To problematyczne zagadnienia, szczególnie że analiza najnowszej literatury dotyczącej MERS-CoV pokazuje, że u pacjentów, u których w pierwszej kolejności stosowano wentylację dwufazowym ciśnieniem dodatnim (BiPAP) albo inną nieinwazyjną wentylację mechaniczną, intubację wykonywano zbyt późno, kiedy zdążyła się już rozwinąć hipoksemia. Większość pacjentów nie reagowała na nieinwazyjną wentylację. Problem polega na tym, że nie wiadomo, czy przyczyną takiego stanu rzeczy było uszkodzenie płuc wywołane przez BiPAP, czy po prostu niedostatecznie monitorowano pacjentów wentylowanych nieinwazyjnie z uwagi na obawy przed wejściem do sal, w których byli umieszczeni. Trudno tu wyciągnąć wnioski.
Niemniej jednak, z dostępnej literatury ogólnie wynika, że nieinwazyjna wentylacja tej grupy pacjentów może nie przynieść rezultatów. Również na podstawie literatury wydaje się, że pacjenci raczej dobrze tolerują kaniule o wysokim przepływie tlenu i że w tym przypadku prawdopodobnie ryzyko produkcji aerozolu jest mniejsze niż w przypadku wentylacji mechanicznej. Dlatego stoimy na stanowisku, że jeżeli pacjent wymaga wspomagania oddechu, należy zacząć od wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej. W wytycznych wydaliśmy słabe zalecenie, aby stosować taką tlenoterapię zamiast wentylacji nieinwazyjnej.
Idąc dalej: próg kwalifikacji do intubacji powinien być niski, czyli lekarz powinien często sprawdzać stan pacjenta i zaintubować chorego w momencie, kiedy wystąpią standardowe wskazania.
Rodzi się dużo pytań typu: co jeżeli w szpitalu zostały wykorzystane wszystkie kaniule donosowe i nie ma żadnej dostępnej? Albo jeżeli dysponują nimi tylko wybrane placówki? Czy należy intubować każdego, kto nie toleruje pierwotnie zastosowanej tlenoterapii, czy spróbować wentylacji nieinwazyjnej? Tutaj kontekst jest nieco inny. Podczas epidemii lub pandemii, kiedy napływ pacjentów jest znaczny, zaintubowanie każdego może być nie lada wyzwaniem, ponieważ nie ma wystarczającej liczby respiratorów. A kiedy zaintubuje się zbyt wiele osób, z których część mogłaby być dalej leczona nieinwazyjnie, szkodzimy innym. Problem polega na tym, że nie ma jasnych kryteriów tego, kogo należy, a kogo nie należy intubować. Nie ma danych prospektywnych dla tej konkretnej populacji. Mam nadzieję, że z czasem dowiemy się więcej o chorobie, a kolejne badania nauczą nas przynajmniej przewidywać, którzy pacjenci nie zareagują na wentylację nieinwazyjną i kiedy od razu stosować wentylację mechaniczną.
Podsumowując: 1) Wygląda na to, że należy próbować unikać wentylacji nieinwazyjnej. 2) Prawdopodobnie można stosować wysokoprzepływową tlenoterapię donosową pod warunkiem, że podejdzie się do niej jak do procedur z wytwarzaniem aerozoli (choć nie ma co do tego pewności). 3) Intubacja raczej wcześniej niż później.
Kto powinien wykonywać intubację? Do jakich wniosków doszliście?
W wytycznych zawarliśmy informację o najlepszych praktykach, czyli silne zalecenie, żeby intubację wykonywał specjalista chorób układu oddechowego lub lekarz, który ma w tym największe doświadczenie. To dlatego, że należy zminimalizować liczbę prób. Doświadczeni operatorzy zwykle sprawnie wykonują intubację w trybie szybkiej indukcji znieczulenia lub sedację i intubację i potrzebują mniejszej liczby osób do pomocy. Tak więc takie podejście jest korzystne dla wszystkich.
Z tego, co widziałem w relacjach z Chin, do intubacji wzywano specjalne zespoły lekarzy. Była to grupa specjalistów wyposażonych we wszystkie niezbędne środki ochrony indywidualnej oraz potrzebny sprzęt. Co Pan myśli o takim podejściu?
To świetny pomysł. Myślę, że ma duży sens dysponowanie odrębnymi, wyspecjalizowanymi zespołami wykonującymi intubację, szczególnie jeżeli potrzebuje jej duża liczba pacjentów. Po pierwsze wykonują to wtedy wyłącznie specjaliści, a po drugie zespół ma do czynienia z większą liczbą pacjentów w ciężkim stanie i w związku z tym nabiera doświadczenia, a z czasem jest w stanie ocenić, którzy pacjenci mogą skorzystać z intubacji, a którzy nie. Według mnie to świetny pomysł.
Niezbędne jest jednak zapewnienie takim osobom najwyższej klasy środków ochrony, ponieważ wykonując intubację mają kontakt z dużą liczbą pacjentów.
Na tym dziś zakończmy. Kolejnymi aspektami terapii wspomagającej zajmiemy się następnym razem. Dziękuję.
