Wprowadzenie
Szczepienia ochronne są najczęściej wykonywanymi drobnymi zabiegami u niemowląt i małych dzieci, a liczba szczepionek podawanych w okresie niemowlęcym w formie wstrzyknięć systematycznie się zwiększa. Zgodnie z obowiązującym programem szczepień dziecko do 2. roku życia otrzymuje 24 wstrzyknięcia, a podczas niektórych wizyt – jeżeli nie stosuje się szczepionek wysoce skojarzonych – trzeba wykonać nawet 5 wstrzyknięć. Reakcja bólowa podczas wstrzyknięć może zmiejszyć stopień akceptacji szczepień przez rodziców, dlatego coraz więcej uwagi zwraca się na różne metody pozwalające ograniczyć odczuwanie bólu związanego ze szczepieniem i innymi drobnymi zabiegami u niemowląt i małych dzieci. Jak wykazały wyniki wcześniejszych badań, do prostych, nieinwazyjnych metod należą: zapewnienie dziecku kontaktu z matką przez cały czas wykonywania zabiegu, podawanie pokarmu lub ssanie przez dziecko smoczka w trakcie zabiegu, stosowanie dłuższej igły oraz szybkiej techniki szczepienia (p. Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? oraz Porównanie nasilenia bólu związanego ze szczepieniem w zależności od szybkości wstrzyknięcia – przyp. red.). Można też podać dziecku stężony (ok. 50%) roztwór sacharozy doustnie.
Pytanie kliniczne
Czy podanie doustnie roztworu sacharozy przed szczepieniem zmniejsza, w porównaniu z podaniem placebo, nasilenie bólu związanego ze wstrzyknięciem szczepionki u niemowląt w wieku 2 i 4 miesiące, które otrzymały smoczek do ssania?
Metodyka
badanie z randomizacją, podwójnie ślepa próba (badacze oceniający nasilenie bólu nie znali przynależności do grup); analiza ITT
Lokalizacja
ambulatorium pediatryczne kliniki uniwersyteckiej w Stanach Zjednoczonych
Badani
Kryteria kwalifikujące: zdrowe niemowlęta w wieku 2 i 4 miesiące, urodzone w 37.–42. tyg. ciąży, urodzeniowa masa ciała >2,5 kg. Kryteria wykluczające: m.in. karmienie w ciągu 30 minut poprzedzających szczepienie, podanie paracetamolu w dniu szczepienia, przyjmowanie pokarmów stałych, niestosowanie wcześniej smoczka, długotrwały płacz przed szczepieniem. Wyjściowo badane grupy nie różniły się istotnie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab.).
Tabela. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
| wiek płodowy | 39 tyg. |
| urodzeniowa masa ciała | 3,5 kg |
| poród siłami natury | 67% |
| chłopcy | 52% |
| wstępna ocena nasilenia bólub | 0,02 pkt |
a wybrane cechy, przybliżone wartości średnie dla obu grup
b maksymalnie 5 pkt
____________________________________________________________________
Interwencja
Niemowlęta dzielono na podgrupy zależnie od wieku (2 i 4 mies.), a następnie w każdej podgrupie oddzielnie przydzielano je losowo do jednej z 2 grup, w których 2 minuty przed wykonaniem pierwszego szczepienia podawano doustnie na powierzchnię języka za pomocą strzykawki odpowiednio:
– 24% roztwór sacharozy (w dawce 0,6 ml/kg mc.), a następnie smoczek do ssania – grupa sacharozy;
– przegotowaną wodę w takiej samej objętości i następnie smoczek do ssania – grupa placebo.
Szczepienie obejmowało 3 szczepionki wstrzykiwane domięśniowo, stosowane rutynowo u dzieci w tym wieku. Jako pierwszą podawano szczepionkę skojarzoną przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkową), wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz poliomyelitis (DTPa-HBV-IPV); następnie, po 3 minutach – szczepionkę przeciwko Haemophilus influenzae typu b; po kolejnych 2 minutach – siedmiowalentną skoniungowaną szczepionkę przeciwko Streptococcus pneumoniae.
Podczas szczepienia większość rodziców trzymała dziecko na kolanach. Smoczek był utrzymywany w jamie ustnej co najmniej przez 7 minut po podaniu pierwszej szczepionki.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: nasilenie bólu.
Definicje i metody pomiaru:
– nasilenie bólu określano w skali punktowej oceniającej zmiany zachowania niemowlęcia za pomocą 5 parametrów (płacz, mimika, zachowanie, ruchliwość oraz sen); każdy z parametrów oceniano w skali od 0 pkt (brak reakcji)
do 5 pkt (maksymalne nasilenie reakcji); nasilenie bólu wyrażano jako średnią ocen wszystkich parametrów (od 0 do 5 pkt). Wstępną ocenę przeprowadzano 5 minut przed podaniem ocenianych roztworów; następne oceny przeprowadzano podczas podawania kolejnych szczepionek (tj. w 2., 5. i 7. min po podaniu ocenianych roztworów), a ostatnią ocenę w 9. minucie
(czyli 2 min po podaniu 3 szczepionki). Analizowano różnicę w nasileniu bólu między grupami w kolejnych punktach czasowych.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 100 niemowląt. Analizą objęto 83 dzieci (w tym 38 w wieku 2 mies. i 45 w wieku 4 mies.). 38 niemowląt otrzymywało roztwór sacharozy, a 45 placebo.
W grupie otrzymującej roztwór sacharozy w porównaniu z grupą otrzymującą placebo stwierdzono:
– mniejsze nasilenie bólu podczas wykonywania kolejnych szczepień (odpowiednio: podczas 1. szczepienia – śr. 1,19 vs 3,02 pkt; różnica śr.: 1,83 [95% CI: 0,97–2,68]; podczas 2. szczepienia – śr. 2,96 vs 4,31 pkt; różnica śr.: 1,34 [95% CI: 0,48–2,20]; podczas 3. szczepienia – śr. 3,80 vs 4,81 pkt; różnica śr.: 1,01 [95% CI: 0,15–1,86]) oraz 2 minuty po podaniu ostatniej szczepionki (śr. 0,59 vs 2,75 pkt; różnica śr.: 2,16 [95% CI: 1,30–3,01]).
Nie zaobserwowano znamiennych różnic w nasileniu bólu między podgrupami niemowląt w wieku 2 i 4 miesiące.
Wniosek
Podanie doustnie 24% roztworu sacharozy, a następnie smoczka do ssania przed wykonaniem wstrzyknięcia jest prostą metodą zmniejszającą, w porównaniu z placebo, nasilenie bólu związanego ze szczepieniem niemowląt w wieku 2 i 4 miesiące.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował dr med. Janusz Ziółkowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Komentarz
Praca autorów z Pensylwanii to kolejne badanie, w którym poszukuje się skutecznej i łatwej do zastosowania metody zmniejszenia doznań bólowych i stresu związanych ze szczepieniem niemowląt i małych dzieci. Nie ulega wątpliwości, że nagłe przeniesienie małego dziecka z komfortowych warunków domowych do przychodni, gdzie zostaje poddane szczepieniom (czasem 3–5 wstrzyknięć), jest dla niego sytuacją stresującą i wywołuje ból. Można o tym wnioskować na podstawie reakcji behawioralnych i fizjologicznych dziecka. Trudno ocenić, jak takie zdarzenie wpływa na rozwijający się u dziecka "lęk przed igłą" i "lęk przed białym fartuchem". Nie wiadomo również, jak dalece takie stresogenne epizody z pierwszych lat życia wpływają na ostateczny kształt reakcji bólowych, tolerancję na ból i kształtujący się endogenny system przeciwbólowy osoby w późniejszym życiu. Zagadnienie to warte jest dalszych badań, trzeba sobie bowiem uświadomić, że dziecko w ciągu pierwszych 2 lat życia otrzymuje nawet 24 bolesne wstrzyknięcia zwiazane z realizacją programu szczepień ochronnych. Dlatego, gdy tylko jest to możliwe, warto ograniczyć liczbę wstrzyknięć przez zastosowanie szczepionek wysoce skojarzonych (5- lub 6-składnikowych).Podawanie niemowlęciu smoczka i czegoś słodkiego do ssania jest uznaną i zalecaną przez wiele towarzystw naukowych (American Academy of Pediatris, Canadian Pediatric Society i American Pain Society) metodą łagodzenia umiarkowanego bólu występującego podczas szczepień lub pobierania krwi. Nie uzyskano jednak konsensusu co do ilości i stężenia podawanego cukru (w różnych pracach stosowano roztwory od 12% do 50%). Poza prostymi metodami nieinwazyjnymi (takimi jak w komentowanym badaniu lub karmienia piersią) ból związany ze szczepieniami można łagodzić, podając paracetamol lub ibuprofen. Można też zastosować analgetyk miejscowy (krem EMLA). Jednak metody farmakologiczne nie spełniają podstawowych założeń: (1) prostoty i łatwości wykonania (np. krem EMLA należy zastosować minimum 40 min przed szczepieniem) oraz (2) minimalnego ryzyka działań niepożądanych użytej metody.
Autorzy, w prawidłowo przeprowadzonym badaniu, udowodnili skuteczność analgetyczną i sedatywną doustnego podania 24% roztworu sacharozy (a następnie smoczka) w łagodzeniu bólu wywołanego szczepieniem. Licznie cytowane przez autorów piśmiennictwo zachęca do sięgnięcia do oryginałów prac. Podobne wnioski zawierają przeglądy systematyczne i artykuły podsumowujące (p. Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? – przyp. red.).[1-4] W powyższych publikacjach nie określono jednak najskuteczniejszej dawki i optymalnego stężenia sacharozy. W tym zakresie cytowana praca nie wnosi nic nowego. Zastosowany przez autorów 24% roztwór cukru nie jest dostępny w Polsce. Nie oznacza to jednak, że zbliżonych stężeń (np. 25%, łatwe do uzyskania z ampułkowanej 50% glukozy) nie można zacząć stosować w naszych realiach.
Duża liczba publikacji skłania do propagowania prostych i powszechnie akceptowanych metod (takich jak pozostawanie dziecka na kolanach rodzica, podanie "słodkiego smoczka", karmienie piersią podczas szczepienia i bezpośrednio po nim), jeśli nawet ich ranga w kategoriach EBM okaże się z czasem "graniczna". Za tymi metodami przemawia minimalna szkodliwość i brak efektów niepożądanych. Metoda podawania niespokojnym dzieciom do ssania szmatki z cukrem (zamiast smoczka) znana była już naszym praprababciom, jednak cytowana praca przenosi nas od medycyny ludowej do medycyny opartej na badaniach naukowych i potwierdza w sposób naukowy jej skuteczność. Oczywiście dużą rolę odgrywa też profesjonalizm personelu medycznego i odpowiednia atmosfera zabiegu. Warto zauważyć, że praca powstała w uczelni szkolącej pielęgniarki. Zaangażowanie i potencjał wykształconych pielęgniarek w optymalizacji procedur medycznych i poprawie sytuacji pacjentów nie są dostatecznie wykorzystane również w naszym systemie ochrony zdrowia.
dr med. Janusz Ziółkowski
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dzieci
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Piśmiennictwo do komentarza
1. Schechter N.L., Zempsky W.T., Cohen L.L. i wsp.: Pain reduction during pediatric immunizations: evidence-based review and recommendations. Pediatrics, 2007; 119 (5): e1184–e1198 (p. Jak zmniejszyć natężenie bólu podczas szczepienia dzieci? – przyp. red.)
2. Stevens B., Ohlsson A.: Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst. Rev., 2001; (4)
3. Stevens B., Yamada J., Ohlsson A.: Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst. Rev., 2004; (3): CD001069
4. Aliwalas L.I., Shah V.: Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; 19; 3: CD004950
