Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu zespołu ostrej niewydolności oddechowej – przegląd systematyczny

Opracowała Anna Bagińska
Konsultował prof. Roman Jaeschke MD MSc, Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, CI (confidence interval) – przedział ufności, GKS – glikokortykosteroid(y), NNH – number needed to harm, NNT – number needed to treat, MD (mean difference) – różnica średnich, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, RR (relative risk) – ryzyko względne

Metodyka: przegląd systematyczny z metaanalizą 7 RCT opublikowanych w latach 2006–2020

Populacja: 851 dorosłych (mężczyźni 52–85% w zależności od badania) z ARDS

Interwencja: GKS (hydrokortyzon [2 RCT], metyloprednizolon [3], deksametazon [1], budezonid w postaci wziewnej [1])

Kontrola: niestosowanie GKS – placebo (5 RCT) lub opieka standardowa (2)
Podawanie GKS rozpoczynano w ciągu 7 dni (5 RCT) lub >7 dni (1) od rozpoznania ARDS. W 1 RCT nie określono czasu włączenia GKS.

Wyniki: p. tabela.

KOMENTARZ

prof. Roman Jaeschke MD MSc
Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Od Redakcji: Jest to tłumaczenie artykułu: Jaeschke R.: Acute respiratory distress syndrome and steroids in the shadow of coronavirus disease 2019. Pol. Arch. Intern. Med., 2020; 130: xx-xx. doi: xxx

Jak cytować: Jaeschke R.: Komentarz. W: Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu zespołu ostrej niewydolności oddechowej – przegląd systematyczny. Med. Prakt., 2020; 5: (w druku)

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, GKS – glikokortykosteroid(y), MERS (Middle East respiratory syndrome) – bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, SARS (severe acute respiratory syndrome) – zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, V/Q – wentylacja/perfuzja

Zespół ostrej niewydolności oddechowej i glikokortykosteroidy w cieniu COVID-19

Pandemia COVID-19, choroby wywołanej przez SARS-CoV-2, stała się przyczynkiem do bezprecedensowych poszukiwań skutecznych metod leczenia. Mowa tu nie tylko o badaniach obserwacyjnych i doświadczalnych prowadzonych na populacji chorych na COVID-19, ale także o wysiłkach służących pozyskaniu nowej wiedzy z wcześniejszych badań oraz dostępnych danych dotyczących podobnych chorób (np. grypy) lub stanów patofizjologicznych (np. wstrząsu septycznego, zespołu ostrej niewydolności oddechowej [ARDS]).
W „Polish Archives of Internal Medicine” Mannen i wsp. opublikowali (przedstawioną w skrócie powyżej – przyp. red.) metaanalizę dotyczącą stosowania u chorych z ARDS o różnej etiologii glikokortykosteroidów (GKS),¹ pozostaje jednak pytanie, czy podawać je chorym na COVID-19 o ciężkim przebiegu. Aktualnie (tj. 26 kwietnia 2020 r.) nie mamy bezpośrednich danych, które pozwoliłyby rozwikłać tę palącą kwestię, stąd próby posiłkowania się danymi pośrednimi, uzyskanymi w ramach badań nad innymi chorobami. Taki proces wymaga intelektualnej gimnastyki, a ponadto pewnej wiary w przyjęte założenia. Paradoksalnie najprostszym zagadnieniem jest stosowanie GKS w ARDS. Do kryteriów tego zespołu klinicznego, charakteryzującego się znaczną hipoksją, zalicza się czas wystąpienia (w ciągu tygodnia od zachorowania), obecność obustronnych nacieków w badaniach obrazowych płuc (których nie można w pełni wyjaśnić obecnością płynu w jamach opłucnej, niedodmą ani występowaniem zmian guzowatych – przyp. red.) oraz wykluczenie przyczyny sercowej.² Wcześniejsze wersje definicji obejmowały także zmniejszoną podatność płuc (stosunek uzyskanej objętości oddechowej do ciśnienia generowanego przez respirator; wartości <40 ml/cm H2O świadczą o zmniejszonej podatności płuc). Kryterium to, choć prawdziwe, zostało jednak pominięte w większości aktualnych definicji ARDS jako niewnoszące wiele do ich trafności prognostycznej. Do przyczyn ARDS należą m.in.: zapalenie płuc, sepsa pozapłucna, zachłyśnięcie, uraz płuc, ciężkie zapalenie trzustki, oparzenia, wstrząs niekardiogenny oraz ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc.

W ostatnich 2 miesiącach dotarły do mnie informacje o 2 grupach prowadzących równolegle metaanalizy stosowania GKS u chorych z ARDS. Jedna z nich opublikowała uzyskane przez siebie wyniki w „Polish Archives of Internal Medicine”.¹ Na szczęście obie grupy uzyskały praktycznie identyczne wyniki i doszły do tych samych wniosków: stosowanie GKS u chorych z ARDS prawdopodobnie wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności oraz skróceniem czasu wentylacji, co oznacza, że korzyści znacząco przewyższają ewentualne skutki niepożądane – hiperglikemię i przedłużone osłabienie mięśniowe związane z miopatią posteroidową.
W obecnych niespokojnych czasach istotniejsza jest jednak inna kwestia – w jaki sposób wykorzystać tę informację w walce z COVID-19? Główna trudność polega na tym, że obustronne nacieki w płucach i towarzysząca im hipoksemia u chorych na COVID-19 nie zawsze oznaczają ARDS. Jeżeli podobny do ARDS obraz kliniczny wynika z obrzęku płuc na skutek zaburzeń czynności serca, rozróżnienie nie stwarza większego problemu. Tyle że przyczyną takiego obrazu może być też rozległe wirusowe zapalenie płuc, a jego odróżnienie od ARDS może nie być tak proste. Za ARDS przemawiają następujące czynniki: mała podatność płuc, dobra odpowiedź pacjenta na wentylację dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (PEEP) i manewry rekrutacyjne, a także dobra reakcja na wentylację w pozycji odwróconej (na brzuchu).³ Względnie duża podatność tkanki płucnej przy mniejszym zaburzeniu stosunku wentylacja/perfuzja (V/Q) i stosunkowo słabej reakcji na manewry rekrutacyjne, zwiększenie PEEP i wentylację w pozycji odwróconej wskazuje z kolei na zapalenie płuc. Dlaczego to takie ważne? Dostępne dane wskazują na korzyści ze stosowania GKS u chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc, wstrząsem septycznym i ARDS,^4,5 ale z jednym istotnym wyjątkiem: istnieją niskiej jakości dane wskazujące na potencjalne zwiększenie śmiertelności na skutek podawania GKS w przebiegu wirusowego zapalenia płuc⁶.