Lekarze rodzinni w Polsce wobec szczepienia kobiet w ciąży – postawy i praktyka

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy (ze zmniejszoną dawką toksoidu błonicy) oraz krztuścowi (bezkomórkowa, o zmniejszonej zawartości antygenu), IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PSO – program szczepień ochronnych

Wprowadzenie

Szczepienie kobiet w ciąży przeciwko grypie i krztuścowi jest skuteczną metodą zapobiegania zachorowaniom zarówno u samych ciężarnych, jak i ich potomstwa we wczesnym okresie życia.^1-12 U wielu ciężarnych grypa ma ciężki przebieg wymagający hospitalizacji, zagraża ciąży i zdrowiu dziecka, a także zwiększa ryzyko zgonu chorej,^13-15 poronienia oraz porodu przedwczesnego. Dzięki transportowi matczynych przeciwciał przez łożysko do płodu szczepienie kobiet w ciąży przeciwko grypie chroni przed zachorowaniem ich potomstwo w pierwszych 6 miesiącach życia, czyli w okresie, kiedy niemowląt nie można jeszcze szczepić przeciwko grypie.^16-19
Podobnie jest ze szczepieniem ciężarnych przeciwko krztuścowi, które – m.in. dzięki działaniu przeciwciał transportowanych przez łożysko od matki – chroni dzieci przed zachorowaniami na krztusiec, chorobę szczególnie niebezpieczną dla noworodków i niemowląt.^3-11 W tej grupie wiekowej często ma ona bardzo ciężki przebieg, wymaga leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii i może prowadzić do zgonu.²⁰

W wielu badaniach potwierdzono, że szczepienie przeciwko grypie oraz krztuścowi w czasie ciąży jest bezpieczne zarówno dla matki, jak i jej nienarodzonego dziecka.^21-27 Udowodniono, że korzyści ze szczepienia kobiet w ciąży przeciwko tym chorobom zdecydowanie przewyższają teoretyczne ryzyko związane z niepożądanymi odczynami.²⁸ Z tego powodu od kilku lat zalecenie szczepienia ciężarnych przeciwko grypie i krztuścowi jest uwzględniane w krajowych programach szczepień w wielu krajach na świecie, w tym także w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO; przeciwko grypie od 2014 r., a przeciwko krztuścowi szczepionką dTpa po 28. tyg. ciąży od 2016 r.). Szczepienie ciężarnych przeciwko grypie i krztuścowi, jako strategię zapobiegania zachorowaniom u ciężarnych oraz ich potomstwa, zalecają również takie instytucje i organizacje, jak: World Health Organization (WHO), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), American Academy of Pediatrics (AAP), American Academy of Family Practice (AAFP) oraz American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG).
W polskim systemie ochrony zdrowia zarówno obowiązkowe, jak i zalecane szczepienia ochronne są realizowane w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Ze względu na niewielką wyszczepialność szczepionkami zalecanymi u kobiet w ciąży zrodziła się potrzeba oceny postaw i praktyk lekarzy rodzinnych wobec szczepień w tej grupie (metodyka – p. ramka 1.).

Postawy wobec szczepień i praktyka

Lekarze rodzinni

W przeprowadzonej analizie wykazano, że zdecydowana większość (83,4%) lekarzy, którzy wypełnili kwestionariusz, deklaruje informowanie kobiet planujących ciążę o szczepieniach zalecanych. Lekarze, którzy nie zalecają tych szczepień (16,6%, n = 63), jako powód najczęściej podawali brak wiedzy na temat szczepień zalecanych w tej grupie pacjentek (45%, n = 27) lub brak czasu na rozmowę na ten temat w trakcie wizyty lekarskiej (37,1%, n = 19).
Zdecydowana większość lekarzy pracujących w POZ uważa, że szczepienia są istotnym elementem profilaktyki chorób zakaźnych u przyszłych matek (85,5%) i ich dzieci (85%). Jednocześnie aż 37,9% z nich stwierdziło, że nigdy wcześniej nie spotkało się z zaleceniami towarzystw naukowych dotyczącymi szczepienia ciężarnych.
Lekarze rodzinni zalecają poszczególne szczepienia z różną częstością: przeciwko grypie zalecało je 77,1%, natomiast przeciwko krztuścowi szczepionką dTpa jedynie 48,2%.
Najczęstsze przyczyny niezalecenia szczepienia to:

• brak wiedzy na ten temat (31%, n = 39)
• brak czasu w trakcie wizyty (22,2%, n = 28)
• obawa o bezpieczeństwo dziecka (12,7%, n = 16).

W komentarzach respondenci przyznali, że zdecydowanie więcej wątpliwości budzi u nich szczepienie przeciwko krztuścowi (dTpa). Być może wynika to z faktu, że zalecenie to wprowadzono do PSO później niż w przypadku szczepienia przeciwko grypie.
Wprawdzie ponad połowa (55,5%) lekarzy rodzinnych wskazała, że szczepienie ciężarnych powinno się odbywać w POZ, jednak 69,5% z nich uważa, że największy wpływ na decyzję kobiety o zaszczepieniu się ma lekarz położnik prowadzący ciążę (tab.). Wyniki badania wskazują także, że w kwestii edukacji w zakresie szczepień ciężarnych praktycznie pomija się rolę położnej – jedynie 3 respondentów (0,8% ankietowanych) wskazało położną jako osobę mającą wpływ na decyzje ciężarnych o szczepieniu.

Źródła wiedzy na temat szczepień, z których najczęściej korzystają lekarze, to:

• aktualny PSO (76,1%)
• konferencje naukowo-szkoleniowe (68,7%)
• czasopisma medyczne (61,6%)
• internetowe serwisy specjalistyczne (28,9%).

Pacjentki

W badaniu oceniono również, jak często kobiety w ciąży decydują się na szczepienie, jeśli zaleci im je lekarz rodzinny (ryc. 3.). Najczęstsze powody odmowy zgody na szczepienie to:

• obawa kobiety o bezpieczeństwo dziecka (59,2%)
• negatywna opinia znajomych, krewnych lub innych osób wypowiadających się w internecie (27,4%)
• przekonanie kobiety, że szczepienia w czasie ciąży są niepotrzebne (25,8%)
• obawa o swoje bezpieczeństwo (19,5%).

Niepokojący jest fakt, że według 15,5% respondentów przyczyną odmowy zgody pacjentek na szczepienie była negatywna opinia innego lekarza. Wskazuje to na problem w zakresie komunikacji i brak spójności zaleceń pomiędzy różnymi specjalistami opiekującymi się kobietami w ciąży.

Ryc. 1. Struktura wiekowa lekarzy, którzy wzięli udział w badaniu ankietowym.

Ryc. 2. Lokalizacja miejsca pracy lekarzy, którzy wzięli udział w badaniu ankietowym.

Ryc. 3. Przestrzeganie zaleceń lekarza rodzinnego dotyczących szczepień przez kobiety w ciąży.

Bariery we wdrażaniu szczepień

Zdaniem ankietowanych najistotniejsze przeszkody we wdrażaniu szczepień ciężarnych to:

• brak wiedzy na ten temat wśród samych lekarzy (73,9%)
• brak wiedzy wśród pacjentek (59,7%)
• obawy przed niepożądanymi odczynami (57,1%)
• sprzeczne zalecenia ze strony lekarza rodzinnego i położnika (46,6%).

Te wyniki wskazują kierunki, w jakich warto planować działania zmierzające do poprawy odsetka kobiet szczepionych przeciwko grypie i krztuścowi w ciąży (ramka 3.).

Dyskusja

Doświadczenia innych krajów

Mimo że szczepienie ciężarnych przeciwko grypie i krztuścowi zalecają instytucje i organizacje międzynarodowe (WHO, ACIP, European Centers for Disease Prevention and Control [ECDC]), liczne towarzystwa naukowe (m.in. AAP, AAFP, ACOG) oraz instytucje krajowe, w wielu państwach wyszczepialność ciężarnych jest mała. Z tego powodu podejmuje się próby ustalenia przyczyny tego stanu rzeczy oraz znalezienia skutecznych rozwiązań. Badania ankietowe (prowadzone zarówno wśród pacjentek, jak i personelu medycznego) mogą pomóc w ustaleniu odpowiedniej strategii działania w tym zakresie.
W Szwajcarii 2 lata po wprowadzeniu zalecenia szczepienia kobiet w ciąży przeciwko grypie wśród pacjentek oddziału położniczego jednego ze szpitali w Genewie przeprowadzono badanie ankietowe. Jego wyniki wskazały, że większość ciężarnych nie otrzymała informacji od lekarza o możliwości zaszczepienia się przeciwko grypie w czasie ciąży.²⁹
W 2013 roku w Wielkiej Brytanii przeprowadzono szeroko zakrojone badanie ankietowe wśród ciężarnych i matek dzieci w wieku do 2 lat (zebrano 1892 wypełnione kwestionariusze). Wśród czynników, które wpływają na podjęcie decyzji o zaszczepieniu, kobiety wymieniły bezpieczeństwo szczepienia dla dziecka i samej ciężarnej oraz skuteczność szczepionki. Warto również zauważyć, że dla >63% kobiet istotne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o szczepieniu miała wiedza na temat tego, jak ciężka może być choroba, przed którą szczepienie ma chronić. To bardzo często niedoceniany aspekt dyskusji o szczepieniach z pacjentami. Analizując inne odpowiedzi, można zauważyć, jaką rolę przy podejmowaniu decyzji o szczepieniu odgrywają lekarze poszczególnych specjalności, położne i pielęgniarki, a także organizacja systemu opieki zdrowotnej (w tym nad ciężarną). W omawianym badaniu dla >63% pacjentek istotne znaczenie przy podejmowaniu pozytywnej decyzji o szczepieniu miał fakt, że takie postępowanie zalecił lekarz rodzinny. Nie mniej istotne było także zalecenie położnej (59,7%). Prawie 45% ankietowanych kobiet wskazało, że informację o zalecanym szczepieniu przeciwko krztuścowi uzyskało z telewizji, >35% od położnej, a tylko 18% od lekarza rodzinnego. Natomiast zdecydowana większość respondentek jako preferowane źródło wiedzy na temat szczepień wskazała położną (90,1%) i swojego lekarza rodzinnego (70,6%). Lekarza ginekologa wskazało niespełna 12% pacjentek.³⁰ Wyniki tego badania trzeba interpretować w kontekście brytyjskiego systemu opieki zdrowotnej, w którym główny nadzór profilaktyczny nad ciężarną sprawują położne i lekarze rodzinni.
Obserwacje brytyjskie potwierdzają również wyniki badania ankietowego przeprowadzonego w Houston w Teksasie (Stany Zjednoczone) w latach 2010–2012 wśród 511 kobiet. Aż 62% respondentek zadeklarowało, że najbardziej wiarygodnym źródłem informacji i zaleceń dotyczących szczepień w czasie ciąży jest personel medyczny prowadzący ciążę u danej kobiety.³¹
W związku z tak istotną rolą personelu medycznego w propagowaniu szczepień, należy zwrócić uwagę na czynniki, które skłonią lekarzy i położne do zwrócenia szczególnej uwagi na problem szczepień i ich skuteczną promocję wśród ciężarnych.
W badaniu przeprowadzonym w Chicago (Stany Zjednoczone) na przełomie 2009 i 2010 roku wykazano, że edukacja ginekologów w zakresie przebiegu i powikłań grypy zwiększyła ich skłonność do zalecania ciężarnym szczepienia przeciwko grypie.³² W badaniu ankietowym przeprowadzonym w 2015 roku w Wielkiej Brytanii wśród położnych, pielęgniarek i pielęgniarek środowiskowych również zaobserwowano, że programy edukacyjne dotyczące szczepienia ciężarnych adresowane do personelu medycznego sprawującego opiekę nad tą grupą pacjentek przyczyniły się do częstszego zalecania tych szczepień.³³

Podsumowanie i wnioski

Przeprowadzone wśród polskich lekarzy rodzinnych badanie ankietowe pozwala na wstępną identyfikację przeszkód w realizacji szczepień u kobiet w ciąży i wskazanie możliwych rozwiązań (ramka 3.).
W polskich warunkach jednym z istotnych czynników mających wpływ na zalecanie szczepień ciężarnym jest brak czasu na rozmowę z pacjentką w czasie wizyty. Ogranicza to aktywność lekarzy rodzinnych zarówno w rozmowach z kobietami planującymi ciążę, jak i ciężarnymi. To trudny do zmodyfikowania czynnik, który zależy m.in. od organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz zasobów kadrowych. Być może opracowanie krótkich materiałów edukacyjnych, które lekarz mógłby przekazywać pacjentkom, ułatwiłoby pracę.
Wydaje się również, że konieczne jest podjęcie zdecydowanych działań zmierzających do zwiększenia wiedzy na temat szczepień ciężarnych. Zmiana w postrzeganiu szczepień oraz ich popularyzacja wśród kobiet w ciąży wymaga szerszego zaangażowania i edukacji społecznej z wykorzystaniem różnych źródeł przekazu, w tym przede wszystkim internetu (media społecznościowe, fora skupiające kobiety w ciąży) oraz mediów tradycyjnych. Istotnym elementem tych działań powinno być poszerzenie wiedzy pacjentek na temat chorób, przed którymi chronią szczepienia, i to nie tylko w kontekście ich skutków dla ciężarnej, ale także jej dziecka.
Działania edukacyjne w tym zakresie należy skierować również do lekarzy ginekologów i położników, rodzinnych, a także położnych. Mimo że lekarze uczestniczący w omawianym polskim badaniu jako główne źródło wiedzy o szczepieniach wskazali PSO, wydaje się, że informacja o szczepieniach zalecanych w czasie ciąży nie jest w tym dokumencie wystarczająco eksponowana. Przede wszystkim nie zawiera on istotnych argumentów przydatnych w rozmowie. Z tego powodu zalecenia dotyczące szczepienia ciężarnych, a także informacje o chorobach i ich powikłaniach (m.in. grypa, krztusiec) oraz o skuteczności i bezpieczeństwie szczepionek powinny być szeroko dyskutowane na konferencjach i szkoleniach skierowanych do lekarzy rodzinnych, ginekologów oraz położnych, a także omawiane na łamach specjalistycznych czasopism oraz w serwisach internetowych.
Uzasadnione wydaje się również, aby polskie towarzystwa naukowe zrzeszające lekarzy rodzinnych, ginekologów oraz wakcynologów opracowały wspólnie polskie wytyczne dotyczące szczepienia ciężarnych i kobiet planujących ciążę.
Niewątpliwie coraz większą rolę w propagowaniu szczepień wśród ciężarnych mogą także odgrywać położne środowiskowe prowadzące edukację przedporodową. Natomiast najistotniejszym czynnikiem dla realizacji szczepień ciężarnych może być nawiązanie w tym zakresie współpracy pomiędzy lekarzami rodzinnymi a ginekologami w obrębie regionu. Lekarze rodzinni są gotowi zalecać szczepienia kobietom w ciąży oraz je wykonywać. Potrzebne jest jednak wsparcie ze strony ginekologów – z analizy badań wynika, że w kwestiach zdrowotnych ciężarne największym zaufaniem darzą personel medyczny, który prowadzi ciążę. W Polsce głównym lekarzem prowadzącym ciążę jest ginekolog położnik i to jego zalecenia odgrywają kluczową rolę przy podejmowaniu przez kobietę decyzji dotyczących jej zdrowia. Uznanie tej zależności jest niezbędne do właściwego zaplanowania działań edukacyjnych w zakresie szczepień ochronnych. Bez harmonijnej współpracy lekarzy POZ z ginekologami oraz położnymi środowiskowymi, bez ich spójnych zaleceń kierowanych do ciężarnych trudno oczekiwać poprawy wskaźników wyszczepialności ciężarnych.