Opis przypadku
Do lekarza rodzinnego zgłasza się matka z 4-letnim chłopcem, prosząc o profilaktyczne podanie dziecku antybiotyku „przeciwko sepsie”. Według kobiety u jednego z dzieci w przedszkolu, do którego uczęszcza jej syn, rozpoznano sepsę. Matka nie dysponuje żadnym dokumentem potwierdzającym konieczność wdrożenia u chłopca tego rodzaju profilaktyki. Podaje, że dyrektor przedszkola poinformował ją jedynie telefonicznie, iż powinna jak najszybciej zgłosić się do poradni, w której dziecko jest zapisane, i tam otrzyma ono właściwe leki.
Pytania
1. Jak w tej sytuacji z prawnego punktu widzenia
powinien postąpić lekarz (skierować matkę z dzieckiem do sanepidu w celu uzyskania
dokumentu potwierdzającego konieczność
wdrożenia profilaktyki, podać lek profilaktyczny
na podstawie ustnej informacji uzyskanej od pacjenta/
opiekuna pacjenta, poprosić pracowników
odpowiedniej stacji sanepidu o stosowną
informację)?
2. Kto ponosi odpowiedzialność w przypadku
rozwinięcia się choroby u dziecka, u którego
nie zastosowano profilaktyki poekspozycyjnej?
Czy zapisy prawne wskazują obowiązki każdej
ze stron (sanepid, rodzic, lekarz)?
3. Czy uzasadniona jest obawa lekarza o zarzut
„braku należytej staranności” w razie zachorowania
dziecka, któremu z powodu braku dokumentu
potwierdzającego wskazania do profilaktyki
poekspozycyjnej nie podano antybiotyku?
Komentarz
Osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane do poekspozycyjnego profilaktycznego stosowania leków na zasadach określonych w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.1 Tylko sanepid ma podstawę prawną do nałożenia w drodze decyzji obowiązku przeprowadzenia profilaktyki antybiotykowej u osób ze styczności ze źródłem biologicznego czynnika chorobotwórczego.2 W przypadku osoby nieposiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych, odpowiedzialność za wypełnienie obowiązku poddania dziecka poekspozycyjnemu profilaktycznemu stosowaniu leków ponosi osoba, która sprawuje prawną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, albo opiekun faktyczny.3 Lekarz, który nie otrzymał dokumentacji na temat rodzaju patogenu i okoliczności styczności z tym patogenem, nie ma podstaw merytorycznych do samodzielnego wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej. Informacja o rodzaju zakażenia oraz okolicznościach styczności musi być dla lekarza pewna i wiarygodna, nie może być przekazana w postaci plotki, jaka dotarła do rodzica. Nie można też podejrzewać zakażenia4 u dziecka wyłącznie na podstawie informacji telefonicznej zrelacjonowanej matce przez dyrektora przedszkola (chyba że to lekarz, do którego zwróciła się matka, potwierdził u danej osoby chorobę), a informacje przekazane telefonicznie przez dyrektora opiekunom dziecka nie są wystarczające do profilaktycznego podania leku w związku z możliwym narażeniem.
Zgodnie z definicją podejrzenia zakażenia zawartą w art. 2 pkt 21 ustawy, aby je ustalić, lekarz musi poznać charakter czynnika zakaźnego i okoliczności styczności (te fakty musi wpisać do dokumentacji medycznej pacjenta) – w przeciwnym razie podjęcie leczenia poekspozycyjnego nie będzie wystarczająco uzasadnione medycznie. Postępowanie w celu ustalenia potrzeby zastosowania leków u osób ze styczności z osobą, u której rozpoznano inwazyjną chorobę meningokokową jest inicjowane przez inspekcję sanitarną w ramach nadzoru epidemiologicznego prowadzonego np. w placówce opiekuńczo-wychowawczej, a nie przez lekarza rodzinnego (wyjątek stanowi przypadek, gdy lekarz jednocześnie leczy osoby chore i osoby ze styczności, np. w rodzinie, i ma w ten sposób szerszą wiedzę na ten temat).
W opisanej sytuacji lekarz powinien zebrać od matki wywiad o okolicznościach styczności dziecka i skierować ją do placówki sanepidu, która prowadziła postępowanie epidemiologiczne w przedszkolu, po dokumentację o rodzaju patogenu i okolicznościach styczności lub po decyzję inspektora sanitarnego potwierdzającą konieczność i wskazującą rodzaj profilaktyki do zastosowania u dziecka. Stacja sanitarno-epidemiologiczna ma status prawny podmiotu leczniczego,5 a więc możliwe jest także udostępnienie bezpośrednio lekarzowi rodzinnemu dokumentacji innego zakażonego pacjenta (mającego kontakt z osobą ze styczności), np. odpisu z wyniku badań laboratoryjnych na temat rodzaju patogenu i okolicznościach styczności na podstawie art. 26 ust. 3 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.6 Na tej samej podstawie prawnej jest możliwe uzyskanie przez lekarza rodzinnego dokumentacji o rodzaju patogenu i okolicznościach styczności (np. ze szpitala leczącego zakażonego pacjenta), jeśli ma wiedzę o tym, do której placówki się zwrócić i odpisu z czyjej dokumentacji zażądać (np. dane te ma z wywiadu od matki). Osoby wykonujące zawód medyczny są zwolnione z obowiązku zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia pacjenta w przypadku, gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób.7 Lekarz może też rozważyć skierowanie dziecka do szpitala, który rozpoznał sepsę, i wtedy lekarze szpitala posiadający informacje o rodzaju patogenu mogą wdrożyć u dziecka profilaktykę.
Oczywiste jest, że to sanepid jako pierwszy ma dostęp do wszystkich potrzebnych danych w związku z prowadzonym postępowaniem epidemiologicznym i przede wszystkim to państwowy inspektor sanitarny stacji sanitarno-epidemiologicznej (będącej pod względem formalno-prawnym podmiotem leczniczym) powinien zadbać o zapewnienie ciągłości leczenia u osób ze styczności (np. wydać potrzebną do tego dokumentację, skierować te osoby w celu podjęcia profilaktyki poekspozycyjnej do szpitala leczącego osobę zakażoną) oraz koordynować wdrożenie działań w niezbędnym do tego czasie. Ponosi on również odpowiedzialność prawną za skutki swoich zaniedbań. Do czasu uzyskania niezbędnej dokumentacji lub decyzji sanepidu lekarz powinien pouczyć matkę o konieczności obserwacji pod kątem wystąpienia objawów zakażenia i wyznaczyć termin wizyty kontrolnej, stosownie do wynikającego z wiedzy medycznej czasu rozwoju objawów zakażenia od chwili styczności z patogenem. Ponadto, lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę zdrowotną nad dzieckiem ma obowiązek poinformowania matki o szczepieniach zalecanych przeciwko chorobom zakaźnym.8
Aby uniknąć zarzutu braku należytej staranności w razie zachorowania dziecka któremu z powodu braku dokumentu potwierdzającego wskazania do profilaktyki poekspozycyjnej nie podano antybiotyku, lekarz powinien dokumentować ten fakt oraz wszystkie podejmowane działania wobec osoby, która mogła mieć styczność z patogenem (poza wynikami badania dziecka z adnotacją o braku występowania objawów zakażenia w dniu badania, danych z zebranego wywiadu, udzielonych pouczeniach i zaleceniach obserwacji, terminie wizyty kontrolnej, konsultacjach [także telefonicznych], wystawionych skierowaniach).
Stan prawny na 28 maja 2019 roku
Przypisy:
1. Art. 5 ust. 1 pkt 1c ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz.U. z 2018 r., poz. 151 z późn. zm.) – dalej w skrócie jako ustawa; www.tiny.pl/twxbs (dostęp: 28.05.2019).2. Na podstawie art. 33 w zw. z art. 5 ust. 1 pkt 1c ustawy.
3. Na podstawie art. 5 ust. 2 ustawy.
4. Pacjent podejrzany o zakażenie to osoba, u której nie występują objawy zakażenia ani choroby zakaźnej, która miała styczność ze źródłem zakażenia, a charakter czynnika zakaźnego i okoliczności styczności uzasadniają podejrzenie zakażenia – definicja z art. 2 pkt 21 ustawy.
5. Na podstawie art. 15 ust. 3 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (tekst jedn.: Dz.U. z 2019 r., poz. 59).
6. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych (tekst jedn.: Dz.U. z 2017 r., poz. 1318, dalej jako: upp).
7. Art. 14 ust. 2 pkt 2 upp.
8. Zgodnie z obowiązkiem nałożonym przez art. 17 ust. 9 ustawy.
