Absolutnym priorytetem na 2023 rok w obszarze szczepień ochronnych będzie program powszechnych szczepień nastolatków przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), który – zgodnie z obietnicami Ministerstwa Zdrowia – ma ruszyć w pierwszej połowie roku. Eksperci nie mają wątpliwości: podstawą sukcesu tego programu będą dobre rozwiązania organizacyjne oraz pogłębiona edukacja skierowana do personelu medycznego oraz rodziców lub opiekunów nastolatków. Podczas środowej konferencji „Priorytety w ochronie zdrowia 2023” o szczepieniach przeciwko HPV rozmawiano w 2 odrębnych panelach.
Fot. www.istockphoto.com/pl
- Szczepienia przeciwko COVID-19 pokazały, że duża grupa Polaków nie ufa argumentom naukowców
- Prawdziwej edukacji nie zastąpią żadne doraźne kampanie społeczne i akcje promocyjne, w których występują celebryci
- Nadzieje budzi zapowiedź wprowadzenia elektronicznej karty szczepień
- Aby skutecznie promować szczepienia i przekonywać do nich obywateli, muszą być one bezpłatne i bardzo łatwo dostępne
- Akceptacja przez rodziców szczepienia przeciwko pneumokokom i rotawirusom jest duża
- Pytanie, czy zagorzałe dyskusje dotyczące wyboru preparatu do szczepień populacyjnych nie przyćmią jego nadrzędnego celu, jakim jest profilaktyka raka szyjki macicy
- W związku z brakiem wiarygodnych danych naukowych o wyższości klinicznej którejkolwiek z dostępnych szczepionek w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych, o wyborze preparatu do PSO powinna decydować jego cena i wynikająca z niej efektywność kosztowa
Przede wszystkim edukacja, spójny przekaz i budowanie zaufania do szczepień
Pierwszy z nich był poświęcony ogólnie tematyce szczepień, choć i tak przez większość czasu eksperci dyskutowali o szczepieniu, którego na poziomie populacyjnym jeszcze w Polsce nie ma. Oczywiście możliwość szczepienia przeciwko HPV istnieje od lat, ale na razie odbywa się na zasadach komercyjnych (pacjent pokrywa koszt zakupu preparatu) lub w ramach lokalnych samorządowych (gminnych lub powiatowych) programów profilaktycznych. Eksperci przez wiele lat apelowali o wprowadzenie tego szczepienia do Programu Szczepień Ochronnych (PSO). Gdy decyzja w tej sprawie już zapadła (szczepienie przeciwko HPV wpisano do Narodowej Strategii Onkologicznej w 2019 r.), to z kolei odnotowaliśmy spore opóźnienie w rozpoczęciu szczepień, które planowo miało nastąpić w 2021 roku.
Z jednej strony, jak podkreślał prof. Jacek Wysocki z Uniwersytetu Medycznego (UM) w Poznaniu, trudno nie zauważyć postępów, jakie dokonały się w ostatnich latach, czyli wprowadzenia do PSO nowych szczepień – przeciwko pneumokokom (od 2017 r.) i rotawirusom (od 2021 r.). Z drugiej – to wyczerpuje listę plusów. Na „minus” trzeba zapisać choćby szczepienia przeciwko grypie, które w Polsce nigdy nie szły dobrze, a w tym roku zaliczamy kolejny dołek. – Mieliśmy nadzieję, że dzięki pandemii obywatele wręcz rzucą się do szczepień, doceniając ochronę jaką dają. Nic takiego nie nastąpiło – ubolewał ekspert.
Szczepienia przeciwko COVID-19 pokazały, że duża grupa Polaków nie ufa argumentom naukowców. Ale czy tylko? Prof. Marcin Czech, były wiceminister zdrowia, obecnie pracujący w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie przyznał, że bardzo duży odsetek zaszczepionych przeciwko COVID-19 w jego placówce (97% pracowników, jeśli uwzględnić także tych, którzy mają przeciwwskazania medyczne do szczepienia) to efekt tytanicznej pracy u podstaw, polegającej na nieustannej gotowości do rozwiewania wszelkich wątpliwości, zwłaszcza personelu niemedycznego. – Byłem dostępny w trybie 24/7, godzinami rozmawiałem z personelem z obsługi, salowymi. Odpowiadałem na wszystkie pytania – wspominał.
Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej stwierdziła z kolei, że prawdziwej edukacji (która, jej zdaniem, musi zaczynać się w szkołach) nie zastąpią żadne doraźne kampanie społeczne i akcje promocyjne, w których występują celebryci. – To może wręcz zaszkodzić, bo uruchamia tylko falę hejtu – powiedziała. – My tylko mówimy o edukacji. Kilkunastosekundowy spot to nie jest żadna edukacja. Właśnie pandemia pokazała, że pewne rozwiązania się po prostu nie sprawdzają – oceniła. Jej zdaniem dramatycznie szwankuje również edukacja personelu medycznego. – Jeśli pielęgniarka mówi, że „nie wierzy w szczepienia przeciwko grypie”, to o czym my w ogóle mówimy?
Ślepą uliczką konsultant krajowa nazwała decyzję o refundacji recepturowej szczepień przeciwko grypie. – Obecny sezon pokazał to bardzo brutalnie, to droga donikąd – powiedziała. W ocenie prof. Mastalerz-Migas w kwestii szczepień jesteśmy wręcz na zakręcie. – Jeszcze chyba nigdy sytuacja nie była tak trudna, jak w tej chwili.
Co można zrobić? Nadzieje budzi zapowiedź wprowadzenia elektronicznej karty szczepień, która w czasie rzeczywistym pokaże aktualną wyszczepialność, m.in. odsetek odmów. Będzie również łatwiej namierzyć rodziców, którzy strategię unikania szczepień oparli na częstej zmianie poradni. Eksperci nie mają również złudzeń: aby skutecznie promować szczepienia i przekonywać do nich obywateli, muszą być one bezpłatne i bardzo łatwo dostępne. – Stwierdzono, że w szpitalach, w których na szczepienie przeciwko grypie pracownicy musieli zgłosić się do wyznaczonego gabinetu, osiągnięto znacząco mniejszy poziom zaszczepienia niż tam, gdzie po placówce jeździł wózek ze szczepionkami i wystarczyło tylko podwinąć rękaw i wystawić ramię – mówił obrazowo prof. Wysocki. Bez osiągnięcia wystarczająco dużego odsetka zaszczepionych trudno będzie mówić o efekcie populacyjnym – w przypadku szczepień przeciwko grypie, w szczególnie wrażliwej grupie seniorów – zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) – odsetek zaszczepionych powinien wynosić co najmniej 75%. – My z dumą pokazujemy, że osiągnęliśmy 15% – mówili rozczarowani eksperci.
Czy wprowadzenie szczepień przeciwko pneumokokom w 2016 roku dało zauważalne efekty populacyjne? Pediatra, dr n. med. Ilona Małecka (również UM w Poznaniu) oceniła, że choć okres pandemii nieco zaburza możliwość oceny danych, rzeczywiście można stwierdzić, że do szpitali trafia znacząco mniej dzieci z inwazyjną chorobą pneumokokową, co jest podstawowym celem szczepienia populacyjnego. Stwierdziła też, że akceptacja przez rodziców szczepienia przeciwko pneumokokom i rotawirusom jest duża, podobna do akceptacji szczepień, które od lat są w obowiązkowym PSO. W jej ocenie wprowadzanie nowych szczepień do PSO oraz realizacja kalendarza szczepień byłoby łatwiejsze, gdyby zapadła decyzja o refundacji szczepionek wysoce skojarzonych.
Czy szczepienie przeciwko HPV zostanie tak samo dobrze przyjęte, jak przeciwko pneumokokom? Prof. Violetta Skrzypulec-Plinta, ginekolog (Śląski Uniwersytet Medyczny) podkreślała, że bardzo dużo zależy od postawy profesjonalistów medycznych, również ekspertów. – To nie jest czas, żeby dyskutować, która szczepionka jest lepsza. To jest czas, żeby zacząć szczepić tą szczepionką, co do której zapadnie decyzja – apelowała, podkreślając, że wszystkie 3 szczepionki przeciwko HPV zarejestrowane w Polsce są dokładnie przebadane i wykazano ich dużą skuteczność w ochronie przed onkogennymi genotypami HPV. Prof. Skrzypulec-Plinta podkreśliła, że priorytetem powinno być zaszczepienie jak największego odsetka nastolatków, którzy będą objęci programem.
W podobnym duchu wypowiadał się prof. Andrzej Nowakowski (Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie–Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie). – Musimy uzyskać szeroką akceptację dla tych szczepień, to będzie wymagać ogromnego wysiłku. Całe środowisko powinno być zaangażowane w edukowanie rodziców – mówił.
Którą szczepionkę wybrać do PSO?
O roli edukacji mówili również uczestnicy dyskusji poświęconej wyłącznie szczepieniu przeciwko HPV, choć w jej trakcie główny akcent położono na wybór preparatu do realizacji szczepień populacyjnych i lobbing za konkretną szczepionką. Odwoływano się do przykładów międzynarodowych. – Jesteśmy ostatnim krajem Unii Europejskiej, który nie ma szczepień populacyjnych przeciwko HPV. Mamy 16 lat opóźnienia. Ale to można potraktować jako szansę, jako „rentę”. Taką, jaką obserwujemy w sektorze bankowym – nie przechodziliśmy kolejnych etapów rozwoju bankowości, wskoczyliśmy od razu w rozwiązania bardzo nowoczesne. Zróbmy to samo ze szczepieniami przeciwko HPV – przekonywał dr hab. n. med. Ernest Kuchar, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, wskazując, że zdecydowana większość krajów, również tych które z bardzo dobrymi wynikami (jak Wielka Brytania) przez lata szczepiły preparatami 2- i 4-walentnymi, podejmuje decyzję o przejściu na preparat 9-walentny.
Prof. Teresa Jackowska, konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii, przewidywała, że lekarzom może być trudno przekonywać rodziców i opiekunów do zaszczepienia dzieci, jeśli refundacją nie zostanie objęta szczepionka 9-walentna. – Na to szczepienie i tak będą się decydować rodzice świadomi, którzy sprawdzą w internecie, jaką ochronę dają poszczególne preparaty – mówiła. W jej ocenie wybór innej szczepionki będzie skutkował małymi wskaźnikami wyszczepialności.
Nie wylać dziecka z kąpielą!
Nie da się ukryć, że rozpoczęcie programu powszechnych szczepień nastolatków przeciwko HPV jest długo wyczekiwaną zmianą w polskim PSO. Pytanie jednak, czy zagorzałe dyskusje – i to niekoniecznie, jak już można było się przekonać, oparte na rzetelnych danych naukowych i wyważonym przekazie, a na emocjach – dotyczące wyboru preparatu do szczepień populacyjnych nie przyćmią jego nadrzędnego celu, jakim jest profilaktyka raka szyjki macicy, który spośród wszystkich nowotworów związanych z zakażeniem HPV charakteryzuje się największą zapadalnością i umieralnością, także w Polsce?
Przypomnijmy, że pod koniec grudnia Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) na wniosek Ministra Zdrowia przygotowała – w oparciu o aktualne dane naukowe, z uwzględnieniem efektywności kosztowej – opinię dotyczącą skuteczności dostępnych szczepionek przeciwko HPV, zwłaszcza w profilaktyce raka szyjki macicy. Rada Przejrzystości działająca przy Prezesie AOTMiT uznała, że obie dostępne w Polsce szczepionki przeciwko HPV (2- i 9-walentna) są skuteczne w zapobieganiu rakowi szyjki macicy. W związku z brakiem wiarygodnych danych naukowych o wyższości klinicznej którejkolwiek z dostępnych szczepionek w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych, o wyborze preparatu do PSO powinna decydować jego cena i wynikająca z niej efektywność kosztowa. Podobne stanowisko w tej sprawie przedstawiała WHO, która wskazała, że z perspektywy zdrowia publicznego wszystkie aktualnie zarejestrowane szczepionki przeciwko HPV charakteryzują się podobną immunogennością, skutecznością kliniczną i rzeczywistą w profilaktyce zmian przedrakowych i raka szyjki macicy, które w większości związane są przyczynowo z zakażeniem głównie jednym z 2 wysoce onkogennych typów HPV – 16 i 18 (w Polsce odpowiadają nawet za 88% przypadków raka szyjki macicy – przyp. red.). Wszystkie z dostępnych szczepionek przeciwko HPV zawierają w swoim składzie antygeny tych genotypów. Zatem przy wyborze szczepionki należy się kierować innymi kryteriami (np. ceną preparatu, względami logistycznymi programu szczepień, skutecznością schematów uproszczonych, epidemiologią innych nowotworów związanych z HPV itp.). Również w przypadku pozostałych nowotworów związanych etiologicznie z HPV (tzn. poza szyjką macicy) genotypy 16 i 18 są dominujące.
