Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania glikokortykosteroidów w leczeniu zespołu ostrej niewydolności oddechowej – przegląd systematyczny - strona 2

Kwestia stosowania bądź niestosowania GKS u chorych z objawami przypominającymi ARDS nie jest zatem czarno-biała. Decyzja zależy od kontekstu. W przypadku „klasycznego” ARDS, obserwowanego u większości pacjentów objętych wcześniejszymi badaniami klinicznymi dotyczącymi ARDS, odpowiedź brzmi: „prawdopodobnie stosować”. U chorych na COVID-19 z obrazem klinicznym przypominającym ARDS należy jednak wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki. Najnowsze wytyczne Surviving Sepsis Campaign dotyczące postępowania w COVID-19 odzwierciedlają ten dylemat (wytyczne te zostały przedstawione w nr. 4/2020 „Medycyny Praktycznej” – przyp. red.). Zawarto w nich sugestię, by nie stosować GKS u chorych z niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19, u których nie rozwinął się ARDS, a stosować GKS u dorosłych chorych na COVID-19 z ARDS wentylowanych mechanicznie. Podstawą obu zaleceń są niskiej jakości dane naukowe (o niskiej pewności i małej wiarygodności) oraz praktyczne trudności związane z ustaleniem, czy nacieki w płucach są związane z ARDS, czy też nie.⁷ (W opublikowanych 21 kwietnia br. wytycznych NIH podejście do stosowania GKS jest jeszcze ostrożniejsze, stwierdzono bowiem, że nie ma wystarczających danych, by zalecać stosowanie albo niestosowanie GKS u chorych na COVID-19 z ARDS – przyp. red.).

Mając na względzie powyższe ustalenia, chciałbym się odnieść do 2 kwestii. Pierwsza to upatrywanie w medycynie opartej na danych naukowych (EBM) odpowiedzi na pytanie, co robić. Tymczasem wydaje się, że nawet najbardziej wyrafinowane metody łączenia istniejących danych za nas o tym nie zdecydują, szczególnie jeśli dostępne dane mają ograniczoną wiarygodność. Druga kwestia jest bardziej paląca: mamy za sobą epidemie SARS i MERS – dwóch innych chorób wywołanych przez koronawirusy. Zachorowała na nie stosunkowo mała liczba ludzi, w przeciwieństwie do grypy, z której powodu każdego roku odnotowujemy tysiące zgonów. Mimo wieloletniego doświadczenia klinicznego nasza wiedza na temat walki z tymi chorobami wirusowymi jest bardzo ograniczona i do dziś nie wiemy, czy korzystne jest stosowanie w ich przebiegu GKS. Nie można na taką sytuację pozwolić w przypadku COVID-19. Aktualnie w fazie realizacji lub planowania są innowacyjne, tzw. adaptacyjne badania kliniczne z randomizacją. Pozwalają one na stosowanie ocenianych interwencji w różnych kombinacjach, w związku z czym niemal każdy pacjent otrzymuje co najmniej jeden aktywny lek. Dzięki temu eliminujemy etyczne i emocjonalne zastrzeżenia dotyczące niepodawania potencjalnie śmiertelnie chorym „niczego”. Mamy obowiązek zdobywania, w miarę rozwoju pandemii, wiedzy o korzyściach i ryzykach związanych ze stosowaniem nie tylko GKS, ale również leków przeciwwirusowych, chlorochiny, hydroksychlorochiny, azytromycyny, antagonistów receptora interleukiny 6, osocza ozdrowieńców, leków przeciwzakrzepowych i innych potencjalnych terapii.⁸ W niektórych sytuacjach trudno działać w duchu EBM. Uświadomienie sobie, jak mało wiarygodne są dane, którymi aktualnie dysponujemy, budzi niepokój. Trzeba jednak podejmować decyzje pomimo niepewności. Do czasu pojawienia się nowych danych (mam nadzieję, że nastąpi to w ciągu najbliższych kilku tygodni), opiekując się pacjentami z niewydolnością oddechową w przebiegu COVID-19, której obraz kliniczny wskazuje raczej na ARDS niż na „zwykłe” wirusowe zapalenie płuc, sugeruję stosowanie GKS w średniej dawce, czyli 40–80 mg metyloprednizolonu lub jego odpowiednika na dobę.