Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Czy szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom zapobiega zachorowaniom wywołanym przez serotyp 3?

14.08.2019
Omówienie artykułu*: Effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine against invasive disease caused by serotype 3 in children: a systematic review and meta-analysis of observational studies
Sings H.L. i wsp.
Clinical Infectious Disease, 2018; doi: 10.1093/cid/ciy920

Opracowała Małgorzata Ściubisz
Konsultował prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Skróty: CI – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom

Wnioski: Skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom zmniejsza ryzyko zachorowania dzieci <5. roku życia na IChP wywołaną przez serotyp 3 pneumokoka.

Metodyka: przegląd systematyczny oraz metaanalizą badań kohortowych oraz kliniczno-kontrolnych; przeszukano 3 elektroniczne bazy publikacji medycznych za okres do sierpnia 2017 roku
Populacja: dzieci <5. roku życia (2–59 mies.)
Interwencja: ≥1 dawka PCV-13
Kontrola: brak szczepienia PCV-13
Wyniki: W przeglądzie systematycznym uwzględniono 6 badań (4 badania opublikowane oraz 2 prezentacje konferencyjne), w których oceniono skuteczność PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej m.in. przez serotyp 3 pneumokoka u dzieci <5. roku życia (p. tab.). W metaanalizie uwzględniono 4 badania (Moore i wsp. [2016], Domingues i wsp. [2017], van der Linden i wsp. [2016], Andrews i wsp. [2014]) przeprowadzone w 4 różnych krajach. Andrews i wsp. (2014) nie raportowali skuteczności ≥1 dawki, dlatego w metaanalizie uwzględniono mniejszą z raportowanych wartości skuteczności.

Tabela. Badania epidemiologiczne z grupą kontrolną, w których oceniono skuteczność PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotyp 3 pneumokoka u dzieci <5. rż.a
Autor (rok publikacji) Metodyka (kraj) Grupa wiekowa Schemat szczepienia Liczba dawek Skuteczność (95% CI)b
badania opublikowane
Moore i wsp. (2016) kliniczno-kontrolne (Stany Zjednoczone) 2–59 mies. (mediana: 21 mies.) 3+1 ≥1 dawka 79,5% (30,3–94,8)
Domingues i wsp. (2017) kliniczno-kontrolne (Hiszpania) 7–59 mies. (mediana: 27 mies.) 2+1 ≥1 dawka 25,9% (od -65,3 do 66,8)
≥2 dawki przed ukończeniem 12. mż. lub 2 dawki w wieku ≥12 mies. lub 1 dawka w wieku ≥24 mies. 63,3% (od -56,2 do 91,4)
van der Linden i wsp. (2016) kohortowe (Niemcy)c 2,5–24 mies. 3+1 ≥1 dawka 74% (2–93)
po szczepieniu pierwotnym 80% (od -68 do 98)
po dawce uzupełniającej 63% (od -393 do 97)
Andrews i wsp. (2014) kohortowe (Anglia, Walia i Północna Irlandia)c 2,5–56 mies. 2+1 ≥2 dawki przed ukończeniem 12. mż. lub 1 dawka w wieku ≥12 mies. 26% (od -69 do 68)
2 dawki przed ukończeniem 12. mż. 66% (od -322 do 92)
prezentacje konferencyjne
Savulescu i wsp. (2016)d kohortowe (9 państw europejskich) <5 lat 3+1 lub 2+1 ≥1 dawka 70% (44–83)
pełny schemat szczepienia 57% (5–81)
Deceuninck i wsp. (2018)d kliniczno-kontrolne (Kanada) 2–59 mies. 2+1 ≥1 dawka 20% (od -265 do 82)
a Badania epidemiologiczne z grupą kontrolną uwzględnione w przeglądzie Sings i wsp. (2018); badania dotyczące oceny indywidualnej ochrony zaszczepionych dzieci, a nie oceny efektów programów powszechnych szczepień w populacji.
b RRR; jeżeli 95% CI obejmuje wartość 0 (wartości od ujemnych do dodatnich), wynik nie jest statystycznie istotny.
c metoda kohorty pośredniej
CI – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, RRR – względne zmniejszenie ryzyka

W przeprowadzonej metaanalizie wykazano, że ≥1 dawka PCV-13 zmniejsza ryzyko zachorowania na IChP wywołaną przez serotyp 3 pneumokoka u dzieci <5. roku życia o 63,5% (95% CI: 37,3–89,7). W analizie wrażliwości (uwzględniono niepublikowane prezentacje konferencyjne, ale wyłączono z analizy badanie Domingues i wsp. [2017] oraz Andrews i wsp. [2014]) oszacowana skuteczność PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotyp 3 pneumokoka u dzieci <5. roku życia wyniosła 72,4% (95% CI: 56,7–88).

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Co już wiadomo na ten temat?

Skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom odgrywają istotną rolę w zapobieganiu zachorowaniom na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP), zapalenie płuc oraz zapalenie ucha środkowego. Skuteczność tych szczepionek jest różna wobec poszczególnych typów serologicznych tych bakterii (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2015, str. 52–53 – przyp. red.). Serotyp 3 pneumokoka jest szczególny w swojej budowie morfologicznej – posiada grubą, inną niż pozostałe serotypy otoczkę bakterii, co może wpływać na skuteczność szczepionki zawierającej antygeny tego serotypu. Ten typ pneumokoka wywołuje na całym świecie przede wszystkim zachorowania na powikłane zapalenie płuc oraz ropniak opłucnej. Aktualnie antygeny serotypu 3 zawiera w swoim składzie tylko skoniugowana szczepionka 13-walentna (PCV-13), ale trzeba podkreślić, że nie przeprowadzono przedrejestracyjnych badań jej skuteczności, a rejestracja była możliwa tylko na podstawie wyników immunogenności. Z tego powodu tak ważne są wyniki badań z okresu porejestracyjnego.
Wyniki tych badań nie są jednoznaczne. W niektórych z nich wykazano skuteczność w zapobieganiu IChP wywołanej serotypem 3 pneumokoków,1 a w innych nie udało się potwierdzić tej skuteczności,2 dlatego pytanie, czy PCV-13 jest skuteczna w zapobieganiu zachorowaniom na IChP wywołaną przez serotyp 3 pneumokoka pozostaje otwarte.

Czego jeszcze nie wiadomo?

Ocena skuteczności PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotyp 3 pneumokoka jest trudna, ponieważ bezwzględna liczba przypadków IChP wywołanej tym serotypem jest mała, a to nie pozwala uzyskać wyników znamiennych statystycznie. Warto podkreślić, że pozytywny wynik badania Moore i wsp. mógł mieć związek ze stosunkowo dużą liczbą przypadków IChP wywołanych serotypem 3 (43 chorych), chociaż znamienny statystycznie wynik skuteczności (79,5%) uzyskano przy dość szerokim przedziale ufności (30,3–94,8).1 Można w tym miejscu przytoczyć dane Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN), według których w 2017 roku w Polsce zarejestrowano 185 przypadków IChP wywołanych serotypem 3. Był to najczęściej stwierdzany serotyp pneumokoków (21,7% wszystkich zgłoszonych zachorowań), ale z tych 185 przypadków tylko 5 (!) dotyczyło dzieci do 9. roku życia (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2018, s. 65–67 – przyp. red.). Większość zachorowań na IChP wywołaną serotypem 3 dotyczy dorosłych w wieku ≥45 lat (88%).3 Aby programy powszechnych szczepień dzieci z użyciem PCV-13 mogły zmniejszyć zapadalność na IChP wywołaną serotypem 3 u dorosłych, musiałby wystąpić efekt ochrony pośredniej, czyli redukcji nosicielstwa serotypu 3 u szczepionych dzieci, co trudno wykazać w opublikowanych pracach.4,5

Co nowego wnosi badanie?

Autorzy komentowanej metaanalizy próbowali pokonać przedstawione wyżej trudności w ocenie skuteczności PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej serotypem 3, stosując metodę przeglądu systematycznego (6 prac) oraz metaanalizy (4 prace) badań kohortowych i kliniczno-kontrolnych. Przy zastosowaniu tej metody autorzy wykazali, że ≥1 dawka PCV-13 zmniejsza ryzyko zachorowania na IChP wywołaną przez serotyp 3 pneumokoka u dzieci <5. roku życia o 63,5%, a wynik ten potwierdzono w analizie wrażliwości. Pozwoliło to autorom na wyciągnięcie wniosku, że PCV-13 jest skuteczna w bezpośrednim zapobieganiu IChP wywołanej serotypem 3 pneumokoków u dzieci do ukończenia 5. roku życia.

Czy wyniki badania są wiarygodne?

Sings i wsp. podjęli duży wysiłek, aby przedstawione wyniki były wiarygodne. Jednak ich głębsza analiza budzi pewne wątpliwości. Choć metaanaliza potwierdziła skuteczność PCV-13 wobec serotypu 3, to należy zwrócić uwagę na wyniki poszczególnych badań: nie wykazano skuteczności PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotyp 3 w publikacji Andrews i wsp., którzy analizowali 55 zachorowań, oraz w publikacji Domingues i wsp., którzy analizowali 37 zachorowań, ale udało się to w pracy van der Linden i wsp., którzy analizowali 11 chorych, przy czym wyniki były znamienne tylko w grupie dzieci, które otrzymały ≥1 dawkę szczepionki, ale nie po szczepieniu pierwotnym i po szczepieniu uzupełniającym. Trzeba jednak dodać, że dzieci w grupie niemieckiej były młodsze (2.–23. mż.). Przy takich trudnościach w uzyskaniu wiarygodnych wyników duże znaczenie może mieć wieloośrodkowa praca przygotowana przez sieć SpIDnet (Streptococcus pneumoniae Invasive Disease net), którą Savulescu i wsp. zaprezentowali jako doniesienie konferencyjne w 2016 roku, a Sings i wsp. uwzględnili w przeglądzie systematycznym. Trzeba podkreślić, że praca ta obejmowała populację z 9 krajów europejskich, w których mieszka >6 milionów dzieci <5. roku życia, a więc uwzględniono w niej dużą populację. W opracowaniu tym wykazano skuteczność PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej przez serotyp 3 pneumokoka, ale autorzy przyznają, że skuteczność ta jest mniejsza niż w przypadku innych serotypów tej bakterii.6 Można zauważyć analizując wyniki pracy, że skuteczność wśród dzieci, które otrzymały ≥1 dawkę szczepionki wynosiła 70% (95% CI: 44-83), a wśród dzieci po pełnym schemacie szczepienia 57% (95% CI: 5-81). Zwłaszcza w drugiej grupie przedział ufności jest bardzo szeroki, co wskazuje na małą precyzję oszacowania. Opisane wątpliwości wskazują, że badanie skuteczności rzeczywistej PCV-13 w zapobieganiu IChP wywołanej serotypem 3 jest skomplikowane i trudne.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?

Omawiany artykuł dostarcza argumentów, że szczepionka PCV-13 jest skuteczna u dzieci do ukończenia 5. roku życia w zapobieganiu zachorowaniom na IChP wywołaną przez serotyp 3 pneumokoka. Może się to przyczynić do dalszego zmniejszenia zapadalności na IChP u dzieci. Obserwacje kohortowe prowadzone w Anglii i Walii w latach 2000–2017 wskazują, że po wprowadzeniu masowych szczepień za pomocą PCV-13 początkowo obserwowano zmniejszenie częstości IChP wywołanej serotypem 3, a następnie w kolejnych latach obserwowano zjawisko plateau.7 Nie wiadomo dokładnie, co jest przyczyną takich zmian w epidemiologii IChP wywołanej serotypem 3. Odnosząc się do polskich warunków, warto przypomnieć dane KOROUN, według których IChP wywołana serotypem 3 rzadko występuje u młodszych dzieci, ale stanowi istotny problem u osób >45. roku życia. Dostępne dane nie potwierdzają, że PCV-13 może ograniczyć nosicielstwo serotypu 3 u dzieci szczepionych, a więc nie przyczyni się do pośredniej ochrony dorosłych. Może w tej sytuacji uzasadnione byłoby zapewnienie dorosłym bezpośredniej ochrony przed IChP wywołaną serotypem 3, a więc szczepienie ich szczepionką 13-walentną.
Wciąż nie ma odpowiedzi na pytanie, jaki wpływ ma szczepienie za pomocą PCV-13 na zachorowania na powikłane zapalenie płuc i występowanie ropni opłucnej. Te zachorowania stanowią istotną część praktyki klinicznej dotyczącej zakażeń pneumokoków, zwłaszcza wywołanych serotypem 3. Odpowiedź na te pytania wymaga jednak dalszych, żmudnych badań.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Moore M.R., Link-Gelles R., Schaffner W. i wsp.: Effectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine for prevention of invasive pneumococcal disease in children in the USA: a matched case-control study. Lancet Respir. Med., 2016; 4: 399–406
2. Weinberger R., van der Linden M., Imohl M., von Kries R.: Vaccine effectiveness of PCV13 in a 3+1 vaccination schedule. Vaccine, 2016; 34: 2062–2065
3. KOROUN. Inwazyjna choroba pneumokokowa w Polsce w 2017 roku. http://koroun.edu.pl/wp-content/uploads/2018/08/IChP-2017.pdf (cyt. 29.12.2018)
4. Cohen R., Levy C., Bingen E. i wsp.: Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 2012; 31: 297–301
5. Dagan R., Juergens C., Trammel J. i wsp.: PCV13-vaccinated children still carrying PCV13 additional serotypes show similar carriage density to a control group of PCV7-vaccinated children. Vaccine, 2017; 35(6): 945–950
6. Savulescu C., Hanquet G. on behalf of the SpIDnet group: PCV13 effectiveness and overall effect of PCV10/13 vaccination programmes in children under five years of age. SpIDnet multicentre studies. ESCAIDE 2016. www.slideshare.net (cyt. 29.12.2018)
7. Ladhani S.N., Collins S., Djennad A. i wsp.: Rapid increase in non-vaccine serotypes causing invasive pneumococcal disease in England and Wales, 2000–17: a prospective national observational cohort study. Lancet Infect. Dis., 2018; 18: 441–451
8. Ladhani S.N., Collins S., Djennad A. i wsp.: Rapid increase in non-vaccine serotypes causing invasive pneumococcal disease in England and Wales, 2000–17: a prospective national observational cohort study. Lancet Infect. Dis., 2018; 18: 441–451

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań