Farmakoterapia bólu ostrego

Tłumaczyła lek. Ewa Olszowska
Konsultacja i komentarz: dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska, Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Skróty: ASA - kwas acetylosalicylowy, CI - przedział ufności, COX - cyklooksygenaza, NNT - number needed to treat, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, RR - ryzyko względne

Ból ostry jest nieprzyjemnym doznaniem sensorycznym i emocjonalnym związanym z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek. Trwa od kilku dni do 12 tygodni. Jest zwykle spowodowany określonym zdarzeniem i wywołany bezpośrednim uszkodzeniem tkanek o prawdopodobnie odwracalnym charakterze. Odczuwanie bólu jest kontrolowane przez czynniki biofizyczne, które obejmują komponenty: sensoryczne, emocjonalne, poznawcze i społeczne.¹ Leczenie farmakologiczne ostrego bólu powinno być dostosowane do potrzeb poszczególnych pacjentów, a skuteczna terapia może zapobiec przejściu bólu w postać przewlekłą.²
W niniejszym artykule przedstawiono stopniowane, farmakologiczne podejście do bezpiecznego i skutecznego leczenia ostrego bólu w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych (tab. 2³).

Większość danych pochodzi z badań dotyczących ostrego bólu mięśniowo-szkieletowego i bólu pooperacyjnego. Niefarmakologiczne metody leczenia ostrego bólu, takie jak blokady nerwów,^4,5 akupunktura,⁶ przezskórna elektrostymulacja nerwów (TENS),⁷ trening uważności (mindfulness)⁸ i  masaż,⁹ omówiono w innych publikacjach.
W leczeniu ostrego bólu istnieją nierówności na tle rasowym i etnicznym. W porównaniu z pacjentami rasy białej, pacjenci z grup mniejszościowych są bardziej narażeni na niedoszacowanie i niewystarczające leczenie bólu.¹⁰ W odniesieniu do osób pochodzenia afroamerykańskiego i latynoskiego prawdopodobieństwo otrzymania opioidowych leków przeciwbólowych jest mniejsze, nawet w przypadku dużego nasilenia bólu.¹⁰ Afroamerykanie doświadczają częstszych i większych nierówności w leczeniu bólu niż jakakolwiek inna grupa pacjentów.¹¹ Aby uniknąć wyrządzania szkód tym zmarginalizowanym grupom, lekarze rodzinni powinni realizować te same cele i zasady leczenia ostrego bólu u wszystkich pacjentów.
Bardziej szczegółowe omówienie leczenia bólu w szczególnych grupach pacjentów, w tym u dzieci i kobiet w ciąży, wykracza poza zakres niniejszego artykułu. W opracowaniu przedstawiono dane naukowe dotyczące określonych zespołów bólowych, jeśli były dostępne.

Cele i zasady

Celem leczenia ostrego bólu jest zmniejszenie cierpienia, poprawa sprawności i zminimalizowanie działań niepożądanych. Terapia powinna uwzględnić oczekiwania dotyczące leczenia i zaplanowanie jej przebiegu w czasie. Tam, gdzie jest to możliwe, leczenie bólu ostrego powinno obejmować także leczenie przyczynowe, np. unieruchomienie w  przypadku złamania lub drenaż w przypadku ropnia. Drabina analgetyczna World Health Organization stanowi ramy, które opracowano w celu skutecznego leczenia bólu nowotworowego i zachęcenia do szybkiego rozpoczęcia stosowania i  odpowiedniego zwiększania dawek opioidów w przypadku bólu nieustępującego pod wpływem leków nieopioidowych.¹² Natomiast zasadność stosowania drabiny analgetycznej w leczeniu ostrego bólu była kwestionowana.¹³
Ze względu na wzrost świadomości dotyczącej szkodliwości stosowania opioidów nowsze wytyczne zalecają, aby leki opioidowe były zarezerwowane dla bólu silnego lub opornego na leczenie.^14,15 Regularna ocena efektów leczenia opioidami pozwala na włączenie lub zaprzestanie stosowania farmakologicznych i niefarmakologicznych metod terapii zgodnie ze wskazaniami, w celu jak najszybszego zmniejszania dawek wszystkich leków.
Stosowanie leków w skojarzeniu może zapewnić maksymalizację korzyści i pozwala zmniejszyć dawki poszczególnych leków. Analiza przeglądów systematycznych Cochrane wykazała, że wartość NNT (number needed to treat)* dla stosowania ibuprofenu w dawce 200 mg w celu osiągnięcia 50% zmniejszenia nasilenia bólu wynosi 3, podczas gdy dla tej samej dawki ibuprofenu w skojarzeniu z paracetamolem w dawce 500 mg - 1,6. Wartość NNT dla skojarzenia paracetamolu w dawce 1000 mg z ibuprofenem w dawce 400 mg jest tylko nieznacznie mniejsza i wynosi 1,5.¹⁶ Częstość występowania działań niepożądanych jest niekiedy mniejsza w przypadku leczenia skojarzonego i mała w  przypadku krótkotrwałego stosowania leków przeciwbólowych. Dodatkowa analiza przeglądów systematycznych Cochrane wykazała, że ryzyko względne (risk ratio - RR) wystąpienia jakichkolwiek działań niepożądanych po zastosowaniu pojedynczej dawki 200 mg ibuprofenu wynosi 0,9; 95% przedział ufności (confidence interval - CI): 0,7-1,02. W przypadku skojarzenia ibuprofenu w dawce 200 mg i paracetamolu w dawce 500 mg RR wynosi 0,7; 95% CI: 0,6-0,9.¹⁷

* Miara skuteczności leczenia; liczba pacjentów, u których trzeba stosować dany lek przez określony czas, aby u jednego z nich uzyskać korzystny efekt - przyp. kons.

Miejscowe leki przeciwbólowe

Miejscowe NSLPZ - po wchłonięciu przez powłoki skórne - lokalnie hamują cyklooksygenazy (COX).¹⁸ Miejscowe NSLPZ mogą być wcierane bezpośrednio w nieuszkodzoną skórę lub stosowane w postaci plastrów leczniczych i są skuteczne w leczeniu bólu spowodowanego ostrym urazem układu mięśniowo-szkieletowego, takim jak: zwichnięcie i  skręcenie.^18,19 Miejscowe NSLPZ, w porównaniu z placebo, zmniejszają dolegliwości bólowe do 50%. Diklofenak w postaci żelu wykazywał największą skuteczność wśród miejscowych NSLPZ (NNT = 2). Częstość występowania ogólnoustrojowych lub lokalnych działań niepożądanych NSLPZ stosowanych miejscowo w leczeniu ostrego bólu jest podobna do stosowanego miejscowo placebo (odpowiednio 4,3 i 4,6%).¹⁸ Wśród wszystkich miejscowych NSLPZ, podawanych w zalecanych dawkach, wchłanianie do krwi wynosi 1-7%.¹⁸ Brak jest danych dotyczących częstości występowania działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego i chorób nerek przy krótkotrwałym stosowaniu NSLPZ. Podawanie miejscowych NSLPZ jest związane z małym ryzykiem wystąpienia krwawień z przewodu pokarmowego nawet w przypadku długotrwałego leczenia, jednak pacjenci z grup dużego ryzyka powinni zachować ostrożność. Wytyczne American College of Physicians i American Academy of Family Physicians zalecają miejscowe NSLPZ jako leczenie pierwszego wyboru w przypadku ostrego bólu mięśniowo-szkieletowego, z wyjątkiem bólu krzyża.¹⁴
Niewielkie badanie z randomizacją wykazało, że nanoszenie na okolicę skroniową kamfory, mentolu i olejku goździkowego może zmniejszyć nasilenie napięciowego bólu głowy porównywalnie z paracetamolem w dawce 1000 mg (p.o. - przyp. red.), przy umiarkowanym ryzyku wystąpienia niepożądanych odczynów skórnych i  alergicznych.²⁰ Istnieją ograniczone dane wskazujące na skuteczność innych stosowanych miejscowo substancji, takich jak kapsaicyna i lidokaina, w zmniejszaniu nasilenia bólu.¹⁹ Tabela 3 zawiera zestawienie miejscowych leków stosowanych w terapii ostrego bólu.^18-20

Doustne NSLPZ

Doustne NSLPZ hamują aktywność COX, zmniejszając przekształcanie kwasu arachidonowego do prostaglandyn i innych mediatorów zapalnych.¹⁶ Chociaż przeglądy systematyczne wykazały, że NSLPZ są skuteczniejsze niż paracetamol w leczeniu ostrego bólu,²¹ to wytyczne sugerują, iż obie substancje mogą zmniejszyć nasilenie bólu oraz że NSLPZ są skuteczniejsze w zakresie poprawy sprawności.¹⁴ Stosowanie NSLPZ, paracetamolu lub ich skojarzenie to skuteczne postępowanie w początkowym leczeniu ostrych zespołów bólowych. Wybór leku powinien być oparty na minimalizowaniu ryzyka dla danego pacjenta.^3,14,17,22
NSLPZ są skuteczniejsze w zmniejszaniu dolegliwości bólowych w przypadku stanów zapalnych, takich jak: napad dny moczanowej, kolka nerkowa, bolesne miesiączkowanie i ból pooperacyjny, ale ich stosowanie wiąże się z większym ryzykiem niż w przypadku paracetamolu.^17,21 NSLPZ są również preferowane względem paracetamolu w  przypadku ostrego bólu krzyża lub migreny.^21,23 Małe do standardowych dawki NSLPZ mogą być również rozważane w krótkoterminowym leczeniu ostrego bólu związanego ze złamaniami, nastawianiem złamań lub innymi ostrymi urazami układu mięśniowo-szkieletowego, gdy ryzyko krwawień nie jest znaczące; konieczne są jednak dalsze badania w tym kierunku.^24,25 Oprócz leczenia bólu i poprawy sprawności, NSLPZ mogą zmniejszyć lub wyeliminować potrzebę stosowania opioidów, także w przypadku bólu związanego z zabiegami stomatologicznymi i bólu towarzyszącego kamicy nerkowej.^14,24,25 Zmniejszenie nasilenia bólu przy stosowaniu NSLPZ, zwłaszcza w skojarzeniu z paracetamolem i leczeniem niefarmakologicznym, jest podobne jak w przypadku opioidów.^3,14
Istnieje wiele NSLPZ o podobnych właściwościach klinicznych. Wybór leku zależy od ceny, dostępności, sposobu dawkowania i profilu działań niepożądanych. Nieselektywne inhibitory COX, takie jak: ibuprofen, naproksen i  diklofenak, hamują enzymy COX-1 i COX-2. COX-1 jest obecna w wielu narządach, ale odgrywa szczególną rolę w ochronie żołądka i jelit oraz w agregacji płytek krwi.²⁶ COX-2 odgrywa rolę głównie w odpowiedzi zapalnej.²⁶
Ze względu na hamowanie aktywności COX-1 nieselektywne inhibitory COX mogą powodować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, takie jak: dyspepsja, choroba wrzodowa i krwawienia, zwłaszcza u osób starszych i w przypadku większych dawek lub długotrwałego stosowania.²⁷ Wśród powszechnie stosowanych NSLPZ ibuprofen wykazuje mniejsze ryzyko powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego.²⁷ Związane z przyjmowaniem nieselektywnych inhibitorów COX ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego można zmniejszyć poprzez równoległe stosowanie inhibitora pompy protonowej; powoduje to jednak wzrost kosztów i zwiększa ilość przyjmowanych leków.²⁸ Nieselektywne inhibitory COX są tańsze i zazwyczaj dostępne bez recepty.
Selektywne inhibitory COX-2 (np. celekoksyb) powodują znacznie mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, ale ich cena może utrudniać nabycie leku. Częściowo selektywne inhibitory COX-2 (np. meloksykam, nabumeton) hamują aktywność COX-2 w małych dawkach (np. 7,5 mg meloksykamu), ale są mniej selektywne w większych dawkach (np. 15 mg meloksykamu). Częściowo selektywne inhibitory COX-2 mają podobny profil działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego jak selektywne inhibitory COX-2, ale ich cena jest niższa i są stosowane raz na dobę.^26,27
NSLPZ zwiększają ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych - w tym zawału serca, udaru mózgu i zgonu - o około 30%.^29,30 Nawet krótkotrwałe stosowanie NSLPZ wymaga ostrożności u pacjentów z dużym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego; można jednak rozważyć wybór NSLPZ, kórego stosowanie wiąże się z mniejszym ryzykiem sercowo-naczyniowym (np. naproksenu).³⁰ W Stanach Zjednoczonych na opakowaniu selektywnych inhibitorów COX-2 widnieje (w ramce) wydane przez U. S. Food and Drug Administration ostrzeżenie dotyczące większej częstości występowania zdarzeń zakrzepowych w układzie sercowo-naczyniowym - ryzyko to jest zależne od dawki.³¹ NSLPZ mogą również spowodować ostre uszkodzenie nerek w wyniku zmniejszenia przepływu krwi przez ten narząd.^29,32,33 Stosowanie NSLPZ wymaga ostrożności u pacjentów w starszym wieku, u chorych na przewlekłą chorobą nerek lub w stanach związanych ze zmniejszeniem objętości krwi.
NSLPZ wykazują zależne od dawki działanie przeciwzapalne, które może uzasadniać stosowanie większych dawek dobowych (np. 3200 mg ibuprofenu) w leczeniu chorób, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, jednak w odniesieniu do działania przeciwbólowego wykazują efekt pułapowy.²⁹ W przypadku ich stosowania w leczeniu ostrego bólu należy podawać mniejsze dawki dobowe (np. 1200 mg ibuprofenu) - większe dawki zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Na ulotkach leków dostępnych bez recepty zamieszczone są odpowiednie informacje na temat zaleceń dotyczących leczenia ostrego bólu i jednoczesnego unikania ryzyka związanego ze stosowaniem NSLPZ.
Kwas acetylosalicylowy (ASA) nieodwracalnie hamuje aktywność COX-1 i COX-2 w sposób zależny od dawki. Mała dawka dobowa ASA (75-81 mg) hamuje zależne od COX-1 funkcje płytek krwi, co powoduje działanie przeciwzakrzepowe. Przy większych dawkach dobowych (ok. 1000 mg) ASA hamuje aktywność COX-1 i COX-2, co powoduje działanie przeciwzapalne i  przeciwbólowe.³⁴ ASA zwiększa ryzyko skurczu oskrzeli u chorych na astmę.³⁵

Paracetamol

Paracetamol jest dobrze tolerowany i jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym. Dokładny mechanizm jego działania jest nieznany, ale prawdopodobnie wpływa on na układ serotoninergiczny i inne drogi przewodzenia bólu.³⁶ Paracetamol posiada właściwości przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, ale w przeciwieństwie do NSLPZ nie wykazuje właściwości przeciwzapalnych. Chociaż paracetamol często jest najbezpieczniejszym wyborem w leczeniu ostrego bólu, konieczne jest zachowanie ostrożności. Niezamierzone przedawkowanie paracetamolu stanowi w Stanach Zjednoczonych główną przyczynę ostrej niewydolności wątroby, co jest często przypisywane przypadkowemu przyjęciu dawki większej od terapeutycznej.³⁷ W jednym badaniu 38% pacjentów przyjętych do ośrodków specjalistycznych z powodu niezamierzonego przedawkowania przyjmowało równolegle ≥2 preparatów z  paracetamolem, a 63% stosowało leki zawierające również opioidy.³⁷ U wielu pacjentów przyjmujących większą niż maksymalna dawkę dobową paracetamolu (4 g) może wystąpić znaczne zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (tj. >3-krotnie przekraczające górną granicę normy).³⁸
Pacjenci z ciężkim uzależnieniem od alkoholu, niedożywieni lub z zaawansowaną chorobą wątroby mogą stosować paracetamol, ale w dawkach ≤2000 mg. Paracetamol nadal jest preferowany w tych przypadkach w porównaniu z  NSLPZ, ponieważ NSLPZ mogą powodować poważniejsze powikłania, takie jak krwawienie z błon śluzowych, wodobrzusze oporne na leczenie diuretykami lub zespół wątrobowo-nerkowy u pacjentów z grup ryzyka.³⁹
Dożylne podawanie paracetamolu nie przynosi większych korzyści w zakresie leczenia bólu w porównaniu z preparatami doustnymi. Powinno ono być zarezerwowane dla pacjentów, którzy nie mogą przyjmować leków doustnie lub doodbytniczo, np. w okresie pooperacyjnym.⁴⁰

Leki wspomagające

Leki wspomagające należą do szerokiej kategorii substancji, których główną funkcją nie jest leczenie bólu, ale możliwość wzmacniania działania leków przeciwbólowych.
Niebędące pochodnymi benzodiazepiny leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych są skuteczne w leczeniu ostrego bólu krzyża i bólu szyi.^41-44 Żaden z tych leków nie wykazuje wyraźnej przewagi nad innymi - z tego powodu decyzje dotyczące leczenia można podejmować w oparciu o sposób dawkowania i preferencje pacjenta.⁴³ Częstym efektem niepożądanym jest sedacja, którą można zredukować przez zmniejszenie dawki lub ograniczenie podawania leków do godzin wieczornych. Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych nie są zalecane u osób starszych.
Kofeina - antagonista receptorów adenozynowych - jest skutecznym lekiem wspomagającym w przypadku szeregu zespołów bólowych, w tym napięciowych bólów głowy, migreny i bólu pooperacyjnego, z NNT wynoszącym 14 dla dawki równoważnej jednej filiżance kawy.^45,46
Podawana dożylnie ketamina - analog fencyklidyny, lek wykorzystywany do znieczulenia ogólnego (anestezja zdysocjowana) - stosowana jest w przypadku ostrego bólu w dawkach mniejszych niż powodujące znieczulenie. Istnieją pewne dane wskazujące na korzyści z przyjmowania jej w skojarzeniu z opioidami.⁴⁷ Ketamina w postaci dożylnej jest wykorzystywana jako lek wspomagający lub stosowany oddzielnie w leczeniu bólu okołooperacyjnego u pacjentów, u których rozwinęła się tolerancja na działanie opioidów lub w przypadku których istnieje duże ryzyko depresji oddechowej.^48,49 Ketamina w postaci donosowej (w Polsce niedostępna - przyp. red.) była wykorzystywana w leczeniu ostrego bólu na oddziałach ratunkowych,^50,51 ale konieczne jest przeprowadzenie badań obejmujących większą liczbę chorych, zanim możliwe będzie zalecenie jej rutynowego stosowania.
Nie ma przekonujących danych wskazujących na to, że leki przeciwpadaczkowe mogą odgrywać rolę w leczeniu ostrego bólu neuropatycznego lub w zapobieganiu bólowi przewlekłemu.⁵² Stosowanie pochodnych gabapentyny było oceniane jako element strategii zmniejszenia użycia opioidów w okresie okołooperacyjnym, ale wyniki badań są niejednoznaczne.^53-55 Chociaż krajowe wytyczne (w Stanach Zjednoczonych - przyp. red.) zalecają stosowanie pochodnych gabapentyny w ramach planu wielokierunkowego postępowania u pacjentów poddawanych poważnym operacjom,⁵⁶ obawy związane z sedacją i możliwością rozwoju uzależnienia ograniczają ich stosowanie.⁵⁷
Farmaceutyczne kannabinoidy są skuteczne w leczeniu przewlekłego bólu,^58,59 nie ma jednak danych potwierdzających skuteczność marihuany ani kannabidiolu w leczeniu ostrego bólu.^60,61
Inne proponowane leki wspomagające, w przypadku których dowody na korzyści w leczeniu ostrego bólu są niewielkie, to: pochodne benzodiazepiny, glikokortykosteroidy i leki przeciwdepresyjne.^41,62,63

Opioidy

Opioidy aktywują receptory opioidowe w ośrodkowym układzie nerwowym i są silnymi lekami przeciwbólowymi.⁶⁴ Do 6,5% pacjentów, którzy nie stosowali ich wcześniej i rozpoczęli leczenie w okresie okołooperacyjnym, nadal przyjmowało opioidy rok później (w Stanach Zjednoczonych - przyp. kons.), a u 0,6% pacjentów, którym przepisano opioid, rozwinie się uzależnienie od tych substancji.⁶⁵ Niezużyte opioidy przepisane w celu leczenia ostrego bólu mogą być przyjmowane przez inne osoby w celach pozamedycznych, co przyczynia się do kryzysu opioidowego.^65,66
Opioidy są skuteczne w leczeniu ostrego bólu, ale ich stosowanie niesie za sobą znaczne ryzyko działań niepożądanych ze strony układu nerwowego i przewodu pokarmowego. Wytyczne American College of Physicians/American Academy of Family Physicians nie zalecają stosowania opioidów w ostrych chorobach układu mięśniowo-szkieletowego, z wyjątkiem przypadków silnego bólu lub opornych na leczenie.^14,67 (...)⁶⁴ Wszyscy pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie ryzyka i celów terapii, a także bezpiecznego przechowywania i utylizacji opioidów.^12,64
Pacjenci z silnym lub opornym na leczenie ostrym bólem, którzy otrzymują opioidy, powinni kontynuować przyjmowanie leków pierwszego wyboru i stosować najmniejszą skuteczną dawkę opioidów przez możliwie najkrótszy czas.¹² W badaniach wykazano, że w leczeniu ostrych urazów mięśniowo-szkieletowych hydrokodon (w Polsce niedostępny - przyp. red.) w dawce 5 mg jest tak samo skuteczny jak oksykodon w dawce 5 mg, a doustna postać oksykodonu jest tak samo skuteczna jak morfina podawana dożylnie.^68,69 Pacjentowi należy przepisać opioidy na okres leczenia nie dłuższy niż 3 dni. Zezwolenie na stosowanie opioidów dłużej niż przez tydzień lub wystawienie ponownej recepty w celu kontynuowania leczenia wiąże się z 2-krotnie większym ryzykiem przyjmowania opioidów rok później.⁶⁵ Stosowanie długo działających opioidów nie jest wskazane u pacjentów z ostrym bólem, którzy wcześniej nie przyjmowali tych leków.⁶⁴ Przyjmowanie preparatów złożonych zawierających opioidy i NSLPZ lub paracetamol wykazuje wyższość nad stosowaniem tych leków osobno.^70,71
Pacjenci długotrwale leczeni opioidami (w tym buprenorfiną i metadonem) z powodu bólu lub uzależnienia od opioidów powinni kontynuować ich stosowanie wraz z nieopioidowymi wspomagającymi lekami przeciwbólowymi.^72,73 Jeśli jest to konieczne do opanowania bólu, buprenorfinę i metadon można podawać co 8 godzin.^72,74 W  razie potrzeby można dodać krótko działające opioidy.
W przypadku osób przyjmujących naltrekson należy przed zastosowaniem opioidów podjąć próbę leczenia ketaminą lub regionalnymi blokadami, ponieważ w celu przełamania blokady opioidowej wynikającej z działania antagonistycznego naltreksonu konieczne może być podawanie bardzo dużych dawek leków opioidowych. Dotyczy to szczególnie pacjentów przyjmujących w iniekcji preparat naltreksonu o przedłużonym uwalnianiu (w Polsce niedostępny - przyp. red.) oraz osób, które decydują się nie zmniejszać dawki naltreksonu z obawy przed nawrotem uzależnienia.74

Leki o podwójnym mechanizmie działania

Leki o podwójnym mechanizmie działania, takie jak tapentadol i tramadol, są słabymi opioidami, które działają również na szlaki noradrenaliny i/lub serotoniny. W badaniach oceniano je głównie w leczeniu bólu nowotworowego lub przewlekłego, ale mogą też być użyteczne w przypadku ostrego bólu, gdy leki pierwszego wyboru są nieskuteczne, źle tolerowane lub niebezpieczne. Ich stosowanie jest związane z takim samym ryzykiem (np. zaparcia, działania nasennego, uzależnienia) jak leczenie pełnymi agonistami receptorów opioidowych, ale wykazują one słabsze działanie przeciwbólowe.^75-77
Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym przepisywaniu leków serotoninergicznych z powodu ryzyka wystąpienia zespołu serotoninowego. Tramadol obniża próg drgawkowy i może być przepisywany w skojarzeniu z paracetamolem lub w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu.^75,78 Stosowanie tapentadolu często jest ograniczone z uwagi na jego koszt.⁷⁶

KOMENTARZ

dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska
Zakład Badania i Leczenia Bólu, Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Komentowany artykuł przedstawia wielopoziomowe podejście do bezpiecznego i skutecznego leczenia ostrego bólu w  warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych. Ideą właściwego postępowania w bólu ostrym jest indywidualny dobór leczenia w zależności od rodzaju urazu, nasilenia dolegliwości oraz zapotrzebowania danego pacjenta na leki przeciwbólowe.
Pojęcia „ból ostry” używa się, gdy jest on bezpośrednim następstwem uszkodzenia tkanek, trwa do 3 miesięcy (choć są to ramy umowne) i ustępuje wraz z wywołującą go chorobą. Najczęstsze przyczyny bólu ostrego to ból pooperacyjny i  pourazowy.
Dolegliwości pooperacyjne odczuwane są przez chorego poddanego zabiegowi chirurgicznemu. Ból jest konsekwencją uszkodzenia w trakcie zabiegu tkanek powierzchownych, struktur położonych głębiej oraz organów wewnętrznych. Największe nasilenie dolegliwości stwierdza się w pierwszej i drugiej dobie po zabiegu, zmniejsza się ono znacznie w  trzeciej lub czwartej dobie. Na jego nasilenie wpływa rodzaj operacji, stan ogólny pacjenta, czynniki emocjonalne i  wiele innych.
Prawidłowe postępowanie przeciwbólowe w okresie okołooperacyjnym jest prawem każdego pacjenta, zmniejsza także znacząco liczbę powikłań pooperacyjnych oraz czas i koszty hospitalizacji.
Ból pourazowy spowodowany jest urazem i uważany za nieuchronne jego następstwo. Stopień jego nasilenia determinowany jest lokalizacją, ciężkością, rozległością urazu i stanem ogólnym pacjenta. Zwykle ból pourazowy ustępuje po kilku lub kilkunastu dniach.
Podstawą leczenia ostrego bólu jest prawidłowa ocena jego nasilenia oraz indywidualne dawkowanie leków przeciwbólowych, przy jednoczesnej minimalizacji działań niepożądanych. Uzupełnieniem farmakoterapii mogą być także niefarmakologiczne metody leczenia.
W komentowanym artykule autorzy opisują możliwości terapii bólu ostrego z zastosowaniem stopniowanego doboru leków. Podkreślają, że w Stanach Zjednoczonych jego uśmierzanie często nie jest adekwatne do potrzeb. Dotyczy to także krajów europejskich. Jak wskazują publikowane opracowania, właściwe leczenie bólu pooperacyjnego zgłasza mniej niż połowa chorych poddanych operacjom.
W dalszej części artykułu przedstawiono poszczególne leki stosowane w leczeniu bólu ostrego - od prostych analgetyków poprzez preparaty złożone do analgetyków opioidowych. W tabeli 2 w sposób przejrzysty zebrano informacje o najczęściej stosowanych lekach: dawki, wskazania do ich stosowania i najczęściej występujące objawy niepożądane.
Wśród prostych analgetyków nie wymieniono metamizolu, który w naszym kraju jest szeroko stosowany w leczeniu bólu ostrego. Jest lekiem o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym oraz rozkurczowym, rekomendowanym w polskich zaleceniach dotyczących leczenia bólu pooperacyjnego.¹
W dalszej części artykułu autorzy omawiają NSLPZ, które w bólu ostrym mogą być stosowane zarówno systemowo, jak i  miejscowo. W przedstawionym opracowaniu podkreślono rolę miejscowo działających preparatów NSLPZ w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego. Zgodnie z treścią artykułu ta grupa leków może być stosowana w bólu ostrym mięśniowo-szkieletowym, z wyjątkiem ostrego bólu krzyża. Przy czym - jak wynika z przeglądu Cochrane z 2015 roku² - leki podawane miejscowo mogą być także skuteczne u pacjentów z ostrym bólem krzyża, jeśli są stosowane przez kilka dni lub tygodni, ale krócej niż przez 3 miesiące.
W Polsce dostępna jest dość duża liczba preparatów NSLPZ do stosowania miejscowego (żele, maści, plastry, spraye), które mają szerokie zastosowanie w leczeniu bólu ostrego, szczególnie pourazowego, bez uszkodzenia skóry. Co istotne dla tej grupy preparatów - leki te w nieznacznym stopniu wchłaniają się do krążenia, a tym samym nie zwiększają ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych zarówno ze strony przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, jak i  nerek oraz wątroby.
Opisując leki opioidowe, autorzy odnoszą się do „kryzysu opioidowego” obserwowanego w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatnich lat. Zwracają uwagę na dość istotne w leczeniu bólu ostrego zastosowanie leków opioidowych przez możliwie najkrótszy czas po urazie/zabiegu. Obserwacje te wskazują wyraźnie, iż utrzymywanie leczenia opioidami w czasie, kiedy ból nie ma dużego nasilenia, może prowadzić do uzależnienia. Należy jednak pamiętać o tym, że opioidy są lekami, które powinno się stosować w przypadku bólu o dużym nasileniu, gdyż analgetyki nieopioidowe nie będą w  takiej sytuacji skuteczne.
Opisując leki wspomagające, autorzy nie rekomendują stosowania leków przeciwpadaczkowych (gabapentyna, pregabalina), choć w polskich rekomendacjach leczenia bólu pooperacyjnego1 leki te znalazły swoje miejsce na podstawie danych z  piśmiennictwa.^3-6 Okołooperacyjne zastosowanie gabapentyny oraz pregabaliny poprawia jakość analgezji w  spoczynku i w ruchu oraz zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym. Gabapentyna i pregabalina zmniejszają występowanie objawów niepożądanych wywoływanych przez opioidy, w szczególności: wymiotów, retencji moczu i nudności. Według autorów metaanalizy dotyczącej stosowania pregabaliny w okresie okołooperacyjnym korzyści mogą odnosić szczególnie chorzy poddawani operacjom chirurgicznym, którym w okresie pooperacyjnym towarzyszy ból o dużym nasileniu, a wskazania do jej podawania powinny być ustalane po uwzględnieniu potencjalnych działań niepożądanych.
Co się tyczy kannabinoidów - według aktualnej wiedzy nie ma wskazań do ich stosowania w okresie okołooperacyjnym. W  badaniach opisywano zastosowanie kannabinoidów w celu zmniejszenia nudności i wymiotów pooperacyjnych, ale nie wykazano pozytywnych efektów tej terapii.
W prezentowanym artykule autorzy podkreślają niezmiernie istotną kwestię: aby stosować przeciwbólowo terapię złożoną z leków o różnych mechanizmach działania, co pozwala zmniejszyć dawki poszczególnych leków i unikać działań niepożądanych leków podawanych w monoterapii w większych dawkach. Inną możliwością uzupełnienia terapii bólu pooperacyjnego i pourazowego są techniki anestezji regionalnej, które mogą być stosowane w okresie pooperacyjnym. Warto również wspomnieć o możliwości zastosowania metod niefarmakologicznych, takich jak: akupunktura, przezskórna elektrostymulacja (TENS), techniki relaksacyjne, a także metody psychoterapeutyczne.