Czy szczepienie wszystkich dzieci przeciwko grypie sezonowej jest uzasadnione?

Data utworzenia:  09.12.2013
Aktualizacja: 07.07.2014
Vaccination of healthy children against seasonal influenza: a European perspective
Terho Heikkinen, Maria Tsolia, Adam Finn
Pediatric Infectious Disease Journal, 2013; 32: 881–888

Główne punkty*

1. W większości krajów europejskich zalecenia dotyczące szczepień dzieci przeciwko grypie nadal obejmują jedynie wybrane populacje dzieci narażone na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu grypy.

2. Obciążenia związane z grypą u dzieci są duże.

  • Zapadalność na grypę jest największa w grupie niemowląt i małych dzieci.
  • Dzieci przed ukończeniem 1. roku życia – bez chorób współistniejących – są hospitalizowane z powodu grypy tak często jak dorośli z grup dużego ryzyka, którym zwykle zaleca się szczepienie przeciwko grypie. Dodatkowo, wiele dzieci wymaga ambulatoryjnego leczenia grypy – według danych amerykańskich, w grupie dzieci chorych na grypę w wieku 2–4 lat wizyty ambulatoryjne były nawet 250 razy częstsze od hospitalizacji.
  • W przebiegu grypy u dzieci może dojść do zakażeń bakteryjnych (ostre zapalenie ucha środkowego, zapalenie płuc).
  • W krajach rozwiniętych ogólną umieralność z powodu grypy u dzieci przed ukończeniem 5. roku życia szacuje się na 0,2–0,3/100 000 osobolat. Około 50% zgonów w okresie dzieciństwa dotyczy wcześniej zdrowych dzieci.

3. Skuteczność rzeczywista trójwalentnych inaktywowanych szczepionek przeciwko grypie (TIV) u dzieci jest suboptymalna. Przy dobrym dopasowaniu antygenów szczepionkowych efektywność TIV mieściła się w zakresie 50–80%.

4. Szczepionki przeciwko grypie sezonowej są bezpieczne. Najczęstsze niepożądane odczyny poszczepienne to reakcje w miejscu podania szczepionki, są one zwykle łagodne i krótkotrwałe.

5. Dane epidemiologiczne wskazują, że szczepienie dzieci przeciwko grypie może zmniejszyć zapadalność na grypę w innych grupach wiekowych.

6. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i kilku krajach europejskich wskazują, że szczepienie zdrowych dzieci przeciwko grypie może być efektywne kosztowo.

7. W świetle nowych dostępnych dowodów naukowych we wszystkich krajach europejskich należy ponownie przeanalizować zalecenia dotyczące szczepień przeciwko grypie u dzieci.

8. Rozpowszechnienie szczepień zdrowych dzieci przeciwko grypie może utrudniać: postrzeganie grypy u dzieci jako łagodnej choroby, wątpliwości związane ze skutecznością szczepionek przeciwko grypie u dzieci oraz konieczność corocznej realizacji szczepień w stosunkowo krótkim czasie. Poza tym nie wszystkie kraje europejskie dysponują wystarczającymi danymi dotyczącymi obciążeń zdrowotnych i ekonomicznych związanych z zachorowaniami na grypę u dzieci.

*Od Redakcji. Cały artykuł można przeczytać w „Medycynie Praktycznej – Szczepienia” 4/2013, s. 18–29.

Komentarz

dr med. Ernest Kuchar, dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Celem komentowanego artykułu jest przedyskutowanie zasadności wprowadzenia powszechnych szczepień zdrowych dzieci przeciwko grypie oraz przybliżenie czytelnikom najnowszych informacji na temat badań klinicznych dotyczących tego zagadnienia.

Największą przeszkodę w upowszechnieniu szczepień przeciwko grypie w populacji dziecięcej stanowi głęboko zakorzenione postrzeganie grypy jako łagodnego zakażenia dróg oddechowych, z powikłaniami ograniczającymi się do osób w podeszłym wieku i przewlekle chorych. Lekarze nie wiedzą/nie pamiętają (?), że niemowlęta są hospitalizowane z powodu grypy równie często jak osoby starsze należące do grupy ryzyka, a wiek jest głównym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu choroby u niemowląt.1 Wątpliwości wzbudza też skuteczność szczepień u dzieci. Ostatecznie, w większości krajów europejskich działania na rzecz szczepień przeciwko grypie skupiają się na grupach ryzyka, a efekty takiego postępowania zwykle nie są zadowalające.2 Tylko w nielicznych krajach europejskich zaleca się szczepienia zdrowych dzieci, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych oraz w Kanadzie cieszące się ogromnym autorytetem narodowe komitety doradcze (ACIP i NACI) wydały zalecenia dotyczące powszechnych corocznych szczepień przeciwko grypie wszystkich dzieci w wieku 6–23 miesięcy już w 2003 roku.3,4

Badania epidemiologiczne wskazują, że niezależnie od rodzaju wirusa, zachorowania na grypę są najczęstsze wśród niemowląt i małych dzieci.5-7 Z badań przeprowadzonych w Polsce wynika, że zapadalność na grypę pandemiczną w sezonie 2009/2010 była największa wśród małych dzieci w wieku do 4 lat (32,7/100 000), a najmniejsza wśród osób ≥65. roku życia (4,0/100 000). Wykazano również, że dzieci do 4. roku życia znamiennie częściej wymagały hospitalizacji niż dzieci z pozostałych grup wiekowych.8

Znaczny koszt diagnostyki i związane z tym małe upowszechnienie laboratoryjnego potwierdzania grypy spowodowały, że w Polsce rejestruje się głównie podejrzenia zachorowań na grypę (choroba grypopodobna). Na przykład w 2008 roku na 227 346 zgłoszonych zachorowań jedynie 70 przypadków potwierdzono laboratoryjnie, a w 2009 roku, gdy wybuchła pandemia grypy, na 1 081 974 zgłoszonych zachorowań laboratoryjnie potwierdzono tylko 2945 przypadków.9

Naszym zdaniem problem z niedocenianiem grypy jako choroby groźnej dla dzieci wynika w dużej mierze z trudności z jej rozpoznaniem. Grypa jest bardzo częstą chorobą zakaźną w sezonie epidemicznym, jednak, ze względu na niecharakterystyczny przebieg kliniczny i różnorodność objawów u dzieci – od gorączki z towarzyszącym osłabieniem, do zapalenia płuc przebiegającego z wysoką gorączką – różnicowanie grypy z innymi ostrymi chorobami sprawia trudności. Objawy płucne mogą być słabo wyrażone. U niemowląt i małych dzieci grypa często przebiega w postaci drgawek gorączkowych lub przypominającej posocznicę – dziecko ma wysoką gorączkę, a niekiedy także tzw. toksyczny wygląd.10,11 W takiej sytuacji lekarze zwykle stosują antybiotyk, najrzadziej lek przeciwwirusowy (inhibitor neuraminidazy). Po kilku dniach, gdy stan dziecka ulega poprawie, stwierdza się, że to działanie antybiotyku, i rozpoznaje „posocznicę nieokreśloną”. Częstym następstwem zakażenia wirusem grypy u małych dzieci jest bakteryjne zapalenie ucha środkowego, zwykle traktowane jako izolowany problem zdrowotny. Jeżeli nie wykona się testów w kierunku grypy, ustalenie prawidłowego rozpoznania nie jest możliwe.10,11

Komentarza wymaga mała czułość najpopularniejszych „szybkich testów” immunochromatograficznych u dzieci. Jak wynika z badań, czułość tych testów wynosi około 60%, co oznacza, że prawie u co drugiego dziecka chorego na grypę wynik testu immunochromatograficznego będzie fałszywie ujemny.12

Wątpliwości dotyczące skuteczności tradycyjnej, 3-walentnej inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie u dzieci wynikają z ogromnego rozrzutu wyników (0–86%) uzyskanych w poszczególnych badaniach. Podobnie jak w przypadku skuteczności szczepień przeciwko grypie wśród dorosłych, decydującym czynnikiem jest dobre dopasowanie szczepów szczepionkowych do wirusów grypy dominujących w danym sezonie epidemicznym.10,13,14 W przypadku dobrego dopasowania uzyskiwano skuteczność rzędu 50–80%, co jest satysfakcjonującym wynikiem. Z kolei przy złym doborze antygenów skuteczność szczepienia nie przekraczała progu istotności statystycznej.13 Bardzo podobne wyniki uzyskano u dorosłych.14 W sezonie epidemicznym 2012/2013 – pomimo dobrego dopasowania – rzeczywistą skuteczność szczepionki w profilaktyce zachorowań potwierdzonych laboratoryjnie oszacowano na około 50%, co może się wydawać niezadowalające.15 Trzeba jednak pamiętać, że oceniano tylko zachorowania, a przecież szczepienia także łagodzą przebieg grypy. To wielka różnica dla pacjenta i jego rodziców, czy zachoruje na grypę na tyle łagodnie, że możliwe jest leczenie ambulatoryjnie, czy musi być przyjęty do szpitala. Szczepienia pozwalają uniknąć powikłań pogrypowych, jak zapalenie ucha środkowego i zapalenie płuc, nawet jeśli nie zapobiegną samemu zachorowaniu na grypę.15

Szczepionki przeciwko grypie są bezpieczne. Częste niepożądane odczyny poszczepienne ograniczają się do objawów miejscowych, tj. bólu i obrzęku w miejscu podania szczepionki, które rzadko się utrzymują dłużej niż 2 dni i prawie nigdy nie ograniczają aktywności ruchowej dzieci. U dzieci z przewlekłymi chorobami układu oddechowego i krążenia występują one z taką samą częstością, jak u dzieci zdrowych.16,17 Objawy ogólne (gorączka, osłabienie, ból mięśni) utrzymują się zwykle 1–2 dni i częściej występują u dzieci szczepionych po raz pierwszy w życiu. Na przykład gorączkę obserwowano u 11,5% zdrowych dzieci 1.–5. roku życia, u 4,6% 6.–10. roku życia i u 5,1% dzieci 11.–15. roku życia. Nadwrażliwość i nagłe reakcje na składniki szczepionki występują sporadycznie.16,17

W Polsce szczepionki przeciwko grypie są bardzo rzadko stosowane u dzieci.18,19 Co więcej, z naszych badań wynika, że u najmłodszych dzieci zwykle nie przestrzega się zalecanego schematu podawania. Tylko około 1/3 dzieci, które były szczepione po raz pierwszy przeciwko grypie, otrzymała należne 2 dawki szczepionki, co może być jedną z przyczyn niedostatecznej skuteczności tego szczepienia. W Polsce najczęściej szczepione są dzieci w wieku 2–5 lat, najrzadziej niemowlęta.17 Jednocześnie wiadomo, że to właśnie najmłodsze dzieci stanowią grupę zwiększonego ryzyka powikłań grypowych. Co istotne, szczepienia przeciwko grypie z reguły nie łączy z innymi szczepieniami. Nie wykorzystuje się zatem planowych wizyt szczepiennych do uodpornienia dzieci przeciwko grypie.

Dzieci odgrywają główną rolę w rozprzestrzenianiu się grypy w populacji, dlatego upowszechnienie szczepień wśród dzieci umożliwia przerwanie transmisji grypy i opanowanie epidemii. Zgodnie z szacunkami pojedynczy chory zaraża średnio 1,5–4 zdrowych osób, do rozwoju epidemii grypy potrzebne jest więc nagromadzenie osób wrażliwych na zachorowanie (np. dzieci w szkole). Gdy szansa na przeniesienie choroby spada poniżej jednego, czyli chory zaraża średnio mniej niż jedną osobę, epidemia grypy nie może się rozwinąć.20,21 Takie zmniejszenie transmisji zakażeń uzyskuje się dopiero po zaszczepieniu 50–75% populacji. Z tego względu powszechne szczepienia, nawet o umiarkowanej skuteczności, w połączeniu z dodatkowymi interwencjami, takimi jak unikanie chorych, zasłanianie nosa przy kichaniu, mycie rąk po kontakcie z ludźmi, unikanie dotykania okolic oczu i nosa czy okresowe zamykanie szkół, mogą pozwolić na uniknięcie epidemii i zmniejszenie zapadalności wśród osób nieszczepionych. Szczepienia dzieci przeciwko grypie chronią zatem nie tylko zaszczepionych, ale także pośrednio ich bliskich, na przykład młodsze rodzeństwo, rodziców i dziadków.21,22

W świetle coraz większej liczby doniesień wskazujących na znaczną chorobotwórczość wirusa grypy u dzieci, zwłaszcza tych najmłodszych, do 2. roku życia, oraz znaczenia populacji dziecięcej dla rozprzestrzeniania tego zakażenia, konieczne jest zweryfikowanie dotychczasowych poglądów i bardziej aktywne propagowanie szczepień przeciwko grypie wśród dzieci. Niezbędna jest edukacja pracowników opieki zdrowotnej i reszty społeczeństwa. W polskich Programach Szczepień Ochronnych (PSO) do roku 2013 zalecano szczepienia dzieci przeciwko grypie ze wskazań epidemiologicznych. Sądzimy, że wytłumaczenie tej niespodziewanej zmiany w PSO 2013 stanowi po prostu błąd redakcyjny. Mamy informację, że w nowym PSO na 2014 rok ponownie znajdą się zalecenia szczepienia dzieci przeciwko grypie.

Piśmiennictwo do komentarza
1. Neuzil K.M., Mellen B.G., Wright P.F. i wsp.: The effect of influenza on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in children. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 225–231
2. Mereckiene J., Cotter S., D’ancona F. i wsp.: Differences in national influenza vaccination policies across the European Union, Norway and Iceland 2008–2009. Euro Surveill., 2010; 15 (44). pii: 19 700
3. CDC. Prevention and control of influenza with vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR, 2010; 59 (RR-08): 1–62
4. National Advisory Committee on Immunization. Statement on influenza vaccination for the 2003–2004 season. Can. Commun. Dis. Rep., 2003; 29: 1–20
5. Heikkinen T.: Influenza in children. Acta Paediatr., 2006; 95: 778–784
6. Neuzil K.M., Zhu Y., Griffin M.R. i wsp.: Burden of interpandemic influenza in children younger than 5 years: a 25-year prospective study. J. Infect. Dis., 2002; 185: 147–152
7. Poehling K.A., Edwards K.M., Griffin M.R. i wsp.: The burden of influenza in young children, 2004–2009. Pediatrics, 2013; 131: 207–216
8. Kuchar E., Nitsch-Osuch A., Karpińska T. i wsp.: Pandemic influenza in the 2009/2010 season in central Poland: the surveillance study of laboratory confirmed cases. Respir. Physiol. Neurobiol., 2013; 187: 94–98
9. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH, 2010. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2009 r.
10. Brydak L.: Grypa i jej profilaktyka. Poznań, Termedia, 2004
11. Silvennoinen H., Peltola V., Vainionpää R. i wsp.: Admission diagnoses of children 0–16 years of age hospitalized with influenza. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2012; 31: 225–231
12. Nitsch-Osuch A., Wozniak-Kosek A., Korzeniewski K. i wsp.: Accuracy of rapid influenza detection test in diagnosis of influenza a and B viruses in children less than 59 months old. Adv. Exp. Med. Biol., 2013; 788: 71–76
13. Belongia E.A., Kieke B.A., Donahue J.G. i wsp.: Effectiveness of inactivated influenza vaccines varied substantially with antigenic match from the 2004–2005 season to the 2006–2007 season. J. Infect. Dis., 2009; 199: 159–167
14. Tricco A.C., Chit A., Soobiah C. i wsp.: Comparing influenza vaccine efficacy against mismatched and matched strains: a systematic review and meta-analysis. BMC Med., 2013; 11: 153
15. Rashid H., Khandaker G., Booy R.: Vaccination and herd immunity: what more do we know? Curr. Opin. Infect. Dis., 2012; 25: 243–249 (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2012, s. 33–40 i Szczepienia a odporność zbiorowiskowa – komentarz– przyp. red.)
16. Loeb M., Russell M.L., Moss L. i wsp.: Effect of influenza vaccination of children on infection rates in Hutterite communities: a randomized trial. JAMA, 2010; 303: 943–950 (p. Szczepienie przeciwko grypie dzieci i młodzieży zmniejsza liczbę zachorowań na grypę wśród nieszczepionych dorosłych członków odizolowanych społeczności – przyp. red.)
17. http://www.cdc.gov/flu/pastseasons/1213season.htm (cyt. 30.09.2013)
18. Daubeney P., Taylor C.J., McGaw J. i wsp.: Immunogenicity and tolerability of a trivalent influenza subunit vaccine (Influvac) in high-risk children aged 6 months to 4 years. Br. J. Clin. Pract., 1997; 51: 87–90
19. Groothuis J.R., Lehr M.V., Levin M.J.: Safety and immunogenicity of a purified haemagglutinin antigen in very young high-risk children. Vaccine, 1994; 12: 139–141
20. Nitsch-Osuch A., Kuchar E., Życińska K. i wsp.: Influenza vaccine coverage among children under the age of 5 years in Poland during 2004–2008. Eur. J. Med. Res., 2010; 15 (supl. 2): 102–104
21. Kuchar E., Nitsch-Osuch A., Życińska K. i wsp.: Influenza immunization rates in children and teenagers in Polish cities: conclusions from the 2009/2010 season. Adv. Exp. Med. Biol., 2013; 755: 243–249
22. Chowell G., Nishiura H., Bettencourt L.M.: Comparative estimation of the reproduction number for pandemic influenza from daily case notification data. J. R. Soc. Interface, 2007; 4: 155–166

Wybrane treści dla pacjenta
  • Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży
  • Wady zgryzu u dzieci
  • Kwasna i wodnista kupka u niemowlaka karmionego piersią
  • Karmienie piersią bliźniąt i wieloraczków
  • Kamica pęcherzyka żółciowego u dzieci
  • Nadczynność tarczycy u dzieci
  • Astma oskrzelowa u dzieci
  • Badanie ostrości wzroku u dzieci
  • Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD)
  • Szczepienia przeciwko grypie dla pacjentów 50+. Dlaczego należy się szczepić?

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań