Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Jakie jest ryzyko półpaśca u dzieci po zachorowaniu na ospę?

04.11.2015
Omówienie artykułu: Epidemiology of pediatric herpes zoster after varicella infection: a population-based study.
Su-Ying W. i wsp.
Pediatrics, 2015; 135: 565–571(doi: 10.1542/peds.2013–4037)

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Skróty: CI* – przedział ufności, IR* – współczynnik zapadalności, RR* – ryzyko względne

Metodyka: populacyjne badanie kohortowe trwające 8 lat; dane do badania uzyskano z bazy danych medycznych prowadzonej w ramach państwowego systemu ubezpieczenia zdrowotnego

Populacja: 52 649 dzieci w wieku <12 lat mieszkających na Tajwanie

Ekspozycja: przechorowanie ospy wietrznej potwierdzone przez lekarza (27 517 dzieci)

Kontrola: 25 132 dzieci bez rozpoznania ospy wietrznej w dokumentacji medycznej, szczepione przeciwko ospie wietrznej (w 2004 r. na Tajwanie wprowadzono powszechny program szczepień przeciwko ospie wietrznej dla dzieci w wieku 12 mies. urodzonych po 2003 r.; w ramach programu nie prowadzono szczepień wychwytujących)

Wyniki: W grupie dzieci, które zachorowały na ospę wietrzną, w porównaniu z grupą dzieci szczepionych przeciwko ospie, które nie chorowały na ospę wietrzną, stwierdzono:
  • większe ryzyko zachorowania na półpasiec po 2 latach obserwacji (IR: 165,7 vs 96,1/100 000/rok; RR: 1,73 [95% CI: 1,23–2,04]), po 3 latach (IR: 169,1 vs 95,4/100 000/rok; RR: 1,77 [95% CI: 1,29–2,47]) oraz po 4 latach obserwacji (IR: 183,7 vs 79,1/100 000/rok; RR: 2,31 [95% CI: 1,59–3,44]);
  • późniejszy wiek rozpoznania półpaśca (8,4 vs 2,51 roku).

Po wprowadzeniu powszechnego programu szczepień przeciwko ospie wietrznej większe ryzyko zachorowania na półpasiec odnotowano u dzieci w wieku >24. mż., których program szczepień nie obejmował (RR: 1,88 [95% CI: 1,12–3,21] po 2 latach obserwacji; RR: 1,85 [95% CI: 1,07–3,27] po 3 latach obserwacji). Największą zapadalność na półpasiec odnotowano w grupie dzieci, u których ospę wietrzną rozpoznano przed ukończeniem 2. roku życia (580,2/100 000/rok [95% CI: 473,5–703,9]).

Wnioski: Mniejsze ryzyko zachorowania na półpasiec w grupie dzieci szczepionych przeciwko ospie wietrznej w ramach powszechnego programu, w porównaniu z dziećmi nieobjętymi programem, może stanowić podstawę do pozytywnej oceny wczesnych efektów wprowadzonego programu szczepień.

Komentarz

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu,
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dotąd uważano, że półpasiec, będący reaktywacją latentnego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV),do którego może dojąć wiele lat po przebyciu ospy wietrznej, dotyczy przede wszystkim osób >50. roku życia.1 W populacji dziecięcej występował rzadko, około 10 razy rzadziej niż wśród dorosłych i dotyczył głównie dzieci, które przebyły ospę wietrzną w niemowlęctwie lub cierpiały na ciężkie zaburzenia odporności (np. białaczki, rozsiane nowotwory, AIDS).1-7 Co ważne, uważa się, że późniejsze narażenia osób, które przechorowały ospę wietrzną, na styczność z VZV, czyli z osobami chorymi na ospę wietrzną i półpasiec, mogą działać ochronnie przez stymulowanie odporności przeciwko VZV, która chroni przed reaktywacją endogennego zakażenia VZV w postaci półpaśca.4-6 Starzenie się społeczeństwa oraz częstsze występowanie immunosupresji jatrogennej związanej z rozwojem medycyny (np. chemioterapia nowotworów, leczenie biologiczne chorób reumatycznych) sprawia, że półpasiec w naturalny sposób będzie występował coraz częściej. Wprowadzanie powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej oraz mniejsza dzietność i intensywność kontaktów z dziećmi, które najczęściej chorują na ospę wietrzną, towarzyszące stylowi życia współczesnego społeczeństwa krajów rozwiniętych, wpływają na zmianę sytuacji epidemiologicznej zakażeń VZV. Osoby, które przechorowały ospę wietrzną, w aktualnej sytuacji epidemiologicznej mają rzadziej styczność z chorymi na ospę wietrzną, co może wpływać na częstość zachorowań na półpasiec także w populacji dziecięcej. Do rozwoju półpaśca może prowadzić zarówno reaktywacja dzikiego wirusa VZV, jak też – choć znacznie rzadziej – reaktywacja atenuowanego wirusa „szczepionkowego”.

Przedstawione badanie jest pierwszym kohortowym badaniem populacyjnym, którego autorzy przeanalizowali występowanie półpaśca wśród dzieci w aktualnej sytuacji epidemiologicznej i retrospektywnie porównali występowanie półpaśca przed wprowadzeniem szczepień przeciwko ospie wietrznej i po ich wprowadzeniu na Tajwanie w 2004 roku, szybko uzyskując wysoki odsetek zaszczepionych (97% w 2006 r.). W badaniu oceniono występowanie półpaśca zarówno u dzieci, które przebyły ospę wietrzną, jak i u dzieci, które zaszczepiono przeciwko tej chorobie.

Do tej pory zapadalność na półpasiec w populacji dziecięcej określano w odniesieniu do całej populacji. Obecne badanie pozwoliło wyodrębnić dzieci, które przebyły ospę wietrzną, i dokładnie przeanalizować, kiedy rozwinął się półpasiec po pierwotnym zachorowaniu (najczęściej po ok. 4 latach). Z racji patomechanizmu, czyli reaktywacji endogennego zakażenia VZV, jest to lepsze podejście, choć przy zmniejszonym mianowniku, wyniki tak obliczonej częstości występowania półpaśca będą z założenia wyższe. Badanie dowiodło, że zachorowalność na półpasiec u dzieci, które przechorowały ospę wietrzną, jest większa niż do tej pory sądzono. Wykazano, że istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia półpaśca w wieku dziecięcym jest przebycie ospy wietrznej w pierwszych 2 latach życia – zapadalność na półpasiec w tej grupie dzieci była istotnie większa, a czas od wystąpienia ospy wietrznej do reaktywacji w postaci półpaśca był znamiennie krótszy niż u dzieci, które przebyły ospę wietrzną po 2. roku życia.

Co ciekawe, zwrócono uwagę, że ryzyko względne rozwoju półpaśca u dzieci, które przebyły ospę wietrzną po 1. roku życia, nieznacznie zwiększyło się w pierwszych 4 latach po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko VZV, w porównaniu z okresem sprzed takich szczepień. Zgodnie z wynikami modelowania efektów programu powszechnych szczepień jest to jednak zjawisko spodziewane w początkowym okresie realizacji takiego programu, poprzedzające oczekiwane zmniejszenie tego ryzyka w kolejnych latach kontynuowania szczepień (p. także s. 72–74 – przyp. red.). Jednocześnie Autorzy obliczyli, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej około 2–3-krotnie zmniejsza ryzyko względne wystąpienia półpaśca w ciągu 4 lat, w porównaniu z zachorowaniem na ospę wietrzną, co ma duże znaczenie w związku ze starzeniem się społeczeństwa i naturalnie zwiększoną częstością występowania półpaśca.

Nie ma powodu, aby wątpić w wyniki badania, które przeprowadzono na podstawie analizy kom puterowej bazy danych – narodowej bazy ubezpieczenia zdrowotnego Tajwanu. Baza obejmowała ponad 25 milionów osób, z których losowo wybrano milion rekordów. W ten sposób retrospektywną analizą kohortową objęto prawie całą populację Tajwanu – baza narodowego ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje około 99% całej populacji i ponad 95% szpitali i poradni, które wprowadzają dane do bazy. System państwowej ochrony zdrowia jest na Tajwanie świetnie zorganizowany, a ponieważ pacjenci ponoszą tylko niewielkie koszty świadczeń zdrowotnych i chętnie korzystają z jego usług, dane wprowadzone do bazy narodowego ubezpieczenia zdrowotnego są kompletne. Rozpoznanie ospy wietrznej i półpaśca ustalali lekarze, głównie pediatrzy, dermatolodzy i lekarze rodzinni. Analizę statystyczną danych przeprowadzono prawidłowo. Słabą stroną pracy jest stosunkowo krótki, maksymalnie 8-letni okres obserwacji, który jednak wystarczył do wysnucia ciekawych wniosków.

Wniosek, jaki płynie z badania, to przede wszystkim zachęta do odważniejszego rozpoznawania półpaśca u dzieci. Nie jest to problem zdrowotny tak rzadki u dzieci, jak nam się do tej pory wydawało. Wystąpienie jednostronnej pęcherzykowej osutki, która zajmuje 1–2 dermatomy i nie przekracza linii środkowej ciała, upoważnia do podejrzewania półpaśca u dziecka niezależnie od jego wieku, szczególnie w grupach zwiększonego ryzyka, do których należą dzieci z obniżoną odpornością oraz po przebyciu ospy wietrznej w ciągu pierwszych 2 lat życia. Szybkie i prawidłowe rozpoznanie jest szczególnie istotne ze względu na skuteczność dostępnego leczenia przeciwwirusowego za pomocą acyklowiru, która jest większa, gdy leczenie rozpoczyna się odpowiednio wcześnie.9-12 Należy pamiętać, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej nie wyklucza wystąpienia półpaśca, który może wywołać także wirus „szczepionkowy”. Jest to zjawisko rzadkie, ale możliwe, choć większość przypadków półpaśca u dzieci zaszczepionych przeciwko ospie to wynik wcześniejszego bezobjawowego lub skąpoobjawowego zakażenia dzikim szczepem VZV.13 Szczepienia przeciwko ospie wietrznej zmniejszają ryzyko względne późniejszego wystąpienia półpaśca, co jest kolejnym argumentem za upowszechnieniem ich stosowania. W Polsce są one w pełni refundowane i dostępne dla wielu dzieci (np. uczęszczających do żłobków i podobnych instytucji opiekuńczych), mimo to pozostają mało popularne. Szacujemy, że co roku szczepionych jest około 30 000 z prawie 80 000 dzieci uczęszczających do żłobków, co wskazuje, jak duże są możliwości poprawy.

W zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej (problem starzenia się społeczeństwa, mniejszej dzietności czy upowszechnienia immunosupresji jatrogennej) konieczne są sensowne działania uprzedzające, które przygotują nas na zwiększoną zapadalność na półpasiec zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych. Wskazane jest upowszechnienie szczepień przeciwko ospie wietrznej, szczególnie w grupach, którym przysługuje szczepienie bezpłatne (m.in. wszystkie dzieci uczęszczające do żłobków, dzieci do 12. rż. z niedoborem odporności, białaczką w okresie remisji, przed chemioterapią i ich rodzeństwo), co eliminuje barierę cenową dla rodziców. Ponadto wskazane jest opracowanie i upowszechnienie w środowisku medycznym jasnych wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia półpaśca acyklowirem oraz wprowadzenie szczepień przeciwko półpaścowi osób w starszym wieku.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Hope-Simpson R.E.: Postherpetic neuralgia. J. R. Coll. Gen. Pract., 1975; 25 (157): 571
2. Hata A., Kuniyoshi M., Ohkusa Y.: Risk of herpes zoster in patients with underlying diseases: a retrospective hospital-based cohort study. Infection, 2011; 39 (6): 537–544
3. Pergam S.A., Forsberg C.W., Boeckh M.J. i wsp.: Herpes zoster incidence in a multi-center cohort of solid organ transplant recipients. Transpl. Infect. Dis., 2011; 13 (1): 15–23
4. Guess H.A., Broughton D.D., Melton III L.J. i wsp.: Epidemiology of herpes zoster in children and adolescents: a population-based study. Pediatrics, 1985; 76 (4): 512–517
5. Cvjetković D., Jovanović J., Hrnjaković-Cvjetković I. i wsp.: Reactivation of herpes zoster infection by varicella-zoster virus. Med. Pregl., 1999; 52 (3–5): 125–128
6. Wootton S.H., Law B., Tan B. i wsp.: The epidemiology of children hospitalized with herpes zoster in Canada. Pediatr. Infect. Dis. J., 2008; 27: 112–118
7. Siberry G.K., Abzug M.J., Nachman S. i wsp.: Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-exposed and HIV-infected children: recommendations from the National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention, the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society and the American Academy of Pediatrics. Pediatr. Infect. Dis. J., 2013; 32: Suppl 2
8. Grote V., von Kries R., Rosenfeld E. i wsp.: Immunocompetent children account for the majority of complications in childhood herpes zoster. J. Infect. Dis., 2007; 196 (10): 1455–1458
9. Dworkin R.H., Johnson R.W., Breuer J. i wsp.: Recommendations for the management of herpes zoster. Clin. Infect. Dis., 2007; 44 (Suppl. 1): 1–26
10. Peterslund N.A., Seyer-Hansen K., Ipsen J. i wsp.: Acyclovir in herpes zoster. Lancet, 1981; 2 (8251): 827–830
11. McGill J., MacDonald D.R., Fall C. i wsp.: Intravenosus acyclovir in acute herpes zoster infection. J. Infect., 1983; 6 (2): 157–161
12. Mannan M.A., Sarker M.H., Doha B.: Oral acyclovir to treat herpes zoster: a prospective case control study. Dinajpur. Med. Col. J., 2008; 1 (2): 45–48
13. Weinmann S., Chun C., Schmid D.S.: Incidence and clinical characteristics of herpes zoster among children in the varicella vaccine era, 2005–2009. J. Infect. Dis., 2013; 208: 1859–1868

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Poznań – 24–26 października 2019 r.: VIII Krajowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTW: „Szczepienia nadal potrzebne”, szczegółowe informacje »

Przegląd badań