Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Efekty szczepienia przeciwko pneumokokom szczepionkami skoniugowanymi w Wielkiej Brytanii. Sukces strategii szczepień i możliwości poprawienia profilaktyki

19.08.2019
Pneumococcal conjugate vaccine effects in the United Kingdom: success of vaccine policy and remaining opportunities for prevention
Tamara Pilishvili
Journal of Infectious Diseases, 2019; doi: 10.1093/infdis/jiz182

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Skróty: IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom

Translated from The Journal of Infectious Diseases, jiz182, https://doi.org/10.1093/infdis/jiz182, Tamara Pilishvili, Effects of Pneumococcal Conjugate Vaccine in the United Kingdom: Success of Vaccine Policy and Remaining Opportunities for Prevention. © The Author 2019. Published by Oxford University Press for the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For permissions, e-mail: journals.permissions@oup.com.

prof. Tamara Pilishvili
Respiratory Diseases Branch, Division of Bacterial Diseases National Center
for Immunization and Respiratory Diseases U. S. Centers for Disease Control and Prevention
Epidemiolog, profesor zdrowia publicznego, z ramienia CDC przewodniczy Grupie Roboczej ds. Szczepionek przeciwko Pneumokokom w Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), której zadaniem jest opracowywanie zaleceń dotyczących stosowania skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom u dzieci i dorosłych.

W kwietniu tego roku w „The Journal of Infectious Diseases” Kandasamy i wsp. opisali zmiany w epidemiologii inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP) w zależności od typu pneumokoka oraz nosicielstwie w nosowej części gardła u dzieci w Wielkiej Brytanii po wprowadzeniu 13-walentej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-13) do programu szczepień niemowląt w 2010 roku (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2019, s. 53–54 – przyp. red.).1 Korzystając z danych zgromadzonych w dobrze prowadzonym, unikatowym systemie nadzoru epidemiologicznego, autorzy badania przeanalizowali zarówno zakażenia inwazyjne, jak i nosicielstwo pneumokoka u dzieci w celu potwierdzenia zmniejszenia zapadalności na IChP wywołaną przez serotypy uwzględnione w składzie PCV-13 oraz częstości kolonizacji błony śluzowej gardła przez te typy serologiczne pneumokoka. Wykazali, że w ciągu 5 lat od rozpoczęcia szczepień niemowląt PCV-13 zgodnie ze schematem 2+1 (2 dawki szczepienia pierwotnego i dawka uzupełniająca w 2. rż.) korzyści z takiego postępowania w odniesieniu do zapobiegania zachorowaniom na IChP wywołaną przez typ 3 i 19A były jednak ograniczone. Dodatkowo zaobserwowano zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną serotypami nieuwzględnionymi w składzie PCV-13 (nieszczepionkowymi), a zwłaszcza 8, 12F i 24F.

Bezpośredni i pośredni (odporność zbiorowiskowa) efekt programów szczepień PCV na epidemiologię IChP spowodowanej przez typy szczepionkowe oraz na ich nosicielstwo dobrze udokumentowano w różnych populacjach,2,3 chociaż nie we wszystkich badaniach stwierdzono istotne zmiany w zakresie epidemiologii zakażeń typami nieszczepionkowymi (zjawisko zastępowania serotypów).

Typ 3 Streptococcus pneumoniae to serotyp, który odpowiada za większość zakażeń inwazyjnych typami szczepionkowymi, które jeszcze obserwuje się w Stanach Zjednoczonych i innych krajach stosujących PCV-13.3-5 Kandasamy i wsp. nie wykazali, aby w grupie dzieci zaszczepionych preparatem PCV-13, w porównaniu z dziećmi zaszczepionymi PCV-7 (wczesny okres szczepień PCV-13), zmniejszyła się częstość nosicielstwa typu 3 lub zapadalność na IChP wywołaną przez ten serotyp. Coraz więcej danych wskazuje na trudności w zapobieganiu inwazyjnym zakażeniom pneumokokiem typu 3 (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2019, s. 54–55 – przyp. red.).6 Wprawdzie w badaniach oceniających immunogenność wykazano odpowiedź na antygen typu 3 obecny w PCV-13, jednak nie zaobserwowano wpływu na nosicielstwo w nosowej części gardła, a wyniki badań oceniających skuteczność rzeczywistą PCV-13 u dzieci były niejednorodne.7 W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych skuteczność rzeczywista PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez typ 3 u dzieci wyniosła 80%, ale większość jego uczestników otrzymała >1 dawkę PCV-13 w 2. roku życia w ramach szczepień wychwytujących.8 W badaniu brytyjskim skuteczność rzeczywista w zapobieganiu zakażeniom inwazyjnym serotypem 3 u dzieci zaszczepionych ≥2 dawkami przed ukończeniem 12. miesiąca życia z dawką uzupełniającą w 2. roku życia wyniosła 26% (95% przedział ufności obejmował 0).9 Andrews i wsp. ocenili również stężenie serotypowo swoistych przeciwciał korelujące z ochroną przed IChP dla PCV, stwierdzając, że wartość ochronna była znacznie większa dla typu 3 pneumokoka (2,83 µg/ml) niż dla innych serotypów uwzględnionych w składzie PCV-13 (0,14–1,19 µg/ml [p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2015, s. 52–53 – przyp. red.]).9 Biorąc pod uwagę fakt, że w zapobieganiu nosicielstwu pneumokoka konieczne jest uzyskanie jeszcze większego stężenia przeciwciał, nie dziwi, że nie wykazano wpływu PCV-13 na kolonizację serotypem 3. Ponieważ PCV-13 prawdopodobnie wywiera niewielki wpływ na IChP wywołaną przez typ 3 w szczepionej populacji, ochrona jest raczej krótkotrwała, zwłaszcza że w krajach stosujących PCV-13 nie wykazano efektu szczepień na poziomie populacyjnym w odniesieniu do zakażeń inwazyjnych serotypem 3.3,4,10

Innym typem uwzględnionym w składzie PCV-13 odpowiedzialnym za inwazyjne zakażenia typami szczepionkowymi już po wprowadzeniu powszechnych szczepień PCV-13 jest serotyp 19A.4,5 W omawianym badaniu stwierdzono wprawdzie, że częstość nosicielstwa tego serotypu u dzieci szczepionych PCV-13 była mniejsza niż u dzieci szczepionych PCV-7 (wczesny okres szczepień PCV-13), ale zapadalność na IChP wywołaną przez ten serotyp oceniana w tym samym okresie się nie zmniejszyła. Autorzy badania ocenili wpływ PCV-13 na IChP wywołaną przez typ 19A, porównując zapadalność 5 lat po wprowadzeniu PCV-13 z zapadalnością u dzieci szczepionych PCV-7 we wczesnym okresie szczepień PCV-13. Taka metoda analizy mogła mieć wpływ na uzyskany wynik, tj. brak istotnego efektu PCV-13. W badaniu obejmującym tę samą populację wykazano, że największą redukcję zachorowań na IChP wywołaną przez typ 19A u dzieci w wieku <2 lat obserwowano w ciągu pierwszych 2 lat od wprowadzenia szczepień PCV-13.3 W Stanach Zjednoczonych w niedługim czasie po zastąpieniu PCV-7 szczepionką 13-walentną obserwowano znaczne zmniejszenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotyp 19A oraz częstości nosicielstwa, jednak w ostatnich latach obserwuje się zjawisko plateau i 7 lat po wprowadzeniu PCV-13 typ 19A nadal krąży w populacji.4,5,11

Kandasamy i wsp. zaproponowali ocenę alternatywnych schematów szczepień, które mogłyby wydłużyć czas utrzymywania się przeciwciał przeciwko typom 19A i 3, ale nie zasugerowali optymalnego czasu podania dawek PCV. Wykazano, że dla większości serotypów szczepionkowych schematy szczepień z dawką uzupełniającą w 2. roku życia, czyli schematy stosowane w Wielkiej Brytanii, w wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych wiążą się z dłuższym utrzymywaniem się ochrony niż schematy bez dawki uzupełniającej. W swoim zaktualizowanym stanowisku Strategic Advisory Group of Experts (SAGE), zespół ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), obecnie zaleca stosowanie PCV w schemacie 2+1 w celu poprawy kontroli zachorowań na chorobę pneumokokową na świecie.12 W Stanach Zjednoczonych, gdzie dzieciom zaleca się PCV-13 w schemacie 4-dawkowym (3 dawki szczepienia pierwotnego z dawką uzupełniającą), 7 lat po wprowadzeniu PCV-13 najczęstszymi typami szczepionkowymi wywołującymi IChP jest typ 3 i 19A, i jak dotąd nie zaobserwowano efektu szczepień w odniesieniu do zachorowań wywołanych serotypem 3.4,5 W niedawno przeprowadzonym badaniu porównującym immunogenność PCV-13 w schemacie z mniejszą liczbą dawek (1+1 – 1 dawka szczepienia pierwotnego i 1 dawka uzupełniająca) z PCV-13 podaną w schemacie 2+1 (2 dawki szczepienia pierwotnego i 1 dawka uzupełniająca) wykazano, że odpowiedź oceniana po podaniu dawki uzupełniającej w schemacie 1+1 była lepsza niż w schemacie 2+1 w odniesieniu do 4 z 13 serotypów.13 Jednak odpowiedź na antygeny serotypu 19A i 3 w obu schematach była podobna. Poza tym w badaniach oceniających skuteczność rzeczywistą stwierdzono suboptymalną ochronę w 1. roku życia po pojedynczej dawce PCV, zanim dziecko otrzyma dawkę uzupełniającą.14 W Stanach Zjednoczonych za zachorowania na IChP u zaszczepionych osób najczęściej odpowiada typ 3 i 19A. W niedawno przeprowadzonej analizie wykazano, że dzieci, które przed podaniem dawki uzupełniającej otrzymały 2 dawki szczepienia pierwotnego, chorowały na IChP 13 razy częściej niż dzieci zaszczepione 3 dawkami, a różnice te były najsilniej wyrażone w pierwszych 2 latach od wprowadzenia szczepień PCV-13.15

Brytyjski komitet ds. szczepień Joint Committee on Vaccination and Immunization (JCVI) niedawno zalecił zmianę w Wielkiej Brytanii obecnie stosowanego u niemowląt schematu szczepień PCV-13 (2+1) na pojedynczą dawkę szczepienia pierwotnego z dawką uzupełniającą (1+1).13 Ogółem zapadalność na IChP wywołaną przez typy uwzględnione w PCV-13 oraz częstość nosicielstwa typów szczepionkowych u dzieci w Wielkiej Brytanii określono jako małą.16,17 Obserwacje te wskazują, że w tej populacji prawdopodobieństwo ekspozycji na typy pneumokoka uwzględnione w PCV-13 i związane z tym ryzyko zakażenia inwazyjnego typem szczepionkowym jest niewielkie. Jednak ze względu na krążenie w populacji wybranych typów szczepionkowych nadal istnieje większe ryzyko zachorowania w 1. roku życia, czyli przed podaniem dawki uzupełniającej. Jeżeli w Wielkiej Brytanii wprowadzi się taką zmianę w strategii szczepień PCV-13, w ramach istniejącego krajowego systemu nadzoru epidemiologicznego nad IChP, opartego na laboratoriach referencyjnych prowadzonego przez Public Health England, można będzie monitorować i identyfikować wszelkie zmiany w trendach zapadalności na IChP wywołaną przez poszczególne serotypy.

Po wprowadzeniu PCV-13 w różnych krajach udokumentowano zwiększenie zapadalności na inwazyjne zakażenia typami nieuwzględnionymi w PCV-13 (zjawisko zastępowania serotypów), jednak skala tego zjawiska była różna – od niewykrywalnej do bardzo dużej (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2015, s. 98 – przyp. red.).3,4,18-20 Ladhani i wsp. we wcześniej opublikowanym badaniu wykazali znamienne zwiększenie zapadalności na IChP spowodowaną przez typy nieszczepionkowe u dzieci i dorosłych w Wielkiej Brytanii,3 natomiast od niedawna dostępne są dane, które wskazują na brak zmian w epidemiologii zakażeń inwazyjnych typami nieuwzględnionymi w PCV-13 u dzieci i dorosłych w Stanach Zjednoczonych. Różnice te prawdopodobnie wynikają z wielu czynników, takich jak wyjściowa częstość występowania serotypów nieszczepionkowych, różnorodność serotypów, naturalne zmiany w dystrybucji szczepów pneumokoka, krążenie w różnych populacjach paciorkowców komensalnych posiadających otoczkę polisacharydową21 i wynikające z tego zmiany w dystrybucji szczepów chorobotwórczych, gdy populacja nabywa naturalną odporność na te serotypy.

Dzięki zastosowaniu PCV w krajach rozwiniętych i rozwijających się istotnie zmniejszyła się zapadalność na IChP, co przyniosło bardzo duże korzyści dla zdrowia publicznego. W omawianym badaniu wykazano, że wprawdzie zdarzają się jeszcze zachorowania na IChP wywołaną przez typy szczepionkowe, ale są one rzadkie, a częstość nosicielstwa szczepionkowych typów pneumokoka u dzieci określa się jako małą. Utrzymujące się zachorowania w wyniku zakażeń typem 3 i 19A pneumokoka każą się jednak zastanowić, czy nie należy przeanalizować alternatywnych strategii zapobiegania IChP – modyfikacji schematu szczepień aktualnie dostępnymi szczepionkami lub modyfikacji dawek wybranych antygenów pneumokoka w nowych szczepionkach. Dodatkowe metody profilaktyki z wykorzystaniem szczepionek o szerszym składzie antygenowym lub szczepionek zawierających antygeny wspólne dla różnych typów pneumokoka mogą być odpowiedzią na zwiększenie zapadalności na IChP wywołaną przez serotypy nieuwzględnione w składzie obecnie stosowanych szczepionek, które odnotowano w komentowanym badaniu i w innych populacjach.

Oświadczenie: Stwierdzenia i wnioski przedstawione w tym artykule reprezentują stanowisko autora i nie stanowią oficjalnego stanowiska Centers for Disease Control and Prevention.

Piśmiennictwo:

1. Kandasamy R., Voysey M., Collins S., et al.: Persistent circulation of vaccine serotypes and serotype replacement after five years of UK infant immunisation with PCV13. J. Infect. Dis., 2019 (w druku)
2. Whitney C.G., Farley M.M., Hadler J., et al.: Decline in Invasive Pneumococcal Disease after the Introduction of Protein-Polysaccharide Conjugate Vaccine. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 1737–1746
3. Ladhani S., Collins S., Djennad A., et al.: Rapid increase in non-vaccine serotypes causing invasive pneumococcal disease in England and Wales: a prospective national observational cohort study, 2000–2017. Lancet Infect. Dis., 2018; 18 (4): 441–451
4. Hanquet G., Krizova P., Valentiner-Branth P., et al.: Effect of childhood pneumococcal conjugate vaccination on invasive disease in older adults of 10 European countries: implications for adult vaccination. Thorax, 2019; 74: 473–482
5. Pilishvili T., Gierke R., Farley M., et al.: Direct and Indirect Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine use on invasive pneumococcal disease among children and adults in the U.S. IDWeek 2017, San Diego, California, 4–8 October 2017
6. Linley E., Bell A., Gritzfeld J.F., Borrow R.: Should pneumococcal serotype 3 be included in serotype-specific immunoassays? Vaccines, 2019; 7: 4 
7. Pilishvili T., Hosangadi D., Deloria-Knoll M., et al.: Systematic review of the impact of 10-valent AND 13-valent pneumococcal conjuagte vaccines on serotypes 3, 6A, 6C, 19A AND 19F. ISPPD 2018, Melbourne, Australia
8. Moore M.R., Link-Gelles R., Schaffner W., et al.: Effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine for prevention of invasive pneumococcal disease in children in the USA: a matched case-control study. Lancet Respir. Med., 2016; 4: 399–406
9. Andrews N.J., Waight P.A., Burbidge P., et al.: Serotype-specific effectiveness and correlates of protection for the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: a postlicensure indirect cohort study. Lancet Infect. Dis., 2014; 14: 839–846
10. Pilishvili T., Gierke R., Farley M., et al.: Direct and indirect impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) use on invasive pneumococcal disease (IPD) among children and adults. Open Forum Infect. Dis., 2016; 3: 914
11. Desai A.P., Sharma D., Crispell E.K., et al.: Decline in pneumococcal nasopharyngeal carriage of vaccine serotypes after the introduction of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children in Atlanta, Georgia. Pediatr. Infect. Dis. J., 2015; 34: 1168–1174
12. 85 Pneumococcal conjugate vaccines in infants and children under 5 years of age: WHO position paper – February 2019. Wkly Epidemiol. Rec., 2019; 8: 85–104
13. Goldblatt D., Southern J., Andrews N.J., et al.: Pneumococcal conjugate vaccine 13 delivered as one primary and one booster dose (1+1) compared with two primary doses and a booster (2+1) in UK infants: a multicentre, parallel group randomised controlled trial. Lancet Infect. Dis., 2018; 18 (2): 171–179
14. Miller E., Andrews N.J., Waight P.A., Slack M.P., George R.C.: Effectiveness of the new serotypes in the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Vaccine, 2011; 29: 9127–9131
15. Pilishvili T., Gierke R., Farley M., et al.: Changes in invasive pneumococcal disease among children following 6 years of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine use in the U. S. ISPPD 2018, Melbourne, Australia
16. Devine V.T., Cleary D.W., Jefferies J.M., et al.: The rise and fall of pneumococcal serotypes carried in the PCV era. Vaccine, 2017; 35: 1293–1298
17. van Hoek A.J., Sheppard C.L., Andrews N.J., et al.: Pneumococcal carriage in children and adults two years after introduction of the thirteen valent pneumococcal conjugate vaccine in England. Vaccine, 2014; 32: 4349–4355
18. Lepoutre A., Varon E., Georges S., et al.: Impact of the pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in France, 2001–2012. Vaccine, 2015; 33: 359–366
19. Baldovin T., Lazzari R., Russo F., et al.: A surveillance system of invasive pneumococcal disease in North-Eastern Italy. Ann. Ig., 2016; 28: 15–24
20. Moore M.R., Link-Gelles R., Schaffner W., et al.: Effect of use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children on invasive pneumococcal disease in children and adults in the USA: analysis of multisite, population-based surveillance. Lancet Infect. Dis., 2015: 15 (3): 301–309
21. Lessa F.C., Milucky J., Rouphael N.G., et al.: Streptococcus mitis expressing pneumococcal serotype 1 capsule. Sci. Rep., 2018; 8: 17 959

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań