Jakie jest ryzyko półpaśca u dzieci po zachorowaniu na ospę?

Opracowała mgr Małgorzata Ściubisz
Konsultował dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Skróty: CI* – przedział ufności, IR* – współczynnik zapadalności, RR* – ryzyko względne

Metodyka: populacyjne badanie kohortowe trwające 8 lat; dane do badania uzyskano z bazy danych medycznych prowadzonej w ramach państwowego systemu ubezpieczenia zdrowotnego

Populacja: 52 649 dzieci w wieku <12 lat mieszkających na Tajwanie

Ekspozycja: przechorowanie ospy wietrznej potwierdzone przez lekarza (27 517 dzieci)

Kontrola: 25 132 dzieci bez rozpoznania ospy wietrznej w dokumentacji medycznej, szczepione przeciwko ospie wietrznej (w 2004 r. na Tajwanie wprowadzono powszechny program szczepień przeciwko ospie wietrznej dla dzieci w wieku 12 mies. urodzonych po 2003 r.; w ramach programu nie prowadzono szczepień wychwytujących)

• większe ryzyko zachorowania na półpasiec po 2 latach obserwacji (IR: 165,7 vs 96,1/100 000/rok; RR: 1,73 [95% CI: 1,23–2,04]), po 3 latach (IR: 169,1 vs 95,4/100 000/rok; RR: 1,77 [95% CI: 1,29–2,47]) oraz po 4 latach obserwacji (IR: 183,7 vs 79,1/100 000/rok; RR: 2,31 [95% CI: 1,59–3,44]);
• późniejszy wiek rozpoznania półpaśca (8,4 vs 2,51 roku).

Po wprowadzeniu powszechnego programu szczepień przeciwko ospie wietrznej większe ryzyko zachorowania na półpasiec odnotowano u dzieci w wieku >24. mż., których program szczepień nie obejmował (RR: 1,88 [95% CI: 1,12–3,21] po 2 latach obserwacji; RR: 1,85 [95% CI: 1,07–3,27] po 3 latach obserwacji). Największą zapadalność na półpasiec odnotowano w grupie dzieci, u których ospę wietrzną rozpoznano przed ukończeniem 2. roku życia (580,2/100 000/rok [95% CI: 473,5–703,9]).

Komentarz

dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu,
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dotąd uważano, że półpasiec, będący reaktywacją latentnego zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV),do którego może dojąć wiele lat po przebyciu ospy wietrznej, dotyczy przede wszystkim osób >50. roku życia.¹ W populacji dziecięcej występował rzadko, około 10 razy rzadziej niż wśród dorosłych i dotyczył głównie dzieci, które przebyły ospę wietrzną w niemowlęctwie lub cierpiały na ciężkie zaburzenia odporności (np. białaczki, rozsiane nowotwory, AIDS).^1-7 Co ważne, uważa się, że późniejsze narażenia osób, które przechorowały ospę wietrzną, na styczność z VZV, czyli z osobami chorymi na ospę wietrzną i półpasiec, mogą działać ochronnie przez stymulowanie odporności przeciwko VZV, która chroni przed reaktywacją endogennego zakażenia VZV w postaci półpaśca.^4-6 Starzenie się społeczeństwa oraz częstsze występowanie immunosupresji jatrogennej związanej z rozwojem medycyny (np. chemioterapia nowotworów, leczenie biologiczne chorób reumatycznych) sprawia, że półpasiec w naturalny sposób będzie występował coraz częściej. Wprowadzanie powszechnych szczepień dzieci przeciwko ospie wietrznej oraz mniejsza dzietność i intensywność kontaktów z dziećmi, które najczęściej chorują na ospę wietrzną, towarzyszące stylowi życia współczesnego społeczeństwa krajów rozwiniętych, wpływają na zmianę sytuacji epidemiologicznej zakażeń VZV. Osoby, które przechorowały ospę wietrzną, w aktualnej sytuacji epidemiologicznej mają rzadziej styczność z chorymi na ospę wietrzną, co może wpływać na częstość zachorowań na półpasiec także w populacji dziecięcej. Do rozwoju półpaśca może prowadzić zarówno reaktywacja dzikiego wirusa VZV, jak też – choć znacznie rzadziej – reaktywacja atenuowanego wirusa „szczepionkowego”.

Przedstawione badanie jest pierwszym kohortowym badaniem populacyjnym, którego autorzy przeanalizowali występowanie półpaśca wśród dzieci w aktualnej sytuacji epidemiologicznej i retrospektywnie porównali występowanie półpaśca przed wprowadzeniem szczepień przeciwko ospie wietrznej i po ich wprowadzeniu na Tajwanie w 2004 roku, szybko uzyskując wysoki odsetek zaszczepionych (97% w 2006 r.). W badaniu oceniono występowanie półpaśca zarówno u dzieci, które przebyły ospę wietrzną, jak i u dzieci, które zaszczepiono przeciwko tej chorobie.

Do tej pory zapadalność na półpasiec w populacji dziecięcej określano w odniesieniu do całej populacji. Obecne badanie pozwoliło wyodrębnić dzieci, które przebyły ospę wietrzną, i dokładnie przeanalizować, kiedy rozwinął się półpasiec po pierwotnym zachorowaniu (najczęściej po ok. 4 latach). Z racji patomechanizmu, czyli reaktywacji endogennego zakażenia VZV, jest to lepsze podejście, choć przy zmniejszonym mianowniku, wyniki tak obliczonej częstości występowania półpaśca będą z założenia wyższe. Badanie dowiodło, że zachorowalność na półpasiec u dzieci, które przechorowały ospę wietrzną, jest większa niż do tej pory sądzono. Wykazano, że istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia półpaśca w wieku dziecięcym jest przebycie ospy wietrznej w pierwszych 2 latach życia – zapadalność na półpasiec w tej grupie dzieci była istotnie większa, a czas od wystąpienia ospy wietrznej do reaktywacji w postaci półpaśca był znamiennie krótszy niż u dzieci, które przebyły ospę wietrzną po 2. roku życia.

Co ciekawe, zwrócono uwagę, że ryzyko względne rozwoju półpaśca u dzieci, które przebyły ospę wietrzną po 1. roku życia, nieznacznie zwiększyło się w pierwszych 4 latach po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko VZV, w porównaniu z okresem sprzed takich szczepień. Zgodnie z wynikami modelowania efektów programu powszechnych szczepień jest to jednak zjawisko spodziewane w początkowym okresie realizacji takiego programu, poprzedzające oczekiwane zmniejszenie tego ryzyka w kolejnych latach kontynuowania szczepień (p. także s. 72–74 – przyp. red.). Jednocześnie Autorzy obliczyli, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej około 2–3-krotnie zmniejsza ryzyko względne wystąpienia półpaśca w ciągu 4 lat, w porównaniu z zachorowaniem na ospę wietrzną, co ma duże znaczenie w związku ze starzeniem się społeczeństwa i naturalnie zwiększoną częstością występowania półpaśca.

Nie ma powodu, aby wątpić w wyniki badania, które przeprowadzono na podstawie analizy kom puterowej bazy danych – narodowej bazy ubezpieczenia zdrowotnego Tajwanu. Baza obejmowała ponad 25 milionów osób, z których losowo wybrano milion rekordów. W ten sposób retrospektywną analizą kohortową objęto prawie całą populację Tajwanu – baza narodowego ubezpieczenia zdrowotnego obejmuje około 99% całej populacji i ponad 95% szpitali i poradni, które wprowadzają dane do bazy. System państwowej ochrony zdrowia jest na Tajwanie świetnie zorganizowany, a ponieważ pacjenci ponoszą tylko niewielkie koszty świadczeń zdrowotnych i chętnie korzystają z jego usług, dane wprowadzone do bazy narodowego ubezpieczenia zdrowotnego są kompletne. Rozpoznanie ospy wietrznej i półpaśca ustalali lekarze, głównie pediatrzy, dermatolodzy i lekarze rodzinni. Analizę statystyczną danych przeprowadzono prawidłowo. Słabą stroną pracy jest stosunkowo krótki, maksymalnie 8-letni okres obserwacji, który jednak wystarczył do wysnucia ciekawych wniosków.

Wniosek, jaki płynie z badania, to przede wszystkim zachęta do odważniejszego rozpoznawania półpaśca u dzieci. Nie jest to problem zdrowotny tak rzadki u dzieci, jak nam się do tej pory wydawało. Wystąpienie jednostronnej pęcherzykowej osutki, która zajmuje 1–2 dermatomy i nie przekracza linii środkowej ciała, upoważnia do podejrzewania półpaśca u dziecka niezależnie od jego wieku, szczególnie w grupach zwiększonego ryzyka, do których należą dzieci z obniżoną odpornością oraz po przebyciu ospy wietrznej w ciągu pierwszych 2 lat życia. Szybkie i prawidłowe rozpoznanie jest szczególnie istotne ze względu na skuteczność dostępnego leczenia przeciwwirusowego za pomocą acyklowiru, która jest większa, gdy leczenie rozpoczyna się odpowiednio wcześnie.^9-12 Należy pamiętać, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej nie wyklucza wystąpienia półpaśca, który może wywołać także wirus „szczepionkowy”. Jest to zjawisko rzadkie, ale możliwe, choć większość przypadków półpaśca u dzieci zaszczepionych przeciwko ospie to wynik wcześniejszego bezobjawowego lub skąpoobjawowego zakażenia dzikim szczepem VZV.¹³ Szczepienia przeciwko ospie wietrznej zmniejszają ryzyko względne późniejszego wystąpienia półpaśca, co jest kolejnym argumentem za upowszechnieniem ich stosowania. W Polsce są one w pełni refundowane i dostępne dla wielu dzieci (np. uczęszczających do żłobków i podobnych instytucji opiekuńczych), mimo to pozostają mało popularne. Szacujemy, że co roku szczepionych jest około 30 000 z prawie 80 000 dzieci uczęszczających do żłobków, co wskazuje, jak duże są możliwości poprawy.

W zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej (problem starzenia się społeczeństwa, mniejszej dzietności czy upowszechnienia immunosupresji jatrogennej) konieczne są sensowne działania uprzedzające, które przygotują nas na zwiększoną zapadalność na półpasiec zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych. Wskazane jest upowszechnienie szczepień przeciwko ospie wietrznej, szczególnie w grupach, którym przysługuje szczepienie bezpłatne (m.in. wszystkie dzieci uczęszczające do żłobków, dzieci do 12. rż. z niedoborem odporności, białaczką w okresie remisji, przed chemioterapią i ich rodzeństwo), co eliminuje barierę cenową dla rodziców. Ponadto wskazane jest opracowanie i upowszechnienie w środowisku medycznym jasnych wytycznych dotyczących rozpoznawania i leczenia półpaśca acyklowirem oraz wprowadzenie szczepień przeciwko półpaścowi osób w starszym wieku.