Częste bóle głowy: ocena i postępowanie - strona 2

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Adam Stępień
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego - Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie

Przewlekłe bóle głowy, w tym migrena przewlekła, są istotnym problemem społecznym z punktu widzenia zdrowia publicznego - według badania Global Burden of Disease (GBD) wszystkie rodzaje bólów głowy łącznie zajmują 3. miejsce na świecie pod względem przyczyn utraty lat zdrowego życia i powodujących niepełnosprawność człowieka (years lived with disability - YLD); sama migrena zajmuje 6. miejsce (3. w grupie osób w wieku <50 lat).¹ Bóle głowy są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentów do lekarza. U wielu osób występują codziennie lub niemal codziennie. Dane epidemiologiczne wskazują, że w samej Europie na migrenę choruje około 50 mln osób, a każdego dnia około 2 mln ma napad migreny. Koszty z tym związane przekraczają 10 mld euro rocznie i są znacznie większe niż związane z innymi chorobami układu nerwowego, takimi jak: choroba Alzheimera, choroba Parkinsona czy stwardnienie rozsiane. W Polsce na migrenę choruje około 4 mln osób. Nawrotowe bóle głowy o  łagodnym i umiarkowanym nasileniu nieupośledzające codziennego funkcjonowania i bez towarzyszących niepokojących objawów rzadko są powodem zgłaszania się po poradę lekarską. Chorzy leczą się sami lekami kupowanymi bez recepty. Dziś wiemy, że w wielu przypadkach prowadzi to do nadużywania leków i rozwoju MOH.
Bóle głowy są jedną z głównych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego i z tego względu niezwykle ważne są prawidłowe rozpoznanie i leczenie. W komentowanym artykule autorzy odnieśli się do głównych kryteriów diagnostycznych i zaleceń terapeutycznych najczęstszych postaci pierwotnych bólów głowy. Ich poznanie pozwala na uniknięcie błędów diagnostyczno-terapeutycznych. Niekorzystne oddziaływanie bólów głowy na życie chorych ulega zwielokrotnieniu w  przypadkach przewlekłych codziennych bólów głowy, kiedy uporczywe cierpienie niejednokrotnie zmusza chorych do zmiany pracy, a nawet trybu życia. Ból głowy ogranicza codzienną aktywność chorych, wydajność w pracy, zainteresowanie otoczeniem i rodziną.^2,3
Badanie przeglądowe i metaanaliza 12 badań klinicznych wykazały, że objawy depresyjne występują u 8,6-47,9% osób z  rozpoznaniem migreny; u osób bez rozpoznania migreny występowanie depresji w populacji jest 2-krotnie, a czasem nawet 4-krotnie niższe i mieści się w zakresie 3,4-24,4%.⁴
Międzynarodowe i krajowe zalecenia dotyczące leczenia bólów głowy rekomendują zastosowanie terapii, która poza zniesieniem bólu istotnie przyczyni się do poprawy jakości życia pacjenta.⁵ Lekami pierwszego wyboru pozostają NSLPZ, a w przypadku migreny złotym standardem są tryptany, z głównym ich przedstawicielem - sumatryptanem. W leczeniu profilaktycznym migreny do leków pierwszego wyboru zalicza się: kwas walproinowy, topiramat i amitryptylinę oraz nowe leki, takie jak przeciwciała monoklonalne przeciwko CGRP i gepanty (zob. "Nowe leki dla chorych na migrenę"- przyp. red.). Merytorycznie zasadne jest stosowanie także metod niefarmakologicznych. Dowiedziono, że podczas terapii poznawczo-behawioralnej zmniejszeniu ulega ilość przyjmowanych doraźnie leków przeciwbólowych, poprawiają się relacje społeczne chorych z otoczeniem, wzrasta wydajność w pracy, a liczba wizyt u lekarzy i wykonywanych badań dodatkowych zostaje ograniczona.⁶ Zmniejsza się także liczba dni, podczas których chorzy pozostają w domu lub zwalniają się z pracy z powodu występującego bólu. Dochodzi zatem do redukcji bezpośrednich i pośrednich kosztów opieki nad chorymi.⁷
Są dwie drogi rozwoju częstych i przewlekłych bólów głowy: pierwsza, gdy ból rozwija się z pierwotnych epizodycznych bólów głowy, gdy zwiększają się jego częstotliwość i czas trwania, oraz druga, gdy ból staje się przewlekły od chwili wystąpienia. W jednym i drugim przypadku bóle głowy trwają wiele dni, ale nie towarzyszą im ani nudności, ani wymioty. Ponad 1/3 osób chorujących na przewlekłe bóle głowy stale nadużywa leków przeciwbólowych, ergotaminy lub tryptanów.^8,9 Przypuszcza się, że leki te odgrywają istotną rolę w ich powstawaniu. Przewlekłe bóle głowy rozwijają się częściej u osób, u których w przeszłości występował epizodyczny ból głowy, np. migrena lub TTH.¹⁰ W analizie przeprowadzonej w Stanach Zjednoczonych w 10 ośrodkach klinicznych na grupie 17 000 chorych zgłaszających się na SOR z powodu bólu głowy większość stanowiły osoby z migreną przewlekłą. Niestety, pomimo kodowania bólu jako migrena przewlekła, 36% chorych otrzymywało leki opioidowe w celu przerwania bólu, jedynie 19% przepisywano tryptany. Jatrogenne uzależnianie chorych z przewlekłymi bólami głowy od opioidów stało się poważnym problemem medycznym w Stanach Zjednoczonych. Krytycznie do tej metody zwalczania bólów głowy odnieśli się autorzy artykułu. W Europie na szczęście tego problemu uniknęliśmy.
Wśród czynników predysponujących do występowania przewlekłych codziennych bólów głowy wymienia się: płeć żeńską, występowanie migreny, otyłość, chrapanie, współistnienie zapalenia stawów, stosowanie złożonych leków, narażenie na stres i częste bóle głowy.¹¹ W tej grupie chorych częściej obserwuje się zaburzenia emocjonalne, dystymię i depresję niż u osób z innymi rodzajami bólów głowy.¹² U osób nadużywających leków przeciwbólowych postępowaniem z wyboru jest przerwanie ich przyjmowania, po uprzednim wyjaśnieniu choremu istoty zaburzenia. Odstawienie nadużywanych leków powoduje zwiększenie podatności na leki stosowane doraźnie i zapobiegawczo. Jak podkreślono w artykule, samo odstawienie nadużywanych leków powoduje ustąpienie bólu u blisko połowy chorych. Jest jednak związane ze znacznym dyskomfortem psychofizycznym odczuwanym w pierwszych dniach po zaprzestaniu stosowania leków. Część specjalistów uważa, że nadużywane leki należy odstawić bezzwłocznie po wyrażeniu przez pacjenta zgody na rozpoczęcie leczenia. Inni zalecają, aby robić to nieco wolniej. Badania z randomizacją i podwójnie ślepą próbą wykazały, że skutecznymi lekami w przypadku migreny przewlekłej są: amitriptylina, topiramat, gabapentyna, tyzanidyna, fluoksetyna oraz toksyna botulinowa.
Ostatnio do grupy leków stosowanych w leczeniu migreny epizodycznej z częstymi napadami oraz migreny przewlekłej dołączyły przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi lub ligandowi CGRP (peptyd powiązany z genem kalcytoniny) oraz gepanty. Wyniki niedawno przeprowadzonej metaanalizy skuteczności leczenia profilaktycznego migreny ujawniają, że wszystkie leki ukierunkowane na CGRP były skuteczne w zapobieganiu migreny w porównaniu z  placebo. Biorąc pod uwagę ograniczenia pojedynczych badań, różne populacje oraz różnice między epizodyczną i  przewlekłą migreną, a także brak bezpośrednich badań porównawczych, wszystkie nowe metody leczenia zmniejszyły średnią miesięczną występowania dni z migreną i dni z bólem głowy oraz wykazywały wyższy odsetek odpowiedzi o 50, 75 i 100% w porównaniu z placebo.¹³ Inne stosowane leki albo nie były tak oceniane, albo nie są skuteczne. Zaktualizowane wytyczne Europejskiej Federacji ds. Bólu Głowy dotyczące stosowania przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko receptorowi i ligandowi CGRP w profilaktyce migreny stwierdzają, że leki te powinny być traktowane jako leczenie pierwszego wyboru. W wielu krajach może to nie być możliwe, ponieważ zwrot kosztów i  ubezpieczenie często wymagają udowodnionej nieskuteczności innych leków profilaktycznych, takich jak toksyna botulinowa A czy topiramat. Wytyczne te stwierdzają również, że skuteczność leczenia należy oceniać po co najmniej 3  miesiącach leczenia, a jeśli nie uzyskuje się zadowalającej odpowiedzi, odpowiednia może być zmiana jednego leku na inny.
O skuteczności leczenia decyduje prawidłowe rozpoznanie choroby i leczenie zgodne z rekomendacjami w ustalonych i  skutecznych dawkach leków.
Doświadczenie kliniczne wskazuje, że niektórym chorym dodatkowe korzyści przynosi modyfikacja stylu życia polegająca na ograniczeniu spożycia, a nawet rezygnacji z kofeiny, zwiększeniu aktywności fizycznej i ustaleniu stałej pory posiłków i snu.