Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. I

31.03.2014
Na podstawie: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for vaccination of the immunocompromised host.
Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P., Davies E.G., Avery R., Tomblyn M., Bousvaros A., Dhanireddy S., Sung L., Keyserling H., Kang I.
Clinical Infectious Diseases, 2014; 58: e44–e100

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr n. med. Jacek Mrukowicz
Konsultowali: dr n. med. Agnieszka Matkowska, dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.,
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, GKS – glikokortykosteroidy, HSCT – przeszczepienie komórek hematopoetycznych szpiku, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, IVIG – immunoglobulina do podawania dożylnie, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, OPV – „żywa” szczepionka przeciwko poliomyelitis, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, RV – rotawirus, SCID – ciężki złożony niedobór odporności, TNF – czynnik martwicy nowotworów, VAPP – porażenie wiotkie związane z podaniem OPV

Wprowadzenie

Osoby z niedoborem odporności należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu (w tym zgonu) chorób zakaźnych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Ze względu na częsty kontakt z placówkami opieki zdrowotnej większe jest również ryzyko ekspozycji na zakażenie. Poziom realizacji szczepień pacjentów z niedoborem odporności jest często suboptymalny. Może to wynikać z niedostatecznej wiedzy lekarzy na temat skuteczności i bezpieczeństwa szczepień oraz rzeczywistych przeciwwskazań do szczepień w tej grupie chorych.

Cel i metodyka

Zmniejszenie zachorowalności, ryzyka powikłań i umieralności osób z niedoborem odporności z powodu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Metodyka – p. ramka.

Odbiorcy

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinni, pediatrzy, interniści) oraz lekarze placówek specjalistycznych.

Charakterystyka pacjentów

1. Dzieci i dorośli

  • z pierwotnymi (wrodzonymi) niedoborami odporności
  • z wtórnymi niedoborami odporności: zakażeni HIV, chorzy na nowotwory, którym towarzyszą niedobory odporności, poddawani chemioterapii z powodu choroby nowotworowej, po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku (HSCT) lub przeszczepieniu narządów miąższowych, chorzy na niedokrwistość sierpowatokrwinkową, pacjenci bez śledziony, chorzy na przewlekłe choroby o podłożu zapalnym, osoby leczone ogólnoustrojowo glikokortykosteroidami (GKS), lekami immunomodulującymi i/lub lekami biologicznymi.

2. Osoby immunokompetentne, u których przyczyną większego ryzyka chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jest przerwanie barier anatomicznych (np. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego).

3. Osoby zamieszkujące z pacjentami z niedoborem odporności.

Wytyczne nie obejmują noworodków (w tym urodzonych przedwcześnie), kobiet ciężarnych, osób w wieku podeszłym, ani pacjentów leczonych z powodu oparzenia. W wytycznych nie uwzględniono profilaktyki biernej ani szczepionek przeciwko drobnoustrojom wykorzystywanym w bioterroryzmie.

Definicje

Pacjenci ze znacznym niedoborem odporności:

  • chorzy na złożony pierwotny niedobór odporności (np. ciężki złożony niedobór odporności [SCID]),
  • poddani chemioterapii z powodu choroby nowotworowej
  • poddani w ciągu ostatnich 2 miesięcy przeszczepieniu narządu miąższowego
  • zakażeni HIV z liczbą limfocytów T CD4 <200/mm3 (dorośli) lub z odsetkiem CD4 <15% (dzieci)
  • leczeni prednizonem w dawce dobowej ≥20 mg (>2 mg/kg/24 h przy masie ciała <10 kg) lub innym GKS w równoważnej dawce przez ≥14 dni
  • leczeni lekami biologicznymi, tj. antagonistami czynnika martwicy nowotworów (TNFα) lub rytuksymabem

Pacjenci z nieznacznym niedoborem odporności:

  • zakażeni HIV bez objawów klinicznych, z liczbą limfocytów T CD4 200–499/mm3 (młodzież, dorośli) lub odsetkiem CD4 15–24% (dzieci)
  • leczeni ogólnoustrojowo GKS przez ≥14 dni w mniejszych dawkach, nie powodujących znacznego niedoboru odporności lub otrzymujący GKS co drugi dzień
  • leczeni metotreksatem w dawce ≤0,4 mg/kg/tydzień, azatiopryną w dawce ≤3 mg/kg/dobę lub 6-merkaptopuryną w dawce ≤1,5 mg/kg/dobę

Metodyka opracowania wytycznych

Infectious Diseases Society of America (IDSA) Standards and Practice Guidelines Committee wraz z Centers for Disease Control and Prevention (CDC), American College of Rheumatology, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, American Academy of Pediatrics (AAP), Pediatric Infectious Diseases Society oraz European Group for Blood and Marrow Transplantation powołał grupę 12 ekspertów w dziedzinie gastroenterologii, immunologii, chorób zakaźnych, hematologii, onkologii, reumatologii oraz transplantologii. Grupa ekspertów opracowała i zatwierdziła 23 pytania kliniczne, które posłużyły do przeprowadzenia przeglądu piśmiennictwa w bazie PubMed (publikacje od 1 stycznia 1966 r.). Ocenę jakości danych i określanie siły zaleceń oparto na systemie GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation – p. tab. 1.). Wersje robocze zaleceń przedyskutowano na 14 spotkaniach grupy, uzyskano także 3 recenzje od zewnętrznych ekspertów. Wytyczne poparły: AAP, IDSA, American Society of Hematology, American Society of Pediatric Hematology/Oncology, European Group for Blood and Marrow Transplantation, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition oraz Pediatric Infectious Diseases Society. Gwiazdką oznaczono zalecenia, które nie pochodzą od CDC Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) lub AAP Committee on Infectious Diseases lub które różnią się od zaleceń tych komitetów.

Uwagi ogólne

Nie dysponujemy licznymi danymi na temat szczepień pacjentów z niedoborem odporności. W badaniach klinicznych prowadzonych przed wprowadzeniem szczepionek na rynek często nie uwzględnia się takich chorych. Natomiast badania oceniające skuteczność i bezpieczeństwo już zarejestrowanej szczepionki u chorych z niedoborem odporności zwykle obejmują niewielką liczbę uczestników.

Bezpieczeństwo szczepień chorych z niedoborem odporności

Uważa się, że profil bezpieczeństwa szczepionek inaktywowanych na ogół nie różni się od profilu obserwowanego u osób immunokompetentnych. Natomiast „żywe” szczepionki są zwykle przeciwwskazane, choć istnieje wiele wyjątków od tej zasady. Przeciwwskazania do stosowania szczepionek atenuowanych wynikają z doświadczenia klinicznego – przykładowo u chorych na SCID obserwowano porażenie wiotkie związane z podaniem „żywej” szczepionki przeciwko poliomyelitis (vaccine-associated paralytic poliomyelitis [VAPP]) – lub z przesłanek teoretycznych.

Tabela 1. Siła zaleceń i jakość danych (wg GRADE)
Siła zalecenia i jakość danych Bilans skutków korzystnych i niekorzystnych Jakość metodologiczna danych (przykłady) Implikacje kliniczne
zalecenie silne
jakość danych wysoka korzystne skutki wyraźnie przeważają nad skutkami niekorzystnymi (lub odwrotnie) spójne dane pochodzące z prawidłowo przeprowadzonych badań z randomizacją lub wyjątkowo mocne dane z badań obserwacyjnych o małym ryzyku błędu systematycznego dotyczy większości pacjentów w większości sytuacji klinicznych; dalsze badania raczej nie zmienią przekonania o trafności oszacowania efektu
jakość danych średnia korzystne skutki wyraźnie przeważają nad skutkami niekorzystnymi (lub odwrotnie) dane z badań z randomizacją z istotnymi ograniczeniami (niespójne wyniki, błędy metodyki, dane pośrednie lub nieprecyzyjne) lub wyjątkowo mocne dane z badań obserwacyjnych o małym ryzyku błędu systematycznego dotyczy większości pacjentów w większości sytuacji klinicznych; dalsze badania prawdopodobnie będą miały istotny wpływ na oszacowania efektu i mogą je zmienić
jakość danych niska korzystne skutki wyraźnie przeważają nad skutkami niekorzystnymi (lub odwrotnie) dane dla ≥1 krytycznego punktu końcowego pochodzące z badań obserwacyjnych, badań z randomizacją z poważnymi błędami lub dane pośrednie zalecenie może się zmienić, gdy pojawią się bardziej wiarygodne dane; dalsze badania najpewniej będą miały istotny wpływ na oszacowanie efektu
jakość danych bardzo niska korzystne skutki wyraźnie przeważają nad skutkami niekorzystnymi (lub odwrotnie) dane dla ≥1 krytycznego punktu końcowego pochodzą z niesystematycznych obserwacji klinicznych lub wyjątkowo pośrednie dane zalecenie może się zmienić, gdy pojawią się bardziej wiarygodne dane; jakiekolwiek oszacowanie efektu dla ≥1 krytycznego punktu końcowego jest bardzo niepewne
zalecenie słabe
jakość danych wysoka korzystne skutki w dużym stopniu zrównoważone ze skutkami niekorzystnymi spójne dane pochodzące z prawidłowo przeprowadzonych badań z randomizacją lub wyjątkowo mocne dane z badań obserwacyjnych o małym ryzyku błędu systematycznego optymalne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej, wartości i preferencji pacjenta lub społeczeństwa; dalsze badania raczej nie zmienią przekonania o trafności oszacowania efektu
jakość danych średnia korzystne skutki w dużym stopniu zrównoważone ze skutkami niekorzystnymi dane z badań z randomizacją z istotnymi ograniczeniami (niespójne wyniki, błędy metodyki, dane pośrednie lub nieprecyzyjne) lub wyjątkowo mocne dane z badań obserwacyjnych o małym ryzyku błędu systematycznego alternatywne opcje postępowania w pewnych sytuacjach mogą być korzystniejsze dla niektórych pacjentów; dalsze badania prawdopodobnie będą miały istotny wpływ na oszacowanie efektu i mogą je zmienić
jakość danych niska niepewna ocena skutków korzystnych, szkodliwych i uciążliwości; korzystne i niekorzystne następstwa w dużym stopniu mogą się równoważyć dane dla ≥1 krytycznego punktu końcowego pochodzące z badań obserwacyjnych, badań z randomizacją z poważnymi błędami lub dane pośrednie inne opcje postępowania mogą być w równym stopniu uzasadnione; dalsze badania najprawdopodobniej będą miały istotny wpływ na oszacowanie efektu i mogą je zmienić
jakość danych bardzo niska bardzo niepewna ocena skutków korzystnych, szkodliwych i uciążliwości oraz ich bilansu dane dla ≥1 krytycznego punktu końcowego pochodzące z niesystematycznych obserwacji klinicznych lub bardzo pośrednie dane inne opcje postępowania mogą być w równym stopniu uzasadnione; jakiekolwiek oszacowanie efektu dla ≥1 krytycznego punktu końcowego jest bardzo niepewne

Skuteczność szczepień chorych z niedoborem odporności

Chorzy z niedoborem odporności mogą w ogóle nie odpowiedzieć na szczepienie lub odpowiedź jest upośledzona – obserwuje się mniejsze stężenie swoistych przeciwciał, ich szybsze zanikanie lub wytworzenie przeciwciał tylko przeciwko niektórym antygenom zawartym w szczepionce.

Stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu często wykorzystuje się jako zastępczy wskaźnik w ocenie skuteczności szczepionki. W przypadku niektórych drobnoustrojów (np. pałeczki krztuśca) nie ustalono jednak, jakie stężenie i jakich przeciwdaniem ciał koreluje z ochroną przed zachorowaniem. Poza tym stężenie przeciwciał uznawane za ochronne u osób immunokompetentnych, może być niewystarczające u chorych z niedoborem odporności.

Dostępne badania wskazują na skuteczność inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie (IIV) u zakażonych HIV oraz osób po przeszczepieniu serca, skuteczność szczepionki przeciwko ospie wietrznej w zapobieganiu zachorowaniom o ciężkim przebiegu u dzieci chorujących na białaczkę, zakażonych HIV, a także biorców przeszczepu nerek i wątroby. Wykazano również zmniejszenie zapadalności na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) u dzieci chorujących na niedokrwistość sierpowatokrwinkową po wprowadzeniu szczepień 7-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-7), na co jednak miało również wpływ wytworzenie odporności zbiorowiskowej w wyniku szczepień powszechnych.

Technika podawania szczepionek

Dawki i droga podawania szczepionek u chorych z niedoborem odporności są zwykle takie same jak u osób immunokompetentnych. Wyjątkiem jest stosowanie podwójnej dawki szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u wybranych pacjentów. Niektórym niedoborom odporności może towarzyszyć małopłytkowość wymagająca modyfikacji techniki wstrzyknięć szczepionek podawanych domięśniowo (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2012, s. 44 – przyp. red.). Wstrzyknięcia domięśniowe wydają się bezpieczne, jeżeli liczba płytek wynosi co najmniej 30 000–50 000/mm3. Zasady dotyczące podawania szczepionek podczas jednej wizyty są takie same jak dla ogólnej populacji.

Zalecenia

Lekarze odpowiedzialni za realizację szczepień osób z niedoborem odporności

1. Zalecamy, aby za realizację szczepień wskazanych u pacjentów z niedoborem odporności odpowiadali lekarze specjaliści wraz z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej (zalecenie silne, jakość danych niska).*

2. Zalecamy, aby zarówno lekarze specjaliści, jak i lekarze POZ byli odpowiedzialni za informowanie osób z kontaktu domowego o szczepieniach wskazanych w przypadku wspólnego zamieszkania z osobami z upośledzoną odpornością (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).*

Chorzy z niedoborem odporności w wielu przypadkach częściej zgłaszają się do poradni specjalistycznych niż do placówek POZ. Każda wizyta u specjalisty stwarza okazję do przeprowadzenia szczepień. Specjaliści odgrywają zatem znaczącą rolę w realizacji zalecanych szczepień u osób z niedoborem odporności, powinni także udzielać porad w tym zakresie lekarzom POZ. Dodatkowo specjaliści i lekarze POZ powinni informować chorych oraz osoby mieszkające razem z nimi o znaczeniu kokonowej strategii szczepień (tzn. szczepienia osób z najbliższego otoczenia w celu pośredniej ochrony pacjenta przed zakażeniem – przyp. red.).

Czas wykonywania szczepień u osób z niedoborem odporności

3. Zalecamy, aby w miarę możliwości szczepienia realizować zanim dojdzie do spodziewanego upośledzenia odporności (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Ze względu na zalecenie wykonania szczepień nie należy jednak opóźniać koniecznego leczenia powodującego immunosupresję.

4. Zalecamy, aby „żywe” szczepionki podawać ≥4 tygodnie przed spodziewanym upośledzeniem odporności (zalecenie silne, jakość danych niska). Nie zalecamy podawania takich preparatów w okresie 2 tygodni po terapii immunosupresyjnej (zalecenie silne, jakość danych niska).*

Wytworzenie odpowiedzi immunologicznej na „żywe” szczepionki trwa zwykle <3 tygodni, zatem podanie takich preparatów co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej wydaje się bezpieczne.

5. Zalecamy, aby szczepionki inaktywowane podawać ≥2 tygodnie przed spodziewanym upośledzeniem odporności (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Szczepienie osób zamieszkujących wspólnie z pacjentami z niedoborem odporności

6. Zalecamy, aby immunokompetentne osoby zamieszkujące z pacjentami z niedoborem odporności szczepić szczepionkami inaktywowanymi zgodnie z aktualnym programem szczepień dzieci i dorosłych (zalecenie silne, jakość danych wysoka) oraz zgodnie z zaleceniami dotyczącymi osób podróżujących za granicę (zalecenie silne, jakość danych średnia).

7. Zalecamy coroczne szczepienie przeciwko grypie osób >6. miesiąca życia, zamieszkujących z pacjentami z niedoborem odporności (zalecenie silne, jakość danych wysoka).

Szczepienie należy przeprowadzić szczepionką inaktywowaną (IIV). W wybranych przypadkach można rozważyć „żywą” szczepionkę donosową (niedostępną w Polsce – przyp. red.; zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

8. Zalecamy szczepienie zdrowych immunokompetentnych osób zamieszkujących z pacjentami z niedoborem odporności następującymi szczepionkami „żywymi” (zgodnie z zakresem ich rejestracji):

  • przeciwko odrze, śwince i różyczce szczepionką MMR (zalecenie silne, jakość danych średnia),
  • przeciwko rotawirusom (zalecenie silne, jakość danych niska),
  • przeciwko ospie wietrznej (zalecenie silne, jakość danych średnia),
  • przeciwko półpaścowi (szczepionka niedostępna w Polsce – przyp. red.; zalecenie silne, jakość danych średnia),
  • przeciwko żółtej gorączce (zalecenie silne, jakość danych średnia),
  • przeciwko durowi brzusznemu – preparatem doustnym (niedostępnym w Polsce – przyp. red.; zalecenie silne, jakość danych niska).

Szczepienie immunokompetentnych osób z najbliższego otoczenia chorych z niedoborem odporności zmniejsza ryzyko ekspozycji tych pacjentów na zakażenie. Szczepienia zaleca są nie tylko osobom z mieszkającym wspólnie z pacjentem, ale również pracownikom placówek opieki zdrowotnej (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2013, s. 23–33 – przyp. red.). Należy je realizować zgodnie z aktualnym programem szczepień dzieci i dorosłych oraz zgodnie z zaleceniami dotyczącymi profilaktyki chorób zakaźnych związanych z podróżą zagraniczną.

Po podaniu MMR nie dochodzi do transmisji wirusów zawartych w szczepionce na osoby z otoczenia. Opisano jedynie przypadki przeniesienia szczepionkowego wirusa różyczki z zaszczepionych kobiet na ich dzieci podczas karmienia piersią (wirus różyczki był obecny w pokarmie matki [u tych dzieci nie obserwowano żadnych objawów klinicznych – przyp. red.]).

9. Zalecamy, aby nie podawać „żywej” szczepionki przeciwko poliomyelitis (OPV) osobom mieszkającym wspólnie z pacjentami z niedoborem odporności (zalecenie silne, jakość danych średnia).

W porównaniu z populacją osób zdrowych, chorzy z niedoborem odporności są narażeni na większe ryzyko VAPP w wyniku kontaktu z osobą, która otrzymała OPV i wydala zawartego w szczepionce wirusa.

10. Zalecamy, aby osoby ze znacznym niedoborem odporności unikały zmieniania pieluszek niemowlętom zaszczepionym przeciwko rotawirusom (RV) przez okres 4 tygodni po wykonaniu szczepienia (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

Dzieci zaszczepione przeciwko RV wydalają wirusa w stolcu przez 2–4 tygodnie. Transmisja wirusa szczepionkowego jest możliwa, ale objawowe zakażenie u osób z kontaktu występuje rzadko. Znacznie większe ryzyko zachorowania stwarza kontakt z nieuodpornionym niemowlęciem zakażonym „dzikim” szczepem RV.

11. Zalecamy, aby pacjenci z niedoborem odporności unikali kontaktu z osobami zaszczepionymi przeciwko półpaścowi lub ospie wietrznej, u których po szczepieniu wystąpiła osutka skórna (zalecenie silne, jakość danych niska).

Przypadki przeniesienia wirusów zawartych w tych szczepionkach z osób zaszczepionych na pacjentów z niedoborem odporności opisano tylko w przypadku wystąpienia u zaszczepionych osutki skórnej. Chorzy z niedoborem odporności powinni unikać kontaktu z takimi osobami do czasu ustąpienia osutki (tj. pokrycia wszystkich pęcherzyków strupem – przyp. red.)

Szczepienia przed podróżą zagraniczną

Wskazane jest uzupełnienie zaległych szczepień przed podróżą zagraniczną. Pomocne informacje o zalecanych szczepieniach można znaleźć na stronach internetowych amerykańskich CDC (www.cdc.gov).

12. Zalecamy, aby przed podróżą zagraniczną wykonać zalecane szczepienia szczepionkami „nieżywymi” zgodnie z programem szczepień dzieci i dorosłych (zalecenie silne, jakość danych niska).

13. Zalecamy, aby nie podawać osobom z niedoborem odporności szczepionki przeciwko żółtej gorączce (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Chorzy z niedoborem odporności powinni unikać wyjazdów do rejonów endemicznego występowania żółtej gorączki.

Istnieje niewiele danych na temat szczepienia takich pacjentów przeciwko żółtej gorączce (szczepionka zawiera atenuowane, zdolne do replikacji wirusy). Badanie obejmujące chorych na choroby układowe (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy i spondyloartropatie) sugerowało korzystny profil bezpieczeństwa, liczba uczestników była jednak zbyt mała, aby wyciągać z tych obserwacji ogólne wnioski.

14. Sugerujemy rozważenie wykonania szczepienia przeciwko żółtej gorączce u wybranych chorych z nieznacznym niedoborem odporności:

  • dorosłych zakażonych HIV, bez objawów klinicznych, z liczbą limfocytów T CD4 ≥200/mm3 (zalecenie słabe, jakość danych niska)
  • dzieci w wieku od 9 miesięcy do 5 lat zakażonych HIV, bez objawów klinicznych, z odsetkiem limfocytów T CD4 ≥15% (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

Sugerujemy rozważenie szczepienia, jeżeli nie można uniknąć podróży w rejony endemiczne choroby. W kilku badaniach obejmujących łącznie ponad 200 dorosłych zakażonych HIV, z liczbą limfocytów CD4 >200/mm3, szczepienie przeciwko żółtej gorączce było bezpieczne.

15. Zalecamy, aby nie podawać „żywych” szczepionek osobom z niedoborem odporności (zalecenie silne, jakość danych niska).

Nie dotyczy to wybranych grup pacjentów (p. zalecenie 14. oraz zalecenia dotyczące biorców przeszczepu komórek macierzystych szpiku [p. cz. II w następnym numerze MP-Szczepienia – przyp. red.]).

Szczepienie osób z niedoborem odporności przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

16. Zalecamy uzupełnienie szczepienia przeciwko ospie wietrznej u nieuodpornionych, immunokompetentnych pacjentów, jeżeli można je przeprowadzić ≥4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego (zalecenie silne, jakość danych niska).

Dowodem odporności na ospę wietrzną jest prawidłowo wykonane, udokumentowane szczepienie 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej lub stwierdzenie we krwi swoistych przeciwciał lub przechorowanie ospy wietrznej albo półpaśca (potwierdzone przez lekarza).

W ciągu 2–3 tygodni po szczepieniu uzyskuje się niemal optymalną odpowiedź immunologiczną, a wiremia związana z replikacja szczepionkowego wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV) trwa zwykle do 3 tygodni.

17. Zalecamy szczepienie 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej, z zachowaniem odstępu ≥4 tygodni u osób w wieku ≥13 lat oraz ≥3 miesięcy u osób w wieku 1–12 lat. Warunkiem jest odpowiednio wczesne wykonanie szczepienia (p. zalecenie 16), przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego (zalecenie silne, jakość danych niska).

Zalecany odstęp między dwoma dawkami (dłuższy u dzieci) zwiększa szansę na uzyskanie optymalnej odpowiedzi immunologicznej na szczepienie i skuteczniejszej ochrony poszczepiennej.

18. Zalecamy, aby nie szczepić przeciwko ospie wietrznej pacjentów ze znacznym niedoborem odporności (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Wyjątkiem są wybrane grupy chorych (np. zakażeni HIV bez ciężkiego niedoboru odporności, osoby z pierwotnymi niedoborami bez upośledzenia odporności komórkowej [p. dalej]), których należy zaszczepić 2 dawkami szczepionki w odstępie ≥3 miesięcy.

Nowotwory
U chorych na białaczkę, szczepionych przeciwko ospie wietrznej w okresie leczenia podtrzymującego (z zachowaniem co najmniej tygodniowego odstępu pomiędzy podaniem leków a szczepieniem) stwierdzono ponad 85% skuteczność szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom po kontakcie z chorym na ospę wietrzną, z który pacjent mieszka. W badaniach opisywano jednak częste występowanie uogólnionych niepożądanych odczynów poszczepiennych (np. gorączki i rozsianej osutki u 40% zaszczepionych), utrudniających kontynuację chemioterapii i wymagających terapii acyklowirem. W jednym badaniu opisano zgon dziecka chorującego na białaczkę wskutek ciężkiego zakażenia wirusem zawartym w szczepionce. Dziecko to otrzymało szczepionkę przeciwko ospie wietrznej w trakcie przerwy w chemioterapii.

ACIP zaleca, aby chorym na nowotwory układu krwiotwórczego szczepionki zawierające „żywe” wirusy podawać podczas remisji choroby, po normalizacji parametrów odporności komórkowej oraz po upływie co najmniej 3 miesięcy od zakończenia chemio i/lub radioterapii.

HSCT
Szczepienie przeciwko ospie wietrznej było bezpieczne, jeżeli przeprowadzono je 24 miesiące po zabiegu przeszczepienia. Bezpieczeństwo takiego postępowania oceniono u pacjentów nieleczonych immunosupresyjnie, u których nie stwierdzano choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD), ani upośledzenia odporności komórkowej (liczba limfocytów CD4 ≥200/mm3, prawidłowa odpowiedź na mitogeny lub fitohemaglutyninę). Brakuje jednak danych na temat skuteczności rzeczywistej takiego szczepienia.

Zakażenie HIV
Szczepienie było bezpieczne, jeżeli nie stwierdzano znacznego niedoboru odporności. W badaniach obserwowano 82% skuteczność szczepienia w zapobiegniu zachorowaniom na ospę wietrzną i 100% w zapobieganiu zachorowaniom na półpasiec. Za optymalną opcję uważa się wykonanie szczepienia po upływie ≥3 miesięcy skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego.

Przeszczepienie wątroby i nerek
U biorców przeszczepu wątroby szczepienie wykonane ≥6 miesięcy po transplantacji (w trakcie stosowania leków immunosupresyjnych w małych dawkach) była bezpieczna i immunogenna, podobnie jak u osób po przeszczepieniu nerek (przed i po szczepieniu nie modyfikowano terapii immunosupresyjnej – przyp. red.). W badaniach wzięło jednak udział bardzo mało osób. Zachorowania na ospę wietrzną mimo szczepienia odnotowano u 3 z 17 pacjentów po przeszczepieniu nerki.

Inne niedobory odporności
W badaniach obejmujących małą liczbę dzieci chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów leczonych metotreksatem szczepionka przeciwko ospie wietrznej była bezpieczna i immunogenna. Brakuje danych na temat szczepień przeciwko ospie wietrznej chorych poddanych leczeniu biologicznemu oraz dorosłych z niedoborem odporności. Większość komitetów doradczych i grup ekspertów uważa, że w odniesieniu do dorosłych pacjentów należy stosować zalecenia dotyczące dzieci (p. wytyczne EULAR „Szczepienie chorych na autoimmunologiczne choroby reumatyczne” w serwisie http://www.mp.pl/szczepienia/ – przyp. red.).

19. Sugerujemy rozważenie szczepienia przeciwko ospie wietrznej nieuodpornionych pacjentów, przewlekle leczonych immunosupresyjnie, u których nie stwierdza się znacznego niedoboru odporności (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).*

20. Zalecamy, aby u osób z niedoborem odporności szczepienie przeciwko ospie wietrznej realizować szczepionką nieskojarzoną, a nie preparatem 4-składnikowym MMRV (zalecenie silne, jakość danych niska).

U pacjentów z niedoborem odporności nie oceniono bezpieczeństwa poczwórnie skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej (w porównaniu ze szczepionkami MMR i Var preparat poczwórnie skojarzony zawiera większą dawkę wirusów ospy wietrznej [Proquad niedostępny w Polsce] lub świnki [Priorix Tetra] – przyp. red.]).

Szczepienie przeciwko półpaścowi

21. Zalecamy szczepienie przeciwko półpaścowi osób w wieku ≥60 lat. Warunkiem jest wykonanie szczepienia ≥4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia powodującego znaczną immunosupresję (zalecenie silne, jakość danych niska).

(Szczepionka zawiera ten sam szczep atenuowanego wirusa Oka co szczepionka przeciwko ospie wietrznej, ale w większej dawce; nie jest na razie dostępna w Polsce – przyp. red.)

22. Sugerujemy rozważenie szczepienia przeciwko półpaścowi osób w wieku 50–59 lat, które podają w wywiadzie przechorowanie ospy wietrznej lub półpaśca lub u których stwierdzono przeciwciała przeciwko VZV (ale nieszczepionych przeciwko ospie). Warunkiem jest wykonanie szczepienia ≥4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego (zalecenie słabe, jakość danych niska).*

W porównaniu z osobami, które przechorowały ospę wietrzną, zaszczepieni przeciwko ospie wietrznej są narażeni na istotnie mniejsze ryzyko zachorowania na półpasiec, dlatego nie muszą być już szczepieni przeciwko półpaścowi.

23. Zalecamy szczepienie przeciwko półpaścowi osób w wieku ≥60 lat leczonych immunosupresyjnie, jeżeli nie stwierdzono u nich znacznego niedoboru odporności (zalecenie silne, jakość danych niska).

24. Zalecamy, aby nie szczepić przeciwko półpaścowi osób ze znacznym niedoborem odporności (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

W jednym badaniu obejmującym 62 chorych na nowotwory układu krwiotwórczego (również po HSCT) szczepionka przeciwko półpaścowi była dobrze tolerowana. Brakuje jednak danych na temat skuteczności szczepionki.

Szczepionki przeciwko półpaścowi nie oceniono u osób poddanych leczeniu biologicznemu, dlatego jest ona przeciwwskazana w tej grupie chorych.

Szczepienie osób z niedoborem odporności przeciwko grypie

25. Zalecamy coroczne szczepienie przeciwko grypie (IIV) osób z niedoborem odporności w wieku ≥6 miesięcy (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Coroczne szczepienie przeciwko grypie szczepionką inaktywowaną jest wskazane u pacjentów z każdym rodzajem niedoboru odporności. IIV jest bezpieczna w tej grupie chorych. Osoby z pierwotnymi niedoborami odporności mogą jednak nie wytworzyć zadowalającej odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej na IIV. Słabą immunogenność IIV obserwowano także u chorych poddanych chemioterapii, dzieci chorych na nieswoiste zapalenia jelit leczonych przeciwciałami anty-TNFα, dorosłych leczonych azatiopryną, infliksymabem oraz rytuksymabem oraz biorców przeszczepów narządów miąższowych leczonych mykofenolanem.

26. Nie zalecamy szczepienia IIV pacjentów, u których prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę jest bardzo małe. Dotyczy to m.in. chorych, których w ostatnich 6 miesiącach poddano intensywnej chemioterapii* (zalecenie silne, jakość danych niska) lub których leczono przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko limfocytom B* (zalecenie silne, jakość danych średnia).

27. Sugerujemy, aby chorym z niedoborem odporności nie podawać „żywej” szczepionki przeciwko grypie (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

(„Żywe”, podawane donosowo szczepionki przeciwko grypie nie są dostępne w Polsce – przyp. red.)

Szczepienie osób z pierwotnymi niedoborami odporności

Pierwotny (wrodzony) niedobór składowych układu dopełniacza

28. Zalecamy, aby osoby z pierwotnym niedoborem składowych układu dopełniacza szczepić zgodnie z zalecanym programem powszechnych szczepień (zalecenie silne, jakość danych niska).

Żadna ze szczepionek uwzględnionych w bogatym programie szczepień zalecanym przez ACIP nie jest przeciwwskazana w tej grupie chorych.

Szczególne znacznie ma szczepienie przeciwko grypie, ponieważ zachorowanie na grypę sprzyja inwazyjnym zakażeniom bakteryjnym (niedobór składowych układu dopełniacza zwiększa ryzyko IChP – przyp. red.). Nie oceniono stosowania szczepionek przeciwko grypie u chorych z niedoborem składowych układu dopełniacza, jednak ich profil bezpieczeństwa powinien być podobny do obserwowanego u osób immunokompetentnych.

29. Zalecamy, aby osoby z pierwotnym niedoborem składowych układu dopełniacza zaszczepić przeciwko pneumokokom.

ACIP zaleca rutynowe szczepienie chorych z niedoborem odporności skoniugowaną szczepionką 13-walentną (PCV-13[p. Szczepionki przeciwko pneumokokom u dorosłych z niedoborami odporności oraz Szczepienie przeciwko pneumokokom u dzieci w wieku 6-18 lat z niedoborami odporności – przyp. red.]):

  • dzieci w wieku 2–5 lat (29a) – zalecamy podanie 1 dawki PCV-13 dzieciom, które do ukończenia 24. miesiąca życia otrzymały 3 dawki PCV (PCV-13 lub PCV-7). Dzieciom, które w ciągu pierwszych 2 lat życia otrzymały ≤2 dawek PCV-7 lub PCV-13, zalecamy podanie 2 dawek PCV-13 w 8-tygodniowym odstępie (zalecenie silne, jakość danych niska).
  • dzieci i młodzież w wieku 6–18 lat z niedoborem składowych drogi klasycznej (C1, C2, C3, C4), alternatywnej lub ciężkim niedoborem lektyny wiążącej mannan (MBL) (29b) – zalecamy podanie 1 dawki PCV-13 osobom nieszczepionym wcześniej tą szczepionką (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).
  • dorośli w wieku ≥19 lat z niedoborem składowych drogi klasycznej (C1, C2, C3, C4), alternatywnej lub ciężkim niedoborem MBL (29c) – sugerujemy podanie 1 dawki PCV-13 osobom nieszczepionym wcześniej tą szczepionką (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska). Sugerujemy, aby osobom zaszczepionym w przeszłości szczepionką polisacharydową (PPSV-23), PCV-13 podać po upływie co najmniej 1 roku od otrzymania ostatniej dawki PPSV-23 (zalecenie słabe, jakość danych niska).

30. Osoby w wieku ≥2 lat z niedoborem wczesnych składowych drogi klasycznej, składowych drogi alternatywnej lub ciężkim niedoborem MBL

Zalecamy szczepienie PPSV-23 z zachowaniem odstępu ≥8 tygodni od PCV-13. Dawkę przypominającą PPSV-23 należy podać po 5 latach (zalecenie silne, jakość danych niska).

31. Zalecamy, aby osoby z pierwotnym niedoborem składowych układu dopełniacza zaszczepić przeciwko meningokokom (zalecenie silne, jakość danych niska).

(Dostępne w Polsce szczepionki przeciwko meningokokom przedstawiono w tab. 2 – przyp. red.)

Tabela 2. Szczepionki przeciwko meningokokom zarejestrowane i dostępne w Polscea
Typ Nazwa handlowa Zakres uodpornieniab Wskazania (wiek) Schemat podstawowy
skoniugowane monowalentne Meningitec C >2. mż. <12. mż.: 2 dawki i.m. w odstępie ≥8 tyg.
≥12. mż.: 1 dawka i.m.
NeisVac-C C >2. mż. jw.
skoniugowane 4-walentne (MCV-4) Menveo A, C, W-135, Y >24. mż. do 65. rż. 1 dawka i.m.
Nimenrix A, C, W-135, Y >12. mż. 1 dawka i.m.
polisacharydowe (MPSV) Meningo A+C A, C >24. mż.c 1 dawka i.m. lub s.c.
1 dawka przypominająca: po 2–4 latd
rekombinowana (białkowa) Bexseroa B >2. mż. do 50. rż. 4, 3 lub 2 dawki i.m. w zależności od wieku
a szczepionki przeciwko meningokokom grupy B nie uwzględniono w wytycznych, w chwili druku niniejszej publikacji nie była ona jeszcze dostępna w sprzedaży w Polsce
b grupa serologiczna meningokoków
c w razie wyjazdu w rejony endemicznego występowania meningokoków grupy A
d w razie ponownego narażenia

32. Zalecamy, aby pacjentom z pierwotnym niedoborem składowych układu dopełniacza co 5 lat podawać dawki przypominające MCV (lub MPSV osobom >55. roku życia nieszczepionym MCV [zalecenie silne, jakość danych niska]).

Polisacharydowa szczepionka przeciwko meningokokom jest immunogenna u chorych z niedoborem składowych dopełniacza. Podawanie dawek przypominających MCV lub MPSV jest konieczne w celu utrzymania ochronnego stężenia przeciwciał.

Upośledzenie fagocytozy

Zalecenie dotyczą pacjentów z np. przewlekłą choroba ziarniniakową, zaburzeniem adhezji leukocytów (LAD) czy zespołem Chediaka i Higashiego.

33. Zalecamy, aby osoby z upośledzeniem fagocytozy szczepić szczepionkami inaktywowanymi zgodnie z zalecanym programem powszechnych szczepień (zalecenie silne, jakość danych niska).

Immunogenność i bezpieczeństwo szczepionek inaktywowanych u osób z takimi niedoborami odporności (poza przewlekłą chorobą ziarniniakową) są takie same jak u osób immunokompetentnych.

Upośledzenie fagocytozy wiąże się z częstymi zakażeniami gronkowcem złocistym. Zachorowanie na grypę zwiększa ryzyko gronkowcowego zapalenia płuc, dlatego ważne jest coroczne szczepienie tych pacjentów przeciwko grypie.

34. Sugerujemy, aby dzieci w wieku 2–5 lat z upośledzeniem fagocytozy szczepić PCV-13 zgodnie z zaleceniem 29a (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

35. Sugerujemy, aby osoby w wieku ≥6 lat z upośledzeniem fagocytozy szczepić PCV-13 zgodnie z zaleceniem 29b i 29c (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

36. Zalecamy, aby osoby w wieku ≥2 lat z upośledzeniem fagocytozy zaszczepić PPSV-23 po upływie co najmniej 8 tygodni od szczepienia PCV-13. Dawkę przypominającą PPSV-23 należy podać po 5 latach (zalecenie słabe, jakość danych niska).

Zalecenia 35 i 36 nie dotyczą chorych na przewlekłą chorobę ziarniniakową, chyba że otrzymują oni leczenie immunosupresyjne. Przewlekła choroba ziarniniakowa nie zwiększa ryzyka rozwoju IChP. Istnieje natomiast niewiele danych dotyczących ryzyka IChP u pacjentów z innymi niedoborami odporności przebiegającymi z zaburzeniami fagocytozy.

37. Zalecamy, aby nie podawać osobom z upośledzeniem fagocytozy szczepionek zawierających żywe bakterie (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Wykonanie szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG) u chorych na przewlekłą chorobę ziarniniakową może skutkować uogólnionym zakażeniem BCG.

38. Sugerujemy, aby chorych na przewlekłą chorobę ziarniniakową oraz pacjentów z wrodzoną lub cykliczną neutropenią szczepić szczepionkami zawierającymi atenuowane wirusy (zalecenie słabe, jakość danych niska).

39. Zalecamy, aby nie podawać szczepionek zawierających atenuowane wirusy osobom z zaburzeniem adhezji leukocytów, zaburzeniami uwalniania czynników cytotoksycznych z ziarnistości granulocytów (np. z zespołem Chediaka i Higashiego) lub z jakimkolwiek nieokreślonym zaburzeniem fagocytozy (zalecenie silne, jakość danych niska).

Zespołowi Chediaka i Higashiego oraz zaburzeniom adhezji leukocytów towarzyszy upośledzenie funkcji limfocytów T cytotoksycznych oraz komórek NK. Niektóre zaburzenia funkcji neutrofilów mogą współistnieć z upośledzeniem funkcji limfocytów, dlatego przy braku rozpoznania molekularnego podłoża zaburzeń fagocytozy nie zaleca się stosowania „żywych” szczepionek przeciwwirusowych.

Wrodzone niedobory związane z zaburzeniami wytwarzania cytokin lub aktywacji komórek przez cytokiny (np. zaburzenia osi interferon γ/ interleukina 12)

40. Zalecamy, aby pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami wytwarzania cytokin lub aktywacji komórek układu odpornościowego szczepić szczepionkami inaktywowanymi zgodnie z zalecanym programem powszechnych szczepień (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

Szczepionki „nieżywe” są zwykle immunogenne i bezpieczne w tej populacji chorych.

41. Zalecamy, aby pacjentów z takiej grupy niedoborów odporności szczepić przeciwko pneumokokom, zgodnie z zaleceniami 29a–c (zalecenia silne i słabe, jakość danych niska i bardzo niska).

42. Zalecamy, aby stosowanie szczepionek zawierających „żywe” wirusy skonsultować ze specjalistą (i>zalecenie silne, jakość danych niska).

Niedobory odporności przebiegające z upośledzeniem produkcji cytokin i aktywacji komórek przez cytokiny to niejednorodna grupa, wciąż wykrywa się też nowe zaburzenia. W wielu przypadkach takim niedoborom towarzyszy upośledzenie odpowiedzi na zakażenia wirusowe, co stanowi przeciwwskazanie do podania szczepionek zawierających atenuowane wirusy.

43. Zalecamy, aby nie podawać szczepionek zawierających żywe bakterie pacjentom z zaburzeniem szlaku IFN-β/IL-12 (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Szczepienie przeciwko gruźlicy może spowodować uogólnione zakażenie BCG.

44. Zalecamy, aby nie podawać szczepionek zawierających atenuowane wirusy pacjentom z upośledzeniem produkcji IFNα lub IFNγ (zalecenie silne, jakość danych niska).

Łagodny niedobór przeciwciał

45. Zalecamy, aby osoby z niedoborem immunoglobulin A (IgA) lub ze swoistym niedoborem przeciwciał przeciwko antygenom polisacharydowym (SPAD) szczepić wszystkimi szczepionkami zalecanymi w programie powszechnych szczepień. Warunkiem jest prawidłowa funkcja pozostałych składowych układu odpornościowego (zalecenie silne, jakość danych niska).

Osoby z łagodnym niedoborem przeciwciał mogą wytworzyć przynajmniej częściową odpowiedź na szczepienie szczepionkami uwzględnionymi w bogatym programie szczepień zalecanym przez ACIP.

46. Zalecamy, aby dzieci z zespołem ataksji-teleangiektazji lub SPAD szczepić PCV-13, zgodnie z zaleceniami 29a–c (zalecenia silne i słabe, jakość danych niska i bardzo niska). Zalecamy, aby osoby w wieku ≥2 lat zaszczepić PPSV-23 co najmniej 8 tygodni po podaniu PCV-13, a 5 lat po szczepieniu podstawowym podać dawkę przypominającą PPSV-23 (zalecenie silne, jakość danych niska).

Badania obejmujące pacjentów z zespołem ataksji-teleangiektazji wskazują, że PCV-7 jest w większości przypadków immunogenna, lecz odpowiedź jest słabsza niż u osób immunokompetentnych. Natomiast PPSV-23 zwykle charakteryzuje się słabą immunogennością.

Częściową odpowiedź na PCV obserwowano również u pacjentów ze SPAD.

47. Sugerujemy monitorowanie odpowiedzi poszczepiennej u pacjentów z łagodnymi niedoborami przeciwciał w celu oceny stopnia upośledzenia odporności oraz poziomu ochrony przed chorobami zakaźnymi (zalecenie słabe, jakość danych średnia).

48. Zalecamy, aby nie podawać OPV pacjentom z niedoborem IgA (zalecenie silne, jakość danych niska).

Ciężki niedobór przeciwciał wymagający podawania immunoglobulin (IVIG)

49. Nie zalecamy rutynowego podawania pacjentom z ciężkim niedoborem przeciwciał leczonych IVIG szczepionek „nieżywych” innych niż IIV (zalecenie silne, jakość danych niska).

49a. Zalecamy, aby w razie podejrzenia ciężkiego niedoboru przeciwciał rozważyć szczepienie szczepionkami „nieżywymi” w celu oceny stopnia upośledzenia układu odporności przed rozpoczęciem leczenia IVIG (zalecenie silne, jakość danych niska).

50. Sugerujemy, aby szczepić przeciwko grypie (IIV) pacjentów, u których jest obecna resztkowa produkcja przeciwciał (zalecenie słabe, jakość danych niska).

U niektórych chorych na pospolity zmienny niedobór odporności (CVID) obserwowano odpowiedź poszczepienną na antygeny białkowe i polisacharydowe.

U chorych z agammaglobulinemią szczepienia wykonuje się rzadko. Tacy chorzy nie wytwarzają przeciwciał, ale możliwe jest wytworzenie odpowiedzi T-komórkowej.

Pacjenci leczeni IVIG z powodu częściowego upośledzenia produkcji przeciwciał (np. w przebiegu CVID) mogą odnieść korzyści ze szczepienia przeciwko grypie, ponieważ preparaty IVIG mogą nie zawierać przeciwciał przeciwko krążącemu szczepowi wirusa grypy. Immunogenność szczepionki u takich chorych jest jednak niepewna.

51. Zalecamy, aby nie podawać OPV pacjentom z ciężkim niedoborem przeciwciał (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Powikłaniem szczepienia OPV może być VAPP, co obserwowano na przykład u pacjentów ze SCID. Należy jednak zauważyć, że w dwóch badaniach obejmujących pacjentów z niedoborami przeciwciał nie stwierdzono przewlekłego wydalania wirusów zawartych w szczepionce po podaniu OPV, co sugeruje, że jest to powikłanie rzadkie.

Nie opublikowano natomiast żadnych danych wskazujących na niekorzystny wpływ szczepienia takich chorych inaktywowaną szczepionką przeciwko polio (IPV).

52. Sugerujemy, aby pacjentom z ciężkim niedoborem przeciwciał nie podawać także innych niż OPV szczepionek „żywych” (zalecenie słabe, jakość danych niska).*

Nie jest znane ryzyko powikłań po podaniu tym pacjentom szczepionek „żywych”. Dodatkowo IVIG osłabiają odpowiedź poszczepienną (dotyczy szczepionek przeciwko odrze i ospie wietrznej – przyp. red.).

Złożone niedobory odporności

53. Zalecamy, aby w razie podejrzenia złożonego niedoboru przeciwciał rozważyć szczepienie preparatami inaktywowanymi, co jest pomocne w ocenie stopnia upośledzenia układu odpornościowego przed rozpoczęciem leczenia IVIG (zalecenie silne, jakość danych niska).

53a. Nie zalecamy rutynowego podawania szczepionek inaktywowanych pacjentom ze złożonym niedoborem przeciwciał leczonych IVIG (zalecenie silne, jakość danych niska).

54. Sugerujemy, aby szczepić przeciwko grypie (IIV) pacjentów, u których obecna jest resztkowa produkcja przeciwciał (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

55. Sugerujemy, aby kwalifikując dzieci z częściowym zespołem Di George’a do szczepienia szczepionkami „żywymi” ocenić subpopulacje limfocytów i odpowiedź na mitogeny. Sugerujemy wykonanie szczepienia MMR oraz przeciwko ospie wietrznej przy liczbie limfocytów T CD3 ≥500/mm3, CD8 ≥200/mm3 i prawidłowej odpowiedzi na mitogeny (zalecenie słabe, jakość danych niska).*

Przy takich parametrach odpowiedzi komórkowej szczepienie MMR i przeciwko ospie wietrznej było bezpieczne, a serokonwersję obserwowano u dużego odsetka zaszczepionych.

Nie oceniono bezpieczeństwa szczepień szczepionkami „żywymi” chorych z innymi częściowymi niedoborami odpowiedzi T-komórkowej. Przy kwalifikacji do takich szczepień pomocna może być ocena liczby (lub odsetka) limfocytów CD4 i stosowanie kryteriów takich jak dla zakażonych HIV (CD4 ≥200/mm3 u dorosłych i ≥15% u dzieci). Takie postępowanie nie jest jednak poparte wiarygodnymi danymi.

56. Zalecamy, aby nie podawać „żywych” szczepionek pacjentom z takimi złożonymi niedoborami odporności, jak (zalecenie silne, jakość danych średnia):

  • SCID
  • zespół Di George’a i inne złożone niedobory, jeżeli liczba limfocytów T CD3 wynosi <500/mm3
  • zespół Wiskotta i Aldricha
  • zespół limfoproliferacyjny sprzężony z chromosomem X
  • rodzinny zespół przebiegającymi z limfohistiocytozą hemofagocytarną.

W przebiegu tych zespołów występuje upośledzenie funkcji cytotoksycznej limfocytów T i komórek NK. U osób ze złożonymi niedoborami odporności po szczepieniu OPV obserwowano VAPP, a po szczepieniu przeciwko odrze uogólnione zakażenie szczepem wirusa zawartym w szczepionce. Powikłaniem szczepienia przeciwko RV u dzieci ze SCID było przewlekłe zakażenie RV.

Komentarz

dr n. med. Agnieszka Matkowska,
dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.

Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Pacjenci w immunosupresji należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń wirusowych i bakteryjnych oraz cięższego przebiegu choroby, dlatego należy im zapewnić optymalną ochronę przed chorobami zakaźnymi, której ważny element stanowią szczepienia ochronne. U pacjentów z tej grupy szczepienia mogą być mniej skuteczne lub nieskuteczne, a w przypadku szczepionek „żywych” – nawet niebezpieczne. Z tego względu wytyczne dotyczące szczepień osób z zaburzeniami odporności różnią się od proponowanych dla osób zdrowych. W ciągu ostatnich lat ukazało się wiele publikacji dotyczących szczepień ochronnych u osób z upośledzeniem układu immunologicznego, ale wydaje się, że jeszcze żaden dokument nie był tak przejrzysty, konkretny i szczegółowy jak wytyczne IDSA. Wytyczne te powinny być obowiązkową lekturą dla wszystkich osób zajmujących się szczepieniami pacjentów z zaburzoną odpornością. Mimo że dokument przygotowano na potrzeby Stanów Zjednoczonych, gdzie obowiązuje inny Program Szczepień Ochronnych (PSO) niż w Polsce, jego znakomita większość jest zgodna z zaleceniami polskimi i wymaga komentarza tylko w kilku miejscach.

Bardzo ważnym elementem profilaktyki zakażeń u pacjentów z niedoborami odporności są coroczne szczepienia przeciwko grypie – zarówno u samych pacjentów, jak i osób z ich otoczenia. W wytycznych IDSA kilkukrotnie wspominano o „żywej” szczepionce przeciwko grypie. Ponieważ jednak szczepionka ta jest niedostępna w krajach europejskich, zalecenia dotyczące jest użycia nie znajdują zastosowania w warunkach polskich. W Polsce nadal powszechnie używa się natomiast doustną szczepionkę przeciw polio – OPV (obowiązkowa w 6. rż). Z tego względu komentarza wymaga zalecenie 9., które mówi o przeciwwskazaniu do szczepienia OPV domowników pacjentów z niedoborami odporności. Należy dodać, że każdy 6-latek, który ma kontakt z taką osobą, powinien zostać zaszczepiony przeciwko polio szczepionką inaktywowaną (IPV), a nie OPV. Odwracając sytuację, w procesie kwalifikacji do szczepień przeciwko polio wszystkich dzieci w 6. roku życia rutynowo należy zadawać pytanie: „czy w otoczeniu dziecka znajduje się osoba z zaburzeniami odporności?”. Ponieważ w tekście polskiego PSO nie ma zapisu na ten temat, wielu lekarzy zajmujących się szczepieniem dzieci zdrowych może pomijać ten problem.

Należy zwrócić uwagę na proponowany w zaleceniu 17. schemat szczepień przeciw ospie wietrznej u osób z zaburzeniami odporności, w którym interwał czasowy pomiędzy dwiema dawkami szczepionki jest różny w zależności od wieku pacjenta (3 miesiące do 12. rż. oraz 4 tygodnie od 13. rż.). Schematy te różnią się od Charakterystyki Produktu Leczniczego dostępnej w Polsce szczepionki przeciw ospie wietrznej (Varilrix), w której w obu grupach wiekowych zaleca się co najmniej 6-tygodniowy odstęp (<12. rż. i ≥13. rż.). Wydłużenie odstępu pomiędzy dawkami szczepionki u młodszych dzieci z zaburzeniami odporności (w przeszłości proponowane już przez innych autorów) wydaje się być ostrożniejszą i bezpieczniejszą opcją szczepienia przeciwko ospie wietrznej.

Cieszą nas coraz bogatsze i wiarygodne dane na temat bezpieczeństwa stosowania szczepionki przeciwko ospie wietrznej u pacjentów po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych (HSCT). Do niedawna szczepienia przeciwko ospie wietrznej nie były praktykowane w tej grupie pacjentów, co czyniło profilaktykę zakażenia VZV u osób po HSCT trudną do realizacji (konieczność stosowania immunoglobulin lub acyklowiru po każdym potencjalnym kontakcie z wirusem VZV albo przewlekłego podawania acyklowiru).

Wydaje się, że problematyka szczepień ochronnych u osób z zaburzeniami odporności jest w Polsce niedoceniana. Niekorzystne są zasady refundacji szczepień ochronnych dla pacjentów z niedoborami odporności. W przypadku dzieci wśród szczepień dodatkowych szczególnie istotnych dla osób z niedoborami odporności nieodpłatna i obowiązkowa jest jedynie szczepionka skoniugowana przeciwko pneumokokom (do 5. rż.) oraz szczepionka przeciwko ospie wietrznej (do 12. rż.), natomiast koszt szczepionki polisacharydowej przeciwko pneumokokom, szczepionki przeciwko grypie czy przeciwko meningokokom pacjenci muszą ponosić sami. W przypadku osób dorosłych z niedoborami odporności w ogóle nie przewiduje się jakiejkolwiek refundacji szczepionek przeciwko bakteriom otoczkowym, grypie czy ospie wietrznej.

Ponadto kilka lat temu nominalnie zlikwidowano konsultacyjne poradnie szczepień, a pacjenci z grup ryzyka są kierowani na konsultacje do wybranych poradni chorób zakaźnych lub poradni immunologicznych. Z doświadczeń własnych wynika, że czas oczekiwania na konsultacje bywa długi, zaś miejsc, w których pacjenci mogliby uzyskać fachową poradę, jest zbyt mało, a w niektórych regionach Polski nie ma ich w ogóle. NFZ nie uznaje szczepienia jako płatnej procedury. Te wszystkie aspekty sprawiają, że poziom realizacji szczepień u osób z zaburzeniami odporności jest nadal niesatysfakcjonujący. W tej sytuacji szczególnego znaczenia nabiera treść pierwszych dwóch punktów wytycznych IDSA – musimy pamiętać, że za szczepienia pacjentów z niedoborami odporności i osób z ich otoczenia odpowiadają zarówno specjaliści zajmujący się na co dzień szczepieniami u osób z grup ryzyka, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej.

(Odrębności dotyczące stosowania u pacjentów z niedoborem odporności obowiązkowych w Polsce szczepień przeciwko WZW typu B i gruźlicy zostaną omówione w komentarzu do II części wytycznych – p. kolejny numer Med. Prakt. Szczepienia – przyp. red.)

Czytaj dalej: Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. II

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2013 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2014. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z 31 października 2013 r., poz. 43
2. Charakterystyka Produktu Leczniczego Varilrix
3. Ljungman P., Cordonnier C., Einsele H. i wsp.: Vaccination of hematopoietic cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant., 2009; 44: 521–526
4. Esposito S., Cecinati V., Brescia L. i wsp.: Vaccinations in children with cancer. Vaccine, 2010; 28: 3278–3284

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Poznań – 16 maja 2020 r.: VI Wielkopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań