia dróg oddechowych lub który spełnia ≥1 kryterium epidemiologiczne ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 (ramka 1. i ryc.), nie może przychodzić do pracy (można też rozważyć ocenę objawów ze strony układu oddechowego przed wejściem do poradni, np. mierząć temperaturę ciała)
2. upewnić się, że personel medyczny oraz pomocniczy zna, rozumie i właściwie stosuje obowiązujące procedury zmniejszające ryzyko transmisji zakażeń przenoszonych drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni, w tym zasady stosowania środków ochrony indywidualnej (PPE [p. także Zalecenia ECDC dotyczące zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej w czasie opieki nad pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19). – przyp. red.]).
3. zapewnić dostęp na terenie przychodni do środków niezbędnych do realizacji profilaktyki i kontroli zakażeń przenoszonych drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni (płyn do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu [70– 80% roztwór etanolu¹⁰], płyn do dezynfekcji powierzchni*, maseczki chirurgiczne [lub wyższej klasy w razie wskazań], rękawiczki jednorazowe, odzież robocza [fartuch] lub ochronna, która nie miała kontaktu z pacjentami z objawami ostrej infekcji dróg oddechowych)
4. regularnie, kilkukrotnie w ciągu dnia dezynfekować* klamki, gałki, poręcze schodów, włączniki światła, krzesła, blaty biurek, ladę rejestracji i innych miejsc często dotykanych przez personel i pacjentów
5. regularnie, po każdym pacjencie dezynfekować* powierzchnie, z którymi pacjent i rodzic lub opiekun stykali się w gabinecie lekarskim lub zabiegowym (krzesła, kozetka, stół do badania niemowląt, powierzchnia biurka, przy którym siedzieli itp.) oraz sprzęt medyczny wielorazowego użytku (np. stetoskop, otoskop, waga, miarka centymetrowa itp.)
6. regularnie, kilkukrotnie w ciągu dnia wietrzyć pomieszczenia wspólne (w zależności od warunków lokalowych i pogody można rozważyć wprowadzenie zasady otwartych okien [przez cały czas lub jak najczęściej – co 1 h]); gabinet lekarski i zabiegowy należy wietrzyć po każdym pacjencie.

* Zaleca się środki do dezynfekcji o działaniu wirusobójczym zgodnie z instrukcją producenta. Jako alternatywę dopuszcza się użycie roztworu podchlorynu sodu o stężeniu 0,05% (w przypadku zastosowania do dezynfekcji powierzchni użytkowych wybielacza do użytku domowego o stężeniu 5%, należy go rozcieńczyć z wodą w stosunku 1:100), powierzchnie, które mogą ulec uszkodzeniu przez podchloryn sodu, można dezynfekować >70% roztworem etanolu. Dezynfekcję należy przeprowadzić po sprzątaniu z użyciem obojętnego detergentu.

Ryc. Przykładowy kwestionariusz wywiadu epidemiologicznego w kierunku czynników ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 (jako element elektronicznej dokumentacji medycznej [EDM])

Planowanie i realizacja wizyty

Działania związane z planowaniem i realizacją wizyty w celu szczepienia mają na celu zmniejszenie ryzyka zakażeń związanych z placówkami opieki zdrowotnej (w tym SARS-CoV-2) w trakcie wykonywania szczepienia (kwalifikacji i podania szczepionki), ograniczenie liczby koniecznych wizyt dziecka i rodzica/opiekuna w poradni, skrócenie do minimum czasu potrzebnego na uzyskanie optymalnej odporności po szczepieniu, a także umożliwienie zaszczepienia w optymalnym terminie jak największej liczby pacjentów.

W aktualnej sytuacji epidemicznej dyrektorzy placówek opieki zdrowotnej i lekarze mogą się borykać z różnymi barierami utrudniającymi realizację świadczeń, takimi jak: mniejsze zasoby kadrowe, ograniczenia czasowe (mniej wizyt w ciągu jednego dnia) i większy reżim sanitarny. Konieczne może być ustalenie priorytetu szczepień i podjęcie działań organizacyjnych w celu usprawnienia ich realizacji.

Ustalenie priorytetu szczepień

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami priorytetowo należy realizować przede wszystkim:^1,4,5,9

1. szczepienia obowiązkowe dzieci w pierwszych 2 latach życia zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO)
2. schematy szczepień pierwotnych, zwłaszcza w odniesieniu do szczepień przeciwko odrze, różyczce lub polio oraz innych szczepionek skojarzonych – dotyczy zarówno realizacji szczepień w pierwszych 2 latach życia, jak i dzieci starszych dotychczas nieszczepionych lub z opóźnieniami w realizacji schematów pierwotnych
3. szczepienia w grupach ryzyka, zwłaszcza przeciwko grypie i pneumokokom
4. szczepienia poekspozycyjne
5. szczepienia wynikające ze schematu szczepień (np. pacjent zbliża się do wieku, który jest górną granicą na podanie danego preparatu)
6. szczepienia ciężarnych przeciwko krztuścowi i grypie (jako strategia zapobiegania zachorowaniom na krztusiec i grypę w pierwszych miesiącach życia niemowlęcia).

W miarę możliwości należy realizować także inne szczepienia zalecane w PSO według indywidualnej decyzji lekarza.

Usprawnienie realizacji szczepień

Zgodnie z zaleceniami w celu usprawnienia realizacji szczepień należy:^1,4,5,9

1. łączyć kilka szczepień na jednej wizycie (w zakresie zalecanym przez wytyczne lub dopuszczalnym przez charakterystyki produktu leczniczego [ChPL])
2. planować jak najkrótsze możliwe odstępy (dopuszczalne przez ChPL) między kolejnymi dawkami szczepionek
3. stosować szczepionki wysoce skojarzone (typu „5 w 1” lub „6 w 1”), jeżeli rodzic/opiekun wyrazi taką chęć.

Przed wizytą

W celu skrócenia pobytu dziecka i rodzica w poradni zaleca się wykorzystanie dostępnych technologii komunikacyjnych (teleporada) w celu przekazania i zebrania przed wizytą niezbędnych informacji dotyczących kwalifikacji do szczepienia. Zgodnie z zaleceniami jeszcze przed przyjściem dziecka z rodzicem lub opiekunem do poradni należy drogą teleporady:^1,4,5,9

1. powiadomić o szczepieniu i ustalić dokładny termin wizyty (dzień, godzina) – w trakcie tej rozmowy warto poinformować rodziców o:
      a) obowiązujących na terenie poradni zasadach bezpieczeństwa i konieczności ich przestrzegania oraz o tym, że na szczepienie z dzieckiem może przyjść tylko 1 zdrowy rodzic lub opiekun w maseczce zasłaniającej usta i nos (maseczkę powinny także nosić starsze dzieci, nastoletnie)
      b) poinformować rodzica, które szczepionki i przeciwko jakim chorobom dziecko otrzyma podczas wizyty, jaka jest ich skuteczność i przed czym chronią, jakie niepożądane odczyny poszczepienne (NOP) mogą po nich wystąpić i co wówczas zrobić (np. podanie paracetamolu w przypadku wystąpienia gorączki), a także zaplanować ewentualne szczepienia zalecane (z wypisaniem e-recepty na odpowiedni preparat w razie konieczności)
2. w ciągu doby poprzedzającej zaplanowaną wizytę szczepienną należy zebrać wywiad epidemiologiczny w kierunku czynników ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 dziecka i jego najbliższej rodziny (p. ryc.); tą drogą można dodatkowo przeprowadzić wstępną kwalifikację (wywiad przesiewowy) dziecka do szczepie nia (p. sztywna wkładka: „Kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży”) i ocenić, czy wizyty nie należy przełożyć na inny termin z powodu czasowych przeciwwskazań (p. ramka 2.).

Wizyta w poradni

Przestrzeganie zasad i zalecanych środków ostrożności sprawia, że wizyta dziecka z rodzicem lub opiekunem w poradni w okresie epidemicznym jest bezpieczna zarówno dla pacjentów i ich opiekunów, jak i dla personelu poradni. Zgodnie z zaleceniami po przyjściu dziecka z rodzicem lub opiekunem na wizytę:^1,4,5,9

1. zaraz po wejściu do poradni można zmierzyć temperaturę dziecku i rodzicowi lub opiekunowi oraz upewnić się, że nie mają oni objawów zakażenia dróg oddechowych – jeśli nie stwierdzono gorączki lub objawów infekcji dróg oddechowych, dziecko wraz z opiekunem mogą przejść do gabinetu lekarskiego
2. podczas kwalifikacji do szczepienia lekarz i pielęgniarka muszą przestrzegać obowiązujących wytycznych dotyczących metod profilaktyki zakażeń przenoszonych drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni, w tym stosować standardowe PPE zalecane w POZ (tab.)¹²
3. wizyta powinna trwać jak najkrócej – jeżeli w ramach teleporady zebrano wywiad przesiewowy przed szczepieniem, poinformowano rodzica lub opiekuna o zaplanowanych na aktualnej wizycie szczepionkach, o możliwych NOP i postępowaniu w razie ich wystąpienia, to w trakcie wizyty należy tylko potwierdzić, czy nic się nie zmieniło w stanie zdrowia dziecka od czasu zebrania wywiadu metodą teleporady oraz zapytać, czy rodzic lub opiekun ma jakieś pytania dotyczące zaplanowanych na dziś szczepień i czy wszystko jest dla niego zrozumiałe (np. jak postępować w przypadku NOP)
4. należy ograniczyć do niezbędnego minimum kontakt z dokumentacją medyczną, którą przynosi pacjent (np. nie należy dotykać telefonu pacjenta, jeżeli pokazuje na nim wyniki badań laboratoryjnych), a po każdym takim kontakcie umyć i zdezynfekować ręce
5. w aktualnej sytuacji epidemiologicznej sugerujemy, aby rodzic wyrażał zgodę na szczepienia ustnie (zarówno obowiązkowe, jak i zalecane), a lekarz wpisał do dokumentacji medycznej stosowną informację, w tym także, że przekazał niezbędne informacje o szczepieniach (np. „Ze względu na zagrożenie epidemiologiczne rodzic dziecka ustnie potwierdził, że otrzymał informacje o szczepieniach i NOP oraz wyraził na nie zgodę”).

Po wizycie

W ramach profilaktyki skutków ewentualnej reakcji anafilaktycznej po wykonaniu szczepienia należy wskazać pacjentowi pomieszczenie lub miejsce, w którym powinien pozostać przez ≥15 minut po zabiegu w celu obserwacji, żeby uniknąć niepotrzebnego przemieszczania się pacjenta po przychodni. Może to być osobne pomieszczenie specjalnie przeznaczone do tego celu (jeżeli są takie warunki), ewentualnie można poprosić rodzica lub opiekuna, aby poczekał z dzieckiem przed przychodnią (np. w samochodzie), pozostając w kontakcie telefonicznym z lekarzem lub pielęgniarką.^4,5,9

Po wizycie każdego pacjenta należy zdezynfekować wszystkie powierzchnie w gabinecie lekarskim i zabiegowym, z którymi dziecko lub rodzic mieli kontakt (p. wyżej).^11-17

Podsumowanie

Niniejsze opracowanie powstało na podstawie opublikowanych dotąd zaleceń grup ekspertów i przedstawia sytuacje wzorcowe, w warunkach optymalnych. Doświadczenia ostatnich miesięcy wskazują jednak, że lekarze praktycy mogą napotkać pewne trudności (choćby organizacyjne) we wdrażaniu wszystkich tych rekomendacji w swojej codziennej pracy. Pozostaje mieć nadzieję, że ten okres niepewności będzie sytuacją przejściową i w nieodległej przyszłości problem zagrożenia epidemiologicznego SARS-CoV-2 się istotnie zmniejszy. Do tego czasu, w miarę możliwości i zasobów, należy zrobić wszystko, aby zapewnić bieżącą realizację szczepień ochronnych w warunkach możliwie bezpiecznych zarówno dla pacjentów, jak i personelu poradni.