Wprowadzenie: Wstrzyknięcia często powodują ból i wzbudzają strach u dzieci. Każde dziecko spotyka się z tym zabiegiem podczas szczepień ochronnych, a związany z tym stres i ból może być przyczyną wykształcenia się nieprawidłowych zachowań, takich jak unikanie kontaktu z lekarzem i(lub) rezygnacja ze szczepień. W celu zmniejszenia bólu spowodowanego drobnymi zabiegami medycznymi, między innymi domięśniowym wstrzykiwaniem szczepionek u niemowląt w wieku 4 i 6 miesięcy, a także szczepieniami podskórnymi u dorosłych, w miejscu wstrzyknięcia stosuje się krem zawierający lidokainę i prylokainę w postaci mieszaniny eutektycznej (EMLA).
Odpowiedź immunologiczna na szczepionkę skojarzoną (tzn. będącą mieszaniną antygenów różnych drobnoustrojów w jednej strzykawce) zależy od różnych czynników. Podawanie antygenów osobno lub łącznie w jednej strzykawce może znacząco zmienić ich immunogenność. Środki miejscowo znieczulające, takie jak lidokaina lub prylokaina, wykazują działanie przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe, co wzbudziło obawy, że ich zastosowanie w celu znieczulenia skóry przed szczepieniem może zmniejszyć skuteczność szczepionek zawierających żywe drobnoustroje.
Pytania kliniczne: Czy miejscowe zastosowanie kremu zawierającego mieszaninę eutektyczną lidokainy i prylokainy u dzieci w wieku 12–16 miesięcy przed szczepieniem przeciwko odrze, różyczce i śwince zmniejsza jego skuteczność? Czy zastosowanie kremu zmniejsza odczucie bólu spowodowanego podskórnym wstrzyknięciem szczepionki?
Metodyka: badanie z randomizacją przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby z placebo
Lokalizacja: gabinety lekarzy pierwszego kontaktu w Halifaksie (Kanada)
Dobór pacjentów: Badaniem objęto 160 dzieci w wieku 12–16 miesięcy, które zgłosiły się do lekarza pierwszego kontaktu w celu zaszczepienia pierwszą dawką szczepionki MMR (skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce). Przyjęto następujące kryteria wykluczające dziecko z udziału w badaniu: przewlekła choroba; wrodzona lub samoistna methemoglobinemia; atopowe zapalenie skóry; rana w okolicy miejsca wstrzyknięcia szczepionki; przyjmowanie sulfonamidów; wywiad wskazujący na zaburzenia odporności lub potwierdzony niedobór odporności; nadwrażliwość na którykolwiek ze składników szczepionki lub leki znieczulające miejscowo; leczenie preparatem immunoglobulin w przeszłości lub przyjmowanie do 12 godzin poprzedzających szczepienie leków znieczulających lub przeciwbólowych.
Przed szczepieniem oraz między 28 a 35 dniem po nim pobierano krew w celu oznaczenia miana swoistych przeciwciał przeciwko MMR. Szczepienie oraz pobranie krwi do badań nagrywano na taśmie wideo, a następnie oceniano nasilenie reakcji bólowej w skali punktowej (0–10 pkt).
Opis interwencji: Dzieci losowo zakwalifikowano do jednej z 2 grup (po 80 w każdej), w których naklejano na skórę w miejscu planowanego szczepienia oraz pobrania krwi do badań: (1) plaster z kremem EMLA (1 g eutektycznej emulsji zawierającej 25 mg lidokainy i 25 mg prylokainy); (2) plaster z placebo. Plaster naklejano na skórę 60–180 minut przed planowanym wstrzyknięciem, a szczepienie MMR wykonywano do 10 minut po usunięciu plastra.
Punkty końcowe: ochronny poziom swoistych przeciwciał 4 tygodnie po szczepieniu (odra – miano >=120; świnka – stężenie >230 j. ELISA/ml; różyczka – stężenie >=8 IU/ml); nasilenie bólu spowodowanego szczepieniem
Wyniki: Badanie ukończyło 157 (98%) dzieci (78 z grupy eksperymentalnej i 79 z grupy kontrolnej) – 3 wykluczono z badania z powodu braku zgody rodziców na pobranie krwi 30 dni po szczepieniu. Obie grupy nie różniły się znamiennie pod względem wieku (śr. 12,4 vs 12,3 mies.), odsetka chłopców i dziewcząt oraz czasu stosowania plastra (śr. 65,4 vs 63,7 min). Średni poziom swoistych przeciwciał po szczepieniu nie różnił się znamiennie w obu grupach (grupa eksperymentalna vs placebo, odpowiednio: odra – 688 vs 803; świnka – 1116 vs 1138 j. ELISA/ml; różyczka – 30,9 vs 29,5 IU/ml; p >0,05), podobny był również odsetek dzieci, które uzyskały ochronny poziom przeciwciał (odra – 89,7 vs 91,1%; świnka – 88,3 vs 94,9%; różyczka – 92,3 vs 93,7%; p >0,05).
Nasilenie reakcji bólowej przed szczepieniem było podobne w grupie eksperymentalnej i kontrolnej (odpowiednio 3,6 vs 3,4 pkt), natomiast w znamiennie mniejszym stopniu zwiększyło się w wyniku szczepienia u dzieci, u których zastosowano krem znieczulający (wzrost o 3,1 vs 3,8 pkt; p = 0,04). Znieczulenie znamiennie zmniejszało również ryzyko występowania rozdrażnienia w ciągu 15 minut po szczepieniu (16% vs 31%; RR: 0,52 [95% CI: 0,29–0,93]; NNT: 7 [95% CI: 4–54]).
Krem znieczulający był dobrze tolerowany, a jego najczęstsze działanie niepożądane polegało na wywoływaniu zblednięcia skóry w miejscu przylegania plastra (49% vs 10%; RR: 4,9; 95% CI: 2,4–9,8).
Wniosek: Krem znieczulający zawierający lidokainę i prylokainę w postaci mieszaniny eutektycznej zastosowany na skórę przed szczepieniem MMR u dzieci w wieku 12–16 miesięcy nie osłabiał odpowiedzi immunologicznej przeciwko składnikom szczepionki, znamiennie natomiast zmniejszał wywołane wstrzyknięciem odczucie bólu.
Opracował: lek. med. Przemko Kwinta
Komentarz
Autorzy przedstawionego w opracowaniu badania starali się uzyskać odpowiedź na dwa istotne w codziennej praktyce pediatrycznej pytania: czy EMLA zmniejsza ból spowodowany podskórnym szczepieniem dzieci i czy zastosowanie tego kremu przed szczepieniem MMR wpływa na skuteczność szczepionki?
Skuteczność przeciwbólową kremu EMLA w licznych zabiegach naruszających ciągłość skóry (nakłucia, punkcje, biopsje itp.) generalnie udokumentowano w sposób niebudzący wątpliwości w wielu publikacjach, co powinno skłaniać lekarzy do powszechnego stosowania tego kremu w zwalczaniu bólu jatrogennego u dzieci. Pewne wątpliwości dotyczyły możliwości stosowania kremu przed szczepieniami ze względu na znane przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe działanie in vitro aktywnych składników kremu. Znaczenie kliniczne tej aktywności nie jest do końca poznane, ale fakt, że lidokaina i prylokaina penetrują do tkanki podskórnej na głębokość nie większą niż 5 mm, a więc znacznie bardziej powierzchownie niż zdeponowana szczepionka, uzasadnia stosowanie kremu EMLA przed szczepieniem oraz podjęcie badań analogicznych, jak w omawianym artykule.
Cytowane przez Autorów komentowanego artykułu prace Uhariego,[1] Taddio i wsp.[2] oraz Reisa i wsp.[3] wykazały skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tej metody znieczulenia miejscowego przed szczepieniem domięśniowym przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP) u niemowląt i dzieci w wieku szkolnym. Ocena działania przeciwbólowego kremu podczas podskórnego wstrzyknięcia MMR u 9–letnich dzieci nie była jednak we wcześniejszych badaniach tak jednoznaczna.[4]
Uzyskane przez kanadyjskich Autorów wyniki zasługują na uwagę. Starannie wykonane badania nie wykazały znamiennych różnic między grupami (EMLA vs placebo) zarówno pod względem osiągniętego średniego poziomu swoistych przeciwciał po szczepieniu, jak i odsetka dzieci, u których wytworzyły ochronny poziom przeciwciał przeciwko poszczególnym czynnikom chorobotwórczym. Tak jednoznaczne wyniki uzyskane w stosunkowo licznej grupie pacjentów wydają się nie budzić wątpliwości.
Drugim, nie mniej ważnym aspektem badania była ocena skuteczności przeciwbólowej kremu EMLA. Problem redukcji tzw. lęku przed igłą u dzieci mających kontakt z opieką zdrowotną postulowany jest od dawna. Wielu lekarzy z nadzieją oczekiwało na zarejestrowanie preparatu EMLA, doceniając rangę problemu, zwłaszcza w kontekście szczepień, które dotyczą dzieci zdrowych, nieprzebywających w szpitalu. Udowodniono, że tzw. wcześniejsze negatywne doświadczenia bólowe (czego przykładem mogą być obowiązkowe szczepienia) niekorzystnie wpływają na reakcje dzieci, które z różnych powodów trafiają do szpitala lub przychodni i są poddawane nieprzyjemnym lub bolesnym zabiegom. Rutynowe stosowanie profilaktyki przeciwbólowej w postaci kremu EMLA otwiera ciągle niedoceniane możliwości.
W omawianym artykule badanie bólu wykonano w dużą starannością. Szczepienia wykonywały odpowiednio przeszkolone pielęgniarki, co pozwoliło przyjąć pewien jednolity "standard bólowy" związany z zabiegiem w ocenie bólu wykorzystano zmodyfikowaną behawioralną skalę, a reakcje dzieci rejestrowano na taśmie wideo. Analizie poddano powszechnie uznane dla tej grupy wiekowej składowe zachowań obrazujące ból (płacz, ekspresję twarzy, ogólną postawę ciała), a ich nasilenie oceniano w dziesięciostopniowej skali. Reakcje bólowe (u dzieci nieodłącznie związane z wyjściowym poziomem lęku) przed szczepieniem były podobne, a znamienne różnice (p = 0,04) w reakcjach bólowych towarzyszących szczepieniu oraz w ocenie stopnia rozdrażnienia dziecka 15 min po szczepieniu jednoznacznie wskazują na skuteczność kremu EMLA.
Zaobserwowana przez Autorów wyraźna różnica w reakcji miejscowej na krem (vs placebo) w postaci miejscowego zblednięcia skóry, wymieniona w oryginalnym artykule w tabeli działań niepożądanych, jest normalną reakcją po zastosowaniu tego środka (reakcja dwufazowa: początkowo zblednięcie, a następnie zaczerwienienie skóry) i powinna być traktowana, jako dodatkowy dowód prawidłowego naklejenia plastra z kremem. Przy okazji warto zauważyć, że Autorzy stosowali oryginalne, gotowe plastry ze zbiornikiem kremu (patch), gwarantujące odpowiedni stopień znieczulenia miejscowego (dzięki adekwatnej do powierzchni ilości kremu) i możliwość porównywania wyników. Ta postać kremu EMLA nie jest jeszcze popularna w naszym kraju.
Przedstawione przez Autorów wyniki jednoznacznie ilustrują pełne bezpieczeństwo i korzyści rutynowego stosowania znieczulenia kremem EMLA przed szczepieniami MMR.
dr med. Janusz Ziółkowski
z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii
AM w Warszawie
Piśmiennictwo do komentarza
Opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna – Pediatria, 1 (13)/2001
