Opracowała Małgorzata Ściubisz, redaktor serwisu „Szczepienia”
Jak co roku, w czasopiśmie „Morbidity and Mortality Weekly Report” opublikowano zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dotyczące zapobiegania zachorowaniom na grypę w nadchodzącym sezonie epidemicznym za pomocą szczepień.
Istotne z punktu widzenia praktyki zmiany, w porównaniu z poprzednimi wytycznymi, dotyczą:
- realizacji szczepień przeciwko grypie w czasie pandemii COVID-19
- przeciwwskazań do szczepienia „żywą” donosową szczepionką przeciwko grypie (LAIV-4)
- szczepienia preparatem LAIV-4 i stosowania leków przeciwwirusowych aktywnych wobec wirusów grypy
- szczepienia przeciwko grypie pacjentów z alergią na białka jaja kurzego (BJK).
Jaki będzie skład szczepionki przeciwko grypie w aktualnym sezonie epidemicznym?
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 4-walentne szczepionki przeciwko grypie przygotowane na sezon epidemiczny 2020/2021 powinny zawierać antygeny szczepów spokrewnionych ze szczepami:
- A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1)pdm09
- A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2)
- B/Washington/02/2019 (linia Victoria)
- B/Phuket/3073/2013 (linia Yamagata)
Jeśli dostępna jest więcej niż jedna szczepionka przeciwko grypie sezonowej dla danej grupy osób, ACIP nie wskazuje przewagi konkretnego preparatu.
Kogo i kiedy szczepić przeciwko grypie?
Tak jak we wcześniejszych sezonach epidemicznych, coroczne szczepienie zaleca się wszystkim osobom w wieku ≥6 miesięcy, u których nie stwierdza się przeciwwskazań do szczepienia. Szczepienie należy proponować w czasie rutynowych wizyt lekarskich lub hospitalizacji. Nadal uważa się, że stanowi ono najskuteczniejszą metodę zapobiegania zachorowaniom na grypę.
Szczepienie najlepiej wykonać przed rozpoczęciem aktywności wirusa grypy w danej populacji, gdy tylko dostępna będzie szczepionka obowiązująca w danym sezonie, najlepiej do końca października. Jest to szczególnie ważne w przypadku dzieci w wieku do 8 lat włącznie, które dla uzyskania optymalnej skuteczności wymagają podania 2 dawek szczepionki przeciwko grypie (drugą dawkę zaleca się podać do końca października; szczegóły p. ryc. 1. – przyp. red.). Nie zaleca się podawania dawki przypominającej szczepionki w późniejszym okresie sezonu epidemicznego osobom w pełni zaszczepionym w danym sezonie. Jeśli pacjent z różnych powodów nie mógł być zaszczepiony odpowiednio wcześnie, szczepionkę można podać w dowolnym momencie przez cały okres epidemiczny. Nie zaleca się wcześniejszego podania szczepionki (tj. w lipcu lub sierpniu), ponieważ takie postępowanie może być związane z suboptymalną odpornością przed zakończeniem sezonu epidemicznego grypy, zwłaszcza u osób starszych (sytuacje szczególne p. Szczepienie przeciwko grypie w czasie pandemii COVID-19 – przyp. red.). W sytuacji ograniczonej podaży szczepionek przeciwko grypie, w pierwszej kolejności należy szczepić osoby należące do grup ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, u których nie stwierdza się przeciwwskazań do szczepienia.
ACIP zaleca, aby po podaniu szczepionki rozważyć obserwację każdego pacjenta (w pozycji siedzącej lub leżącej) przez 15 minut, co pozwoli zmniejszyć ryzyko urazu w razie omdlenia po szczepieniu.
W jakim schemacie szczepić dzieci?
Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat włącznie, które wcześniej nie były szczepione przeciwko grypie sezonowej, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie co najmniej 4 tygodni. Taki schemat szczepienia dotyczy również dzieci, które między podaniem pierwszej i drugiej dawki ukończyły 9 lat (p. ryc. 1.).
Ryc. 1. Algorytm dawkowania szczepionki przeciwko grypie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat w sezonie epidemicznym 2020/2021.
Szczepienie przeciwko grypie w czasie pandemii COVID-19
SARS-CoV-2 jest nowym wirusem, dlatego dane kliniczne dotyczące szczepienia przeciwko grypie pacjentów chorych na COVID-19 są ograniczone. U pacjentów z objawami ostrego zakażenia dróg oddechowych, u których podejrzewa się COVID-19 lub u których COVID-19 potwierdzono laboratoryjnie (metodą PCR – przyp. red.), można rozważyć odroczenie szczepienia przeciwko grypie do momentu ustąpienia ostrych objawów choroby. Należy zalecić pacjentowi ponowne zgłoszenie się na szczepienie przeciwko grypie po ustąpieniu ostrych objawów choroby.
Możemy przypuszczać, że w nadchodzącym okresie jesienno-zimowym wirus SARS-CoV-2 będzie krążył w populacji jednocześnie z wirusami grypy. Realizacja szczepień przeciwko grypie (jak również wszystkich innych szczepień – przyp. red.) powinna uwzględnić obostrzenia wprowadzane w celu ograniczenia transmisji SARS-CoV-2 w populacji (zasada „pozostawania w domu”, dystansowania społecznego), a które mogą utrudnić prowadzenie tej formy profilaktyki (p. także Jak podczas pandemii COVID-19 zaplanować i przeprowadzić wizytę w celu szczepienia? – przyp. red.). Okoliczności te mogą wymagać rozważenia wcześniejszego rozpoczęcia szczepień (tj. gdy tylko szczepionka aktualna w danym sezonie będzie dostępna, co może nastąpić już w lipcu lub sierpniu), aby zapewnić wystarczającą ilość czasu na zaszczepienie jak największej liczby osób. Jeśli to możliwe, należy ocenić bilans korzyści do ryzyka wynikający z takiego postępowania (ryzyko suboptymalnej odporności przed zakończeniem sezonu epidemicznego grypy, zwłaszcza u osób w wieku ≥65 lat.)
Szczepienie przeciwko grypie wszystkich osób w wieku ≥6 miesięcy bez przeciwskazań do szczepienia może zmniejszyć częstość zachorowań na grypę, a także występowania objawów, które można pomylić z objawami COVID-19 (tj. gorączka, kaszel, duszność). Zapobieganie zachorowaniom na grypę i zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu grypy, w tym ryzyka hospitalizacji (również na oddziale intensywnej terapii) poprzez szczepienia, może również zmniejszyć obciążenie systemu opieki zdrowotnej.
Przeciwwskazania do szczepienia
Przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko grypie jest ciężka reakcja alergiczna na jakikolwiek składnik szczepionki (inny niż białko jaja kurzego [BJK], p. ryc. 2.) lub po jej wcześniejszym podaniu (niezależnie od tego, który składnik szczepionki mógł wywołać reakcję).
LAIV-4 jest dodatkowo przeciwwskazana u:
- dzieci i młodzieży przewlekle leczonych kwasem acetylosalicylowym lub salicylanami
- dzieci w wieku 2–4 lat z rozpoznaną astmą lub, których rodzice/opiekunowie w ciągu ostatnich 12 mies. otrzymali informację od personelu medycznego, że u ich dziecka wystąpiły świsty wydechowe lub objawy astmy, lub u których w dokumentacji medycznej odnotowano epizod świstów wydechowych w ciągu ostatnich 12 mies.
- dzieci i młodzieży z niedoborami odporności (w tym spowodowanymi przyjmowaniem leków immunosupresyjnych, zakażeniem HIV, brakiem śledziony lub asplenią czynnościową [np. z powodu niedokrwistości sierpowatokrwinkowej])
- kobiet w ciąży
- osób z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) do ustnej lub nosowej części gardła, nosa, ucha lub innych przestrzeni
- osób z implantem ślimakowym, ze względu na ryzyko wycieku PMR utrzymujące się przez pewien czas po zabiegu (jeżeli u takiego pacjenta z jakiegoś powodu nie można podać szczepionki inaktywowanej, można rozważyć konsultację ze specjalistą, który oceni ryzyko trwałego wycieku PMR)
- osób mających bliski kontakt z pacjentami w stanie ciężkiej immunosupresji wymagającymi szczególnie chronionego środowiska lub opiekujące się nimi (ACIP oraz Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee [HICPAC] zalecają, aby personel medyczny oraz wszystkie inne osoby przez 7 dni po szczepieniu LAIV-4 unikały kontaktu z pacjentami z ciężkim niedoborem odporności, wymagającymi szczególnie chronionego środowiska. Zastrzeżenie to nie dotyczy osób zaszczepionych LAIV-4 mających bliski kontakt z pacjentami z niedoborem odporności, którzy nie wymagają specjalnych warunków ochronnych.)
- osób, które w ciągu ostatnich 48 h przyjmowały oseltamiwir lub zanamiwir, w ciągu ostatnich 5 dni przyjmowały peramiwir (preparat niezarejestrowany w Polsce, dostępny w imporcie docelowym – przyp. red.) lub w ciągu ostatnich 17 dni przyjmowały baloksawir (preparat niezarejestrowany w Polsce – przyp. red.).
Szczepienie przeciwko grypie osób z alergią na BJK
Osoby z alergią na BJK w wywiadzie, niezależnie od stopnia jej nasilenia, mogą otrzymać każdy preparat zalecany dla danej grupy. Nie trzeba stosować dodatkowych środków ostrożności, takich jak dłuższy czas obserwacji po szczepieniu, szczepienie w placówkach specjalistycznych. Osoby z alergią na BJK, u których po ekspozycji na jajo występowały objawy inne niż pokrzywka, mogą być szczepione w dowolnej placówce ambulatoryjnej lub szpitalnej. Tak jak w przypadku innych szczepień, personel powinien wiedzieć, jakie leczenie zastosować w razie wystąpienia reakcji nadwrażliwości (p. ryc. 2.).
Ryc. 2. Algorytm szczepienia przeciwko grypie osób z alergią na BJK w wywiadzie zgodny z zaleceniami ACIP w sezonie epidemicznym 2020/2021.
Stosowanie leków przeciwwirusowych
Pacjentów przyjmujących leki przeciwwirusowe aktywne wobec wirusów grypy (w ramach leczenia lub chemioprofilaktyki grypy) można szczepić preparatem inaktywowanym lub rekombinowanym (szczepionka niedostępna w Polsce - przyp. red.). Oseltamiwir lub zanamiwir przyjmowane w okresie od 48 h przed do 14 dni po podaniu LAIV-4 mogą zmniejszyć skuteczność tej szczepionki. Peramiwir (preparat niezarejestrowany w Polsce, dostępny w imporcie docelowym – przyp. red.) i baloksawir (preparat niezarejestrowany w Polsce – przyp. red.) z uwagi na dłuższy okresu półtrwania, przyjmowane odpowiednio od 5 dni przed do 14 dni po podaniu LAIV-4 i od 17 dni przed do 14 dni po podaniu LAIV-4 mogą zmniejszyć skuteczność tej szczepionki. U pacjentów zaszczepionych LAIV-4, którym we wskazanym przedziale czasu podano leki przeciwwirusowe aktywne wobec wirusów grypy, można powtórzyć szczepienie innym preparatem (np. inaktywowanym lub rekombinowanym [szczepionka niedostępna w Polsce - przyp. red.]).
Podawanie szczepionek przeciwko grypie z innymi szczepionkami
Inaktywowane oraz rekombinowane (szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.) szczepionki przeciwko grypie można podawać jednocześnie z innymi szczepionkami inaktywowanymi lub „żywymi”. LAIV-4 można podawać jednoczasowo z innymi szczepionkami inaktywowanymi lub „żywymi”. Po podaniu LAIV-4 należy zachować co najmniej 4-tygodniowy odstęp przed podaniem kolejnej „żywej” szczepionki.
