Jak leczyć silny ból u pacjentki z uzależnieniem w wywiadzie? U chorej (55 lat) występują zaawansowane zmiany o charakterze dyskopatii (przepukliny modelujące worek oponowy, zwężenie przestrzeni międzykręgowej wielopoziomowo – w odcinku szyjnym i kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego L-S) oraz zaawansowana gonartroza; nie zgodziła się na leczenie operacyjne, czeka na rehabilitację. Odczuwa silny ból okolicy karku i kolan (ok. 89–/10 NRS), który jest dobrze kontrolowany za pomocą Dorety 75+650 2x2 tabl.; okresowo dodatkowo na noc Tramal retard 100 1x1 – NRS 2–3/10. Ponadto doraźnie stosuje Lerivon, Estazolam, Zolpic oraz 3 leki przeciwnadciśnieniowe (ß-bloker, ACEI, α-bloker), okresowo Dexilant. W wywiadzie wymienia: chorobę wrzodową żołądka, stan po eradykacji H. Pylori 3 lata temu (obecnie bez objawów), depresję i obturacyjny bezdech senny (OBS; obecnie bez leczenia u psychiatry), uzależnienie od narkotyków (amfetamina; wg relacji od roku jest "czysta"), od alkoholu (abstynencja od 8 lat). Obecnie stwierdza się zależność od pochodnych benzodiazepiny (BDZ; występują objawy tolerancji: pacjentka zwiększa podawaną dawkę z powodu braku efektu) oraz duże zapotrzebowanie na Tramadol, także rosnące. Wydaje się, że pacjentka mogłaby skorzystać na zmianie leku na duloksetynę (przynajmniej w zakresie choroby psychiatrycznej i bólu kolan). Jak wprowadzić ten lek (zamiast Lerivonu)? Czy w takiej sytuacji należałoby zamienić tramadol na buprenorfinę z uwagi na interakcje? Obecnie nie ma możliwości leczenia przyczynowego – pacjentka jest pod kontrolą ortopedyczną, leczenie pozostaje w fazie planowania, jednak bez zgody pacjentki na operację; ortopeda nie wykonuje blokad. Stosowanie opioidów nie jest zalecanie u osób z uzależnieniami, jednak z uwagi na duże dawki tramadolu dotychczasowe leczenie nie wydaje się optymalne. Włączono na noc diklofenak 75 mg i Dexilant, z zaleceniem zmniejszania dawki tramadolu. Mam wątpliwości, czy w tym przypadku uda się całkowicie odstawić tramadol i zastanawiam się, czy włączenie duloksetyny jest bezpieczne. Jakie leczenie zaproponować tej chorej?
Opioidy u osób uzależnionych nie są bezwzględnie przeciwwskazane, ale należy zachować ostrożność i bardzo uważnie monitorować pacjenta pod kątem stosowania się do zaleceń lekarza przepisującego lek opioidowy. Jakiekolwiek odstępstwa od zaleceń stanowią wskazanie do zaprzestania leczenia tymi lekami. W przypadku włączenia leku opioidowego należy odstawić benzodwuazepiny, co w opisanym powyżej przypadku może być trudne. Proponowana redukcja dawki BDZ polega na stopniowym zmniejszaniu dawki przyjmowanych leków. Nie opracowano jednego algorytmu redukcji dawek przewlekle przyjmowanych BDZ. Orientacyjnie – dawkę leku redukuje się co 7–14 dni. Proces odstawiania leku planuje się na wiele tygodni. W pierwszym tygodniu obliczona na podstawie tabel przeliczeniowych dawka leku może być zdecydowanie zredukowana, np. o 50%. W kolejnych tygodniach dobowa dawka jest zmniejszana orientacyjnie o 25% dawki z poprzedniego tygodnia. Ten algorytm redukcji dawki należy modyfikować na podstawie oceny stanu klinicznego pacjenta. Znaczny spadek stężenia leku w surowicy krwi może spowodować wystąpienie zespołu abstynencyjnego. Aby nie dopuścić do takiej sytuacji, obok powolnej redukcji dawki BDZ należy rozważyć stosowanie leków osłonowych; są to β-adrenolityki, leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, które łagodzą tachykardię, niepokój, lęk oraz zaburzenia snu.
Warto u tej pacjentki rozważyć nie tylko duloksetynę, ale także pregabalinę, którą można wykorzystać jako lek uzupełniający w leczeniu bólu, ale ma również działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, co w tej sytuacji mogłoby być pomocne.
W przypadku włączenia duloksetyny należy odstawić tramadol. Jeśli uda się odstawić BDZ, a przynajmniej znacząco zredukować dawki, to można myśleć o włączeniu buprenorfiny, która jest opioidem niepowodującym depresji oddechowej.
Można także zastosować miejscowo działające NLPZ, które mają niewielkie działanie systemowe. Ponadto warto pomyśleć o zastosowaniu olejku CBD. CBD (kannabidiol) nie jest kannabinoidem psychoaktywnym i nie powoduje odurzenia, ma natomiast działanie przeciwpsychotyczne, które dodatkowo może być pomocne przy odstawianiu BDZ.
