Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Skróty: CI* – przedział ufności, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, ITT* – analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, PHiD-CV10 – 10-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom (skoniugowana z białkiem D bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae), WZW – wirusowe zapalenie wątroby
* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik) oraz w Med. Prakt. Szczepienia 1/2012, s. 59–60.
Wprowadzenie
Streptococcus pneumoniae to bakterie chorobotwórcze, odpowiedzialne za zachorowania na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) oraz na choroby infekcyjne układu oddechowego, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok i inne. Najlepszą metodą zapobiegania tym zachorowaniom są szczepienia ochronne. Od kilku lat stosuje się nową 10-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom, skoniugowaną z białkiem D bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae (PHiD-CV10 [Synflorix]). Bezpieczeństwo i immunogenność szczepionki PHiD-CV10 potwierdzono w wielu badaniach (p. także: Porównanie immunogenności dwóch skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom u niemowląt: nowej, 10-walentnej ze stosowaną dotychczas 7-walentną, Ocena bezpieczeństwa i tolerancji nowej, 10-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom, podawanej jednocześnie z innymi szczepionkami stosowanymi rutynowo u niemowląt oraz Ocena immunogenności uproszczonego (2+1) schematu szczepienia 10-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom). Mało jest natomiast badań oceniających skuteczność kliniczną PHiD-CV10 w zapobieganiu zachorowaniom na IChP zależnie od wieku dziecka w chwili szczepienia i zastosowanego schematu.
Pytania kliniczne
Jaka jest skuteczność 10-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PHiD-CV10) u dzieci w wieku od 6 tygodni do 18 miesięcy? Czy skuteczność ta zależy od wieku dziecka, w którym rozpoczęto szczepienie, i od zastosowanego schematu?
Metodyka
badanie z randomizacją (randomizacja dotyczyła regionów, a nie poszczególnych pacjentów), podwójnie ślepa próba; analiza ITT
Lokalizacja
instytucje sprawujące opiekę nad zdrowymi dziećmi (żłobki/przedszkola) w 78 regionach Finlandii
Badani
Kryteria kwalifikujące: zdrowe dzieci w wieku od 6 tygodni do 18 miesięcy uczęszczające do żłobka/przedszkola.
Kryteria wykluczające: m.in. przeciwwskazania do szczepienia, wcześniejsze szczepienie którąkolwiek z badanych szczepionek.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab. 1.).
Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia | ||
---|---|---|
wiek w momencie włączenia do badania (wiek podania 1. dawki szczepionki [zakres]) | ||
<7. mż. | 66% (14. tż. [5–31]) | |
7.–11. mż. | 13% (40. tż. (30–52]) | |
12.–18. mż. | 21% (63. tż. [52–93]) | |
chłopcy | 51% | |
wiek płodowy <37. tyg. | 5% | |
urodzeniowa masa ciała <2500 g | 4% | |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla wszystkich grup |
Interwencja
Regiony, w których prowadzono badanie, przydzielano losowo do jednej z 2 grup, w których stosowano odpowiednio:
- szczepionkę PHiD-CV10;
- szczepionkę przeciwko WZW typu B u dzieci <12. mż., a u dzieci ≥12. mż. szczepionkę przeciwko WZW typu A – grupa kontrolna.
W każdej grupie dzieci poddawano stratyfikacji zależnie od daty urodzenia i w zależności od wieku dziecka. Szczepionki stosowano według jednego z następujących schematów:
- dzieci w wieku <7 miesięcy (stanowiące populację objętą analizą zgodną z protokołem badania)
- schemat 3+1 (3 dawki szczepienia pierwotnego w odstępach co najmniej 4 tyg. oraz 1 dawka uzupełniająca co najmniej 4 mies. po ostatniej dawce, nie wcześniej niż w 11. mż.) lub schemat 2+1 (2 dawki szczepienia pierwotnego w odstępie co najmniej 8 tyg. oraz 1 dawka uzupełniająca co najmniej 4 mies. po ostatniej dawce, nie wcześniej niż w 11. mż.);
- dzieci w wieku 7–11 miesięcy – schemat 2+1 (2 dawki szczepienia pierwotnego w odstępie co najmniej 4 tyg. oraz 1 dawka uzupełniająca co najmniej 4 mies. po ostatniej dawce);
- dzieci w wieku 12–18 miesięcy – 2 dawki (w odstępie co najmniej 6 mies.).
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
- główny: IChP wywołana przez którykolwiek spośród typów pneumokoka zawartych w szczepionce;
- dodatkowe: (1) potwierdzona IChP wywołana przez dowolny typ pneumokoka, (2) prawdopodobna IChP;
- inne: działania niepożądane.
Definicje i metody pomiaru:
- potwierdzona IChP – wyizolowanie S. pneumoniae z płynu ustrojowego jałowego w prawidłowych warunkach;
- prawdopodobna IChP – wykrycie DNA S. pneumoniae lub przeciwciał przeciwko S. pneumoniae;
- analizę prowadzono:
– w grupie wszystkich dzieci, które otrzymały co najmniej 1 dawkę szczepienia (ITT);
– w grupie dzieci, które pierwszą dawkę szczepienia otrzymały <7. miesiąca życia i od podania 1. dawki upłynęły co najmniej 2 tygodnie (analiza zgodna z protokołem).
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 45 977 dzieci mieszkających w 78 regionach. W 52 regionach stosowano szczepionkę PHiD-CV10 (u 15 877 dzieci w schemacie 3+1 i u 14 865 w schemacie 2+1), a w 26 regionach – szczepionkę przeciwko WZW typu A (grupa kontrolna; u 7560 – schemat 3+1 i u 7675 – schemat 2+1).
Analizą zgodną z protokołem objęto 30 241 dzieci (odpowiednio: 10 227 i 9 960 w grupach PHiD-CV10 oraz 4 868 i 5 186 w grupach kontrolnych). Średni okres obserwacji wynosił 25 miesięcy (15–35) dla dzieci, które pierwszą dawkę szczepionki otrzymały <7. miesiąca życia, i 28 miesięcy (14–35) dla dzieci włączonych do badania >7. mż. (uzupełnianie szczepień).
Podczas trwania obserwacji rozpoznano 23 przypadki potwierdzonej IChP, w tym w 18 przypadkach wyizolowano typy pneumokoka znajdujące się w zakresie szczepionki (najczęściej typ 6B – 6 przypadków i typ 14 – 5 przypadków; tab. 2.).
Tabela 2. Liczba przypadków potwierdzonej IChP u dzieci w poszczególnych grupach wiekowych | |||
---|---|---|---|
Wiek, w którym podano 1. dawkę | Typy pneumokoka | Grupa kontrolna (liczba przypadków) | Grupa PHiD-CV10 (liczba przypadków) |
<7. mż. | zawarte w szczepionce | 12 | 1 |
dowolne | 14 | 2 | |
7.–11. mż. | zawarte w szczepionce | 2 | 0 |
dowolne | 2 | 0 | |
12.–18. mż. | zawarte w szczepionce | 3 | 0 |
dowolne | 5 | 0 | |
łącznie | zawarte w szczepionce | 17 | 1 |
dowolne | 21 | 2 | |
IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa |
W grupie szczepionej PHiD-CV10 rozpoznano tylko 2 przypadki potwierdzonej IChP; oba u dzieci szczepionych <7. miesiąca życia w schemacie 2+1 (jeden wywołany przez pneumokoka typu 7F, który obejmuje zakres szczepionki, drugi – typem 3).
W grupie, w której szczepienie rozpoczęto <7. miesiąca życia, skuteczność szczepionki PHiD-CV10 w zapobieganiu potwierdzonej IChP wywołanej przez typ pneumokoka uwzględniony w szczepionce wynosiła 100% dla schematu 3+1 i 92% dla schematu 2+1, a skuteczność szczepionki PHiD-CV10 w zapobieganiu potwierdzonej IChP wywołanej przez dowolny typ pneumokoka wynosiła 93% (tab. 3.).
Tabela 3. Skuteczność szczepionki PHiD-CV10, w porównaniu z grupą kontrolną, w zapobieganiu IChP w okresie 25 miesięcy w grupie dzieci, które pierwszą dawkę otrzymały <7. mż. | ||||
---|---|---|---|---|
Punkty końcowe badania | Grupa kontrolna (liczba przypadków) | Grupa PHiD-CV10 (liczba przypadków) | Skuteczność szczepionki (95% CI) | |
schemat szczepienia | ||||
3+1 | 2+1 | |||
potwierdzona IChP wywołana przez typ pneumokoka znajdujący się w zakresie szczepionki | 12 | 0 | 100% (83–100) | |
1 | 92% (58–100) | |||
3+1 i 2+1 łącznie | ||||
potwierdzona IChP wywołana przez szczepionkowy typ pneumokoka (analiza zgodna z protokołem badania) | 11 | 0 | 100% (91–100) | |
potwierdzona IChP wywołana przez dowolny typ pneumokoka | 14 | 2 | 93% (75–99) | |
potwierdzona i prawdopodobna IChP wywołana przez dowolny typ pneumokoka | 17 | 2 | 94% (77–99) | |
IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa |
W grupach włączonych do badania po 7. miesiącu życia skuteczność szczepionki PHiD-CV10 w zapobieganiu potwierdzonej IChP wywołanej przez dowolny typ pneumokoka wynosiła 100%. Nie obserwowano ciężkich działań niepożądanych związanych ze szczepieniem.
Wnioski
Skuteczność 10-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom w profilaktyce inwazyjnej choroby pneumokokowej u dzieci jest duża bez względu na zastosowany u niemowląt schemat szczepienia (p. komentarz: Skuteczność skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom o rozszerzonym składzie antygenowym w profilaktyce inwazyjnej choroby pneumokokowej).