Efekty szczepienia przeciwko pneumokokom szczepionkami skoniugowanymi w Wielkiej Brytanii. Sukces strategii szczepień i możliwości poprawienia profilaktyki

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Skróty: IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom

Translated from The Journal of Infectious Diseases, jiz182, https://doi.org/10.1093/infdis/jiz182, Tamara Pilishvili, Effects of Pneumococcal Conjugate Vaccine in the United Kingdom: Success of Vaccine Policy and Remaining Opportunities for Prevention. © The Author 2019. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For permissions, e-mail: journals.permissions@oup.com.

	prof. Tamara Pilishvili Respiratory Diseases Branch, Division of Bacterial Diseases National Center for Immunization and Respiratory Diseases U. S. Centers for Disease Control and Prevention
Epidemiolog, profesor zdrowia publicznego, z ramienia CDC przewodniczy Grupie Roboczej ds. Szczepionek przeciwko Pneumokokom w Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), której zadaniem jest opracowywanie zaleceń dotyczących stosowania skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom u dzieci i dorosłych.

W kwietniu tego roku w „The Journal of Infectious Diseases” Kandasamy i wsp. opisali zmiany w epidemiologii inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) w zależności od typu pneumokoka oraz nosicielstwie w nosowej części gardła u dzieci w Wielkiej Brytanii po wprowadzeniu 13-walentej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-13) do programu szczepień niemowląt w 2010 roku (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2019, s. 53–54 – przyp. red.).¹ Korzystając z danych zgromadzonych w dobrze prowadzonym, unikatowym systemie nadzoru epidemiologicznego, autorzy badania przeanalizowali zarówno zakażenia inwazyjne, jak i nosicielstwo pneumokoka u dzieci w celu potwierdzenia zmniejszenia zapadalności na IChP wywołaną przez serotypy uwzględnione w składzie PCV-13 oraz częstości kolonizacji błony śluzowej gardła przez te typy serologiczne pneumokoka. Wykazali, że w ciągu 5 lat od rozpoczęcia szczepień niemowląt PCV-13 zgodnie ze schematem 2+1 (2 dawki szczepienia pierwotnego i dawka uzupełniająca w 2. rż.) korzyści z takiego postępowania w odniesieniu do zapobiegania zachorowaniom na IChP wywołaną przez typ 3 i 19A były jednak ograniczone. Dodatkowo zaobserwowano zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną serotypami nieuwzględnionymi w składzie PCV-13 (nieszczepionkowymi), a zwłaszcza 8, 12F i 24F.

Bezpośredni i pośredni (odporność zbiorowiskowa) efekt programów szczepień PCV na epidemiologię IChP spowodowanej przez typy szczepionkowe oraz na ich nosicielstwo dobrze udokumentowano w różnych populacjach,^2,3 chociaż nie we wszystkich badaniach stwierdzono istotne zmiany w zakresie epidemiologii zakażeń typami nieszczepionkowymi (zjawisko zastępowania serotypów).

Typ 3 Streptococcus pneumoniae to serotyp, który odpowiada za większość zakażeń inwazyjnych typami szczepionkowymi, które jeszcze obserwuje się w Stanach Zjednoczonych i innych krajach stosujących PCV-13.^3-5 Kandasamy i wsp. nie wykazali, aby w grupie dzieci zaszczepionych preparatem PCV-13, w porównaniu z dziećmi zaszczepionymi PCV-7 (wczesny okres szczepień PCV-13), zmniejszyła się częstość nosicielstwa typu 3 lub zapadalność na IChP wywołaną przez ten serotyp. Coraz więcej danych wskazuje na trudności w zapobieganiu inwazyjnym zakażeniom pneumokokiem typu 3 (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2019, s. 54–55 – przyp. red.).⁶ Wprawdzie w badaniach oceniających immunogenność wykazano odpowiedź na antygen typu 3 obecny w PCV-13, jednak nie zaobserwowano wpływu na nosicielstwo w nosowej części gardła, a wyniki badań oceniających skuteczność rzeczywistą PCV-13 u dzieci były niejednorodne.⁷ W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych skuteczność rzeczywista PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez typ 3 u dzieci wyniosła 80%, ale większość jego uczestników otrzymała >1 dawkę PCV-13 w 2. roku życia w ramach szczepień wychwytujących.⁸ W badaniu brytyjskim skuteczność rzeczywista w zapobieganiu zakażeniom inwazyjnym serotypem 3 u dzieci zaszczepionych ≥2 dawkami przed ukończeniem 12. miesiąca życia z dawką uzupełniającą w 2. roku życia wyniosła 26% (95% przedział ufności obejmował 0).⁹ Andrews i wsp. ocenili również stężenie serotypowo swoistych przeciwciał korelujące z ochroną przed IChP dla PCV, stwierdzając, że wartość ochronna była znacznie większa dla typu 3 pneumokoka (2,83 µg/ml) niż dla innych serotypów uwzględnionych w składzie PCV-13 (0,14–1,19 µg/ml [p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2015, s. 52–53 – przyp. red.]).⁹ Biorąc pod uwagę fakt, że w zapobieganiu nosicielstwu pneumokoka konieczne jest uzyskanie jeszcze większego stężenia przeciwciał, nie dziwi, że nie wykazano wpływu PCV-13 na kolonizację serotypem 3. Ponieważ PCV-13 prawdopodobnie wywiera niewielki wpływ na IChP wywołaną przez typ 3 w szczepionej populacji, ochrona jest raczej krótkotrwała, zwłaszcza że w krajach stosujących PCV-13 nie wykazano efektu szczepień na poziomie populacyjnym w odniesieniu do zakażeń inwazyjnych serotypem 3.^3,4,10

Innym typem uwzględnionym w składzie PCV-13 odpowiedzialnym za inwazyjne zakażenia typami szczepionkowymi już po wprowadzeniu powszechnych szczepień PCV-13 jest serotyp 19A.^4,5 W omawianym badaniu stwierdzono wprawdzie, że częstość nosicielstwa tego serotypu u dzieci szczepionych PCV-13 była mniejsza niż u dzieci szczepionych PCV-7 (wczesny okres szczepień PCV-13), ale zapadalność na IChP wywołaną przez ten serotyp oceniana w tym samym okresie się nie zmniejszyła. Autorzy badania ocenili wpływ PCV-13 na IChP wywołaną przez typ 19A, porównując zapadalność 5 lat po wprowadzeniu PCV-13 z zapadalnością u dzieci szczepionych PCV-7 we wczesnym okresie szczepień PCV-13. Taka metoda analizy mogła mieć wpływ na uzyskany wynik, tj. brak istotnego efektu PCV-13. W badaniu obejmującym tę samą populację wykazano, że największą redukcję zachorowań na IChP wywołaną przez typ 19A u dzieci w wieku <2 lat obserwowano w ciągu pierwszych 2 lat od wprowadzenia szczepień PCV-13.³ W Stanach Zjednoczonych w niedługim czasie po zastąpieniu PCV-7 szczepionką 13-walentną obserwowano znaczne zmniejszenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 19A oraz częstości nosicielstwa, jednak w ostatnich latach obserwuje się zjawisko plateau i 7 lat po wprowadzeniu PCV-13 typ 19A nadal krąży w populacji.^4,5,11

Kandasamy i wsp. zaproponowali ocenę alternatywnych schematów szczepień, które mogłyby wydłużyć czas utrzymywania się przeciwciał przeciwko typom 19A i 3, ale nie zasugerowali optymalnego czasu podania dawek PCV. Wykazano, że dla większości serotypów szczepionkowych schematy szczepień z dawką uzupełniającą w 2. roku życia, czyli schematy stosowane w Wielkiej Brytanii, w wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych wiążą się z dłuższym utrzymywaniem się ochrony niż schematy bez dawki uzupełniającej. W swoim zaktualizowanym stanowisku Strategic Advisory Group of Experts (SAGE), zespół ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), obecnie zaleca stosowanie PCV w schemacie 2+1 w celu poprawy kontroli zachorowań na chorobę pneumokokową na świecie.¹² W Stanach Zjednoczonych, gdzie dzieciom zaleca się PCV-13 w schemacie 4-dawkowym (3 dawki szczepienia pierwotnego z dawką uzupełniającą), 7 lat po wprowadzeniu PCV-13 najczęstszymi typami szczepionkowymi wywołującymi IChP jest typ 3 i 19A, i jak dotąd nie zaobserwowano efektu szczepień w odniesieniu do zachorowań wywołanych serotypem 3.^4,5 W niedawno przeprowadzonym badaniu porównującym immunogenność PCV-13 w schemacie z mniejszą liczbą dawek (1+1 – 1 dawka szczepienia pierwotnego i 1 dawka uzupełniająca) z PCV-13 podaną w schemacie 2+1 (2 dawki szczepienia pierwotnego i 1 dawka uzupełniająca) wykazano, że odpowiedź oceniana po podaniu dawki uzupełniającej w schemacie 1+1 była lepsza niż w schemacie 2+1 w odniesieniu do 4 z 13 serotypów.¹³ Jednak odpowiedź na antygeny serotypu 19A i 3 w obu schematach była podobna. Poza tym w badaniach oceniających skuteczność rzeczywistą stwierdzono suboptymalną ochronę w 1. roku życia po pojedynczej dawce PCV, zanim dziecko otrzyma dawkę uzupełniającą.¹⁴ W Stanach Zjednoczonych za zachorowania na IChP u zaszczepionych osób najczęściej odpowiada typ 3 i 19A. W niedawno przeprowadzonej analizie wykazano, że dzieci, które przed podaniem dawki uzupełniającej otrzymały 2 dawki szczepienia pierwotnego, chorowały na IChP 13 razy częściej niż dzieci zaszczepione 3 dawkami, a różnice te były najsilniej wyrażone w pierwszych 2 latach od wprowadzenia szczepień PCV-13.¹⁵

Brytyjski komitet ds. szczepień Joint Committee on Vaccination and Immunization (JCVI) niedawno zalecił zmianę w Wielkiej Brytanii obecnie stosowanego u niemowląt schematu szczepień PCV-13 (2+1) na pojedynczą dawkę szczepienia pierwotnego z dawką uzupełniającą (1+1).¹³ Ogółem zapadalność na IChP wywołaną przez typy uwzględnione w PCV-13 oraz częstość nosicielstwa typów szczepionkowych u dzieci w Wielkiej Brytanii określono jako małą.^16,17 Obserwacje te wskazują, że w tej populacji prawdopodobieństwo ekspozycji na typy pneumokoka uwzględnione w PCV-13 i związane z tym ryzyko zakażenia inwazyjnego typem szczepionkowym jest niewielkie. Jednak ze względu na krążenie w populacji wybranych typów szczepionkowych nadal istnieje większe ryzyko zachorowania w 1. roku życia, czyli przed podaniem dawki uzupełniającej. Jeżeli w Wielkiej Brytanii wprowadzi się taką zmianę w strategii szczepień PCV-13, w ramach istniejącego krajowego systemu nadzoru epidemiologicznego nad IChP, opartego na laboratoriach referencyjnych prowadzonego przez Public Health England, można będzie monitorować i identyfikować wszelkie zmiany w trendach zapadalności na IChP wywołaną przez poszczególne serotypy.

Po wprowadzeniu PCV-13 w różnych krajach udokumentowano zwiększenie zapadalności na inwazyjne zakażenia typami nieuwzględnionymi w PCV-13 (zjawisko zastępowania serotypów), jednak skala tego zjawiska była różna – od niewykrywalnej do bardzo dużej (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2015, s. 98 – przyp. red.).^3,4,18-20 Ladhani i wsp. we wcześniej opublikowanym badaniu wykazali znamienne zwiększenie zapadalności na IChP spowodowaną przez typy nieszczepionkowe u dzieci i dorosłych w Wielkiej Brytanii,³ natomiast od niedawna dostępne są dane, które wskazują na brak zmian w epidemiologii zakażeń inwazyjnych typami nieuwzględnionymi w PCV-13 u dzieci i dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Różnice te prawdopodobnie wynikają z wielu czynników, takich jak wyjściowa częstość występowania serotypów nieszczepionkowych, różnorodność serotypów, naturalne zmiany w dystrybucji szczepów pneumokoka, krążenie w różnych populacjach paciorkowców komensalnych posiadających otoczkę polisacharydową²¹ i wynikające z tego zmiany w dystrybucji szczepów chorobotwórczych, gdy populacja nabywa naturalną odporność na te serotypy.

Dzięki zastosowaniu PCV w krajach rozwiniętych i rozwijających się istotnie zmniejszyła się zapadalność na IChP, co przyniosło bardzo duże korzyści dla zdrowia publicznego. W omawianym badaniu wykazano, że wprawdzie zdarzają się jeszcze zachorowania na IChP wywołaną przez typy szczepionkowe, ale są one rzadkie, a częstość nosicielstwa szczepionkowych typów pneumokoka u dzieci określa się jako małą. Utrzymujące się zachorowania w wyniku zakażeń typem 3 i 19A pneumokoka każą się jednak zastanowić, czy nie należy przeanalizować alternatywnych strategii zapobiegania IChP – modyfikacji schematu szczepień aktualnie dostępnymi szczepionkami lub modyfikacji dawek wybranych antygenów pneumokoka w nowych szczepionkach. Dodatkowe metody profilaktyki z wykorzystaniem szczepionek o szerszym składzie antygenowym lub szczepionek zawierających antygeny wspólne dla różnych typów pneumokoka mogą być odpowiedzią na zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotypy nieuwzględnione w składzie obecnie stosowanych szczepionek, które odnotowano w komentowanym badaniu i w innych populacjach.

Oświadczenie: Stwierdzenia i wnioski przedstawione w tym artykule reprezentują stanowisko autora i nie stanowią oficjalnego stanowiska Centers for Disease Control and Prevention.