Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu zespołu ostrej niewydolności oddechowej – przegląd systematyczny

28.04.2020
Omówienie artykułu: Corticosteroids for patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized trials
M.J. Mammen i wsp.
Polish Archives of Internal Medicine, 2020; doi: 10.20 452/pamw.15 239

Opracowała Anna Bagińska
Konsultował prof. Roman Jaeschke MD MSc, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, CI (confidence interval) – przedział ufności, GKS – glikokortykosteroid(y), NNH – number needed to harm, NNT – number needed to treat, MD (mean difference) – różnica średnich, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RR (relative risk) – ryzyko względne

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą 7 RCT opublikowanych w latach 2006–2020

Populacja: 851 dorosłych (mężczyźni 52–85% w zależności od badania) z ARDS

Interwencja: GKS (hydrokortyzon [2 RCT], metyloprednizolon [3], deksametazon [1], budezonid w postaci wziewnej [1])

Kontrola: niestosowanie GKS – placebo (5 RCT) lub opieka standardowa (2)
Podawanie GKS rozpoczynano w ciągu 7 dni (5 RCT) lub >7 dni (1) od rozpoznania ARDS. W 1 RCT nie określono czasu włączenia GKS.

Wyniki: p. tabela.

Tabela. GKS, w porównaniu z placebo lub opieką standardową, w leczeniu ARDS w okresie 28–180 dni
Punkty końcoweLiczba badań/liczba osóbGKS (%)Placebo lub opieka standardowa (%) RR* (95% CI)
zgon z jakiejkolwiek przyczyny7/851 26,9 37,0 0,75 (0,59–0,95)
    NNT 10 (7–26)
hiperglikemia 3/565 76,3 68,7 1,12 (1,01–1,24)
    NNH 14 (7–353)
osłabienie mięśni 2/270 19,9 18,5 1,30 (0,80–2,11)
    MD (95% CI)
liczba dni wentylacji mechanicznej5/645 –4,93 (od –7,81 do –2,06)
liczba dni bez stosowania wentylacji mechaniczneja5/771 4,28 (2,67–5,88)
* NNH i NNT obliczone przez autorów opracowania na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych zaobserwowanych w badanych grupach
a w ciągu pierwszych 28 dni po włączeniu do badania

Wnioski

U chorych z ARDS zastosowanie GKS w porównaniu z placebo lub opieką standardową zmniejsza ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i liczbę dni stosowania wentylacji mechanicznej, zwiększa liczbę dni bez stosowania wentylacji mechanicznej i ryzyko hiperglikemii, nie ma wpływu na częstość występowania osłabienia mięśni.

KOMENTARZ

prof. Roman Jaeschke MD MSc
Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Od Redakcji: Jest to tłumaczenie artykułu: Jaeschke R.: Acute respiratory distress syndrome and steroids in the shadow of coronavirus disease 2019. Pol. Arch. Intern. Med., 2020; 130: xx-xx. doi: xxx

Jak cytować: Jaeschke R.: Komentarz. W: Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu zespołu ostrej niewydolności oddechowej – przegląd systematyczny. Med. Prakt., 2020; 5: (w druku)

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, GKS – glikokortykosteroid(y), MERS (Middle East respiratory syndrome) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, SARS (severe acute respiratory syndrome) – zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, V/Q – wentylacja/perfuzja

Zespół ostrej niewydolności oddechowej i glikokortykosteroidy w cieniu COVID-19

Pandemia COVID-19, choroby wywołanej przez SARS-CoV-2, stała się przyczynkiem do bezprecedensowych poszukiwań skutecznych metod leczenia. Mowa tu nie tylko o badaniach obserwacyjnych i doświadczalnych prowadzonych na populacji chorych na COVID-19, ale także o wysiłkach służących pozyskaniu nowej wiedzy z wcześniejszych badań oraz dostępnych danych dotyczących podobnych chorób (np. grypy) lub stanów patofizjologicznych (np. wstrząsu septycznego, zespołu ostrej niewydolności oddechowej [ARDS]).
W „Polish Archives of Internal Medicine” Mannen i wsp. opublikowali (przedstawioną w skrócie powyżej – przyp. red.) metaanalizę dotyczącą stosowania u chorych z ARDS o różnej etiologii glikokortykosteroidów (GKS),1 pozostaje jednak pytanie, czy podawać je chorym na COVID-19 o ciężkim przebiegu. Aktualnie (tj. 26 kwietnia 2020 r.) nie mamy bezpośrednich danych, które pozwoliłyby rozwikłać tę palącą kwestię, stąd próby posiłkowania się danymi pośrednimi, uzyskanymi w ramach badań nad innymi chorobami. Taki proces wymaga intelektualnej gimnastyki, a ponadto pewnej wiary w przyjęte założenia. Paradoksalnie najprostszym zagadnieniem jest stosowanie GKS w ARDS. Do kryteriów tego zespołu klinicznego, charakteryzującego się znaczną hipoksją, zalicza się czas wystąpienia (w ciągu tygodnia od zachorowania), obecność obustronnych nacieków w badaniach obrazowych płuc (których nie można w pełni wyjaśnić obecnością płynu w jamach opłucnej, niedodmą ani występowaniem zmian guzowatych – przyp. red.) oraz wykluczenie przyczyny sercowej.2 Wcześniejsze wersje definicji obejmowały także zmniejszoną podatność płuc (stosunek uzyskanej objętości oddechowej do ciśnienia generowanego przez respirator; wartości <40 ml/cm H2O świadczą o zmniejszonej podatności płuc). Kryterium to, choć prawdziwe, zostało jednak pominięte w większości aktualnych definicji ARDS jako niewnoszące wiele do ich trafności prognostycznej. Do przyczyn ARDS należą m.in.: zapalenie płuc, sepsa pozapłucna, zachłyśnięcie, uraz płuc, ciężkie zapalenie trzustki, oparzenia, wstrząs niekardiogenny oraz ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc.

W ostatnich 2 miesiącach dotarły do mnie informacje o 2 grupach prowadzących równolegle metaanalizy stosowania GKS u chorych z ARDS. Jedna z nich opublikowała uzyskane przez siebie wyniki w „Polish Archives of Internal Medicine”.1 Na szczęście obie grupy uzyskały praktycznie identyczne wyniki i doszły do tych samych wniosków: stosowanie GKS u chorych z ARDS prawdopodobnie wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności oraz skróceniem czasu wentylacji, co oznacza, że korzyści znacząco przewyższają ewentualne skutki niepożądane – hiperglikemię i przedłużone osłabienie mięśniowe związane z miopatią posteroidową.
W obecnych niespokojnych czasach istotniejsza jest jednak inna kwestia – w jaki sposób wykorzystać tę informację w walce z COVID-19? Główna trudność polega na tym, że obustronne nacieki w płucach i towarzysząca im hipoksemia u chorych na COVID-19 nie zawsze oznaczają ARDS. Jeżeli podobny do ARDS obraz kliniczny wynika z obrzęku płuc na skutek zaburzeń czynności serca, rozróżnienie nie stwarza większego problemu. Tyle że przyczyną takiego obrazu może być też rozległe wirusowe zapalenie płuc, a jego odróżnienie od ARDS może nie być tak proste. Za ARDS przemawiają następujące czynniki: mała podatność płuc, dobra odpowiedź pacjenta na wentylację dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP) i manewry rekrutacyjne, a także dobra reakcja na wentylację w pozycji odwróconej (na brzuchu).3 Względnie duża podatność tkanki płucnej przy mniejszym zaburzeniu stosunku wentylacja/perfuzja (V/Q) i stosunkowo słabej reakcji na manewry rekrutacyjne, zwiększenie PEEP i wentylację w pozycji odwróconej wskazuje z kolei na zapalenie płuc. Dlaczego to takie ważne? Dostępne dane wskazują na korzyści ze stosowania GKS u chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, wstrząsem septycznym i ARDS,4,5 ale z jednym istotnym wyjątkiem: istnieją niskiej jakości dane wskazujące na potencjalne zwiększenie śmiertelności na skutek podawania GKS w przebiegu wirusowego zapalenia płuc6.

strona 1 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest