Wskazania do wykonywania badań obrazowych w zakażeniach SARS-CoV2 - zalecenia Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego

17.04.2020
Andrzej Cieszanowski, Elżbieta Czekajska, Barbara Giżycka, Katarzyna Gruszczyńska, Joanna Podgórska, Zbigniew Serafin, Edyta Szurowska, Jerzy Walecki

Wersja 06.04.2020

1. Wstęp

Pierwsze przypadki choroby COVID-19, spowodowane wirusem SARS-CoV-2, miały miejsce w mieście Wuhan, stolicy prowincji Hubei w środkowych Chinach w listopadzie 2019 roku. Pierwszy przypadek w Europie potwierdzono 24 stycznia 2020 roku; 11 marca 2020 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ogłosiła pandemię COVID-19, a 13 marca za centrum pandemii uznała Europę. W Polsce pierwszy przypadek odnotowano 4 marca 2020 roku.
Koronawirus przenoszony jest drogą kropelkową (kaszel, kichanie) oraz przez dotykanie zanieczyszczonych powierzchni i przedmiotów, a następnie twarzy. Jest obecny w takich płynach ustrojowych jak: wydzielina z nosa i gardła, plwocina, stolec, łzy i krew. Okres od momentu zakażenia do wystąpienia objawów wynosi średnio 5 dni (zakres: 2 – 14 dni), ale największe ryzyko transmisji dotyczy osób objawowych.
Najczęstszymi objawami są gorączka, kaszel i duszność, jednak u większości osób (ok. 81%) zakażenie ma przebieg bezobjawowy lub o łagodnym przebiegu. W postaciach cięższych w płucach występują zmiany o typie zapalenia śródmiąższowego. W postaciach najcięższych dochodzi do ostrej niewydolności oddechowej, a następnie do niewydolności wielonarządowej i zgonu (śmiertelność jest zróżnicowana - od 0 do 8%). U chorych z rozpoznaną postacią krytyczną, którzy zmarli, okres od wystąpienia objawów do zgonu wynosił od 2 do 8 tygodni.

Obecne kryteria rozpoznania COVID-19 opierają się na objawach klinicznych, wywiadzie epidemiologicznym (do momentu udokumentowania transmisji lokalnej na danym obszarze) oraz badaniach laboratoryjnych. Ostatecznym potwierdzeniem COVID-19 jest pozytywny wynik testu molekularnego wykonanego techniką RT-PCR. Kryteria rozpoznania COVID-19 nie uwzględniają badań obrazowych takich, jak radiogram (RTG), czy tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej.
Rozważając wykonanie badania obrazowego należy pamiętać, że obrazy RTG i TK u chorych z COVID-19 są nieswoiste i nie pozwalają na odróżnienie tej choroby od innych zapaleń płuc. Z tego względu nie powinny być wykonywane w celu potwierdzenia, czy wykluczenia tego schorzenia. Służą ona natomiast do wyjściowej oceny radiologicznej chorego i monitorowania postępu choroby. Badania obrazowe powinny być zlecane tylko w przypadkach, w których ich wynik może mieć wpływ na leczenie chorego. Równocześnie należy ograniczyć do minimum narażenie innych pacjentów i personelu.

2. Zalecenia ogólne dotyczące diagnostyki obrazowej u chorych z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19

1. Na podstawie badań obrazowych nie można rozpoznać zakażenia SARS-CoV-2, a jedynie uwidocznić zmiany w płucach.
2. Badania obrazowe należy zlecać jedynie, gdy ich wynik może zmienić sposób postępowania i leczenia chorych.
3. Dedykowane pracownie diagnostyki obrazowej dla badań pacjentów z COVID-19 znajdują się w szpitalach zakaźnych lub dedykowanych szpitalach jednoimiennych wg rozporządzenia MZ https://www.gov.pl/web/koronawirus.
4. W pozostałych szpitalach nie zaleca się prowadzenia diagnostyki obrazowej chorych z podejrzeniem COVID-19. W takich sytuacjach, w pierwszej kolejności, powinien zostać wykonany test PCR. W przypadku potwierdzenia COVID-19 pacjent powinien zostać jak najszybciej odesłany do dedykowanego szpitala jednoimiennego, w celu dalszej diagnostyki i leczenia.
5. W wyjątkowych przypadkach (np. bardzo długi okres oczekiwania na wynik testu RTPCR), klinicysta, wspólnie z radiologiem, może rozważyć wykonanie badania obrazowego, o ile będzie miało to wpływ na postępowanie z pacjentem.
6. Na skierowaniu musi być zawarta wyraźna informacja na temat podejrzenia / stwierdzenia COVID-19. Pozwoli to na zabezpieczenie pracowników zakładu radiologii oraz pacjentów. W przypadku pacjentów hospitalizowanych wskazane jest podanie wartość CRP i poziomu limfocytów (dla COVID-19 charakterystyczny jest wysoki poziom CRP i limfopenia).
7. W każdym przypadku podejrzenia zakażenia COVID-19 personel radiologiczny musi mieć zapewnione pełne środki ochrony osobistej (wg zaleceń PLTR).

3. Środki ochrony indywidualnej (ŚOI) dla personelu mającego bezpośredni kontakt z pacjentem z podejrzeniem lub potwierdzonym COVID-19

Personel bezpośrednio kontaktujący się z pacjentem z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 (zazwyczaj technik, lekarz wykonujący USG, pielęgniarka, ratownik medyczny, sanitariuszka/salowa) powinien mieć na sobie ŚOI (tabela 1). Podczas badania pacjent powinien mieć założoną maskę chirurgiczną.

Tabela 1. ŚOI do kontaktu z pacjentem z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19.
Strój optymalnyStrój dopuszczalny (przy braku stroju optymalnego) Strój do kontaktu z chorym zaintubowanym
• Kombinezon dedykowany z tkaniny wodoodpornej /nieprzemakalnej
• Gogle
• Maska z filtrem FFP2/3
• 2 pary rękawiczek
• Okrycie głowy (czepek fizelinowy)
• Fartuch fizelinowy + fartuch foliowy (na wierzch)
• Przyłbica
• Maska z filtrem FFP2/3
• 2 pary rękawiczek
• Okrycie głowy (czepek fizelinowy)
• Fartuch fizelinowy
• Przyłbica
• Maska chirurgiczna
• 2 pary rękawiczek

Personel powinien być przeszkolony w zakresie prawidłowego stosowania ŚOI (do zakażeń może dochodzić zwłaszcza podczas niewłaściwego zdejmowania ŚOI).

4. Badania obrazowe

RTG klatki piersiowej

Przy małym nasileniu zmian w płucach, RTG klatki piersiowej może dać wynik fałszywie ujemny.

Wskazania:
1. W postaci bezobjawowej lub z łagodnymi objawami ze strony górnych dróg oddechowych (gorączka, kaszel, niewielka duszność) badania obrazowe nie są konieczne.
2. Jeżeli są wskazania kliniczne do oceny płuc (utrzymujący się kaszel i/lub objawy sugerujące zajęcie płuc) można wykonać RTG klatki piersiowej jako badanie pierwszego rzutu. Pomimo nieswoistego obrazu RTG, badanie to - wraz z kompleksową oceną kliniczną - może być pomocne w postawieniu wstępnego rozpoznania COVID-19. Ostateczne rozpoznanie wymaga pozytywnego wyniku testu RT-PCR.
3. Kontrolne radiogramy klatki piersiowej, zarówno w postaci stabilnej, jak i niestabilnej klinicznie i ciężkiej, powinny być ograniczone do minimum i wykonywane jedynie w przypadkach wymagających oceny postępu choroby, w których wynik badania może mieć wpływ na leczenie pacjenta.
4. U chorych w stanie krytycznym z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome; ARDS), u których są wskazania do oceny płuc, RTG (wykonane przy użyciu aparatu jezdnego) jest preferowaną metodą obrazową, zwłaszcza u pacjentów wentylowanych mechanicznie.

Technika badania:
Metodą zalecaną jest RTG klatki piersiowej wykonane przy użyciu aparatu jezdnego - w znacznej większości przypadków jest ono wystarczające do oceny płuc i pozwala uniknąć transportu pacjenta w obrębie szpitala. Najlepiej, jeżeli aparat jezdny znajduje się na oddziale, na którym przebywają chorzy z COVID-19.
Technik wykonujący badanie zakłada ŚOI przed wejściem na salę w której przebywa pacjent. Technik wykonuje badanie RTG, a następnie - po zdjęciu jednej pary rękawiczek - odkaża aparat chusteczkami dezynfekującymi. Wyprowadza aparat poza salę i odkaża aparat po raz drugi. Szczegółowe zasady postępowania są ujęte w osobnym dokumencie:
https://pltr.pl/wp-content/uploads/2020/03/COVID-19-zasady-postępowania-zalecenia-PLTR-i-KK.pdf

TK klatki piersiowej

W początkowym okresie od zakażenia COVID-19, badanie TK może nie wykazać zmian. TK cechuje się wysoką czułością w wykrywaniu zmian w płucach, jednak swoistość tego badania jest bardzo niska - obraz taki sam lub podobny jak w COVID-19 dają inne zapalenia płuc: m.in. zapalenia płuc wywołane przez inne wirusy, pneumocystoza (wywoływana przez Pneumocystis jiroveci, P. carinii), COP (cryptogenic organizing pneumonia), ostre uszkodzenie płuc spowodowane toksycznym działaniem leków, nadwrażliwością lub chorobami autoimmunologicznymi.

Wskazania:
1. W postaci bezobjawowej lub z łagodnymi objawami ze strony górnych dróg oddechowych (gorączka, kaszel, niewielka duszność) badania obrazowe nie są konieczne.
2. Badanie TK u chorego z rozpoznanym COVID-19 należy zlecać jedynie, gdy jego wynik może zmienić sposób postępowania i leczenia.
3. Przed podjęciem decyzji o skierowaniu pacjenta z COVID-19 na badanie TK należy rozważyć zarówno korzyści, jak i ryzyka wynikające z tego badania (m.in. transport pacjenta przez szpital, konieczność zabezpieczenia drogi transportu, dekontaminację aparatu TK, utrudnienie innym chorym dostępu do TK).
4. W wyjątkowych przypadkach (np. bardzo długi okres oczekiwania na wynik testu PCR, podejrzenie fałszywie ujemnego wyniku RT-PCR, występowanie objawów klinicznych sugerujących COVID-19 - tzw. przypadek prawdopodobny) klinicysta, wspólnie z radiologiem, może rozważyć wykonanie TK, o ile będzie miało to wpływ na postępowanie z pacjentem. Obraz TK, pomimo braku swoistości, może być wraz z kompleksową oceną kliniczną pomocny w postawieniu wstępnego rozpoznania COVID-19. Ostateczne rozpoznanie wymaga potwierdzenia w teście PCR.
5. W postaci stabilnej (objawy ze strony układu oddechowego i/lub ogólnoustrojowe; klasyfikacja Modified Early Warning Score - MEWS: punktacja <3) oraz w postaci klinicznie niestabilnej (niewydolność oddechowa; klasyfikacja MEWS: punktacja 3-4) TK cechuje się wysoką czułością w wykrywaniu zmian śródmiąższowych i pęcherzykowych oraz ocenie ich dynamiki. Ponadto, TK, wraz z oceną równowagi kwasowo-zasadowej, ma wartość prognostyczną.
6. U chorych w stanie krytycznym z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), upośledzeniem innych funkcji życiowych (hypotensja, wstrząs, niewydolność wielonarządowa; klasyfikacja MEWS: punktacja >4), wentylowanych mechanicznie, preferowaną metodą obrazowania płuc jest RTG przyłóżkowe. W wyjątkowych przypadkach, wymagających diagnostyki TK, należy zapewnić wentylację chorego za pomocą respiratora transportowego, tak aby ograniczyć do minimum ryzyko zakażenia pracowni TK.
7. Badanie TK jest również wskazane u chorych z COVID-19, u których podejrzewa się powikłania w postaci ropniaka opłucnej lub ropnia płuc, albo współistnienie innych schorzeń, takich jak zatorowość płucna.

strona 1 z 2
Wybrane treści dla pacjenta
  • Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • RTG oczodołu
  • Przeziębienie, grypa czy COVID-19?
  • Diagnostyczne badania radiologiczne (badania RTG)
  • Tomografia płuc
  • Diagnostyka obrazowa układu mięśniowo-szkieletowego
  • Echokardiografia serca (echo serca)
  • Koronawirus (COVID-19) a grypa sezonowa - różnice i podobieństwa
  • Test combo – grypa, COVID-19, RSV
  • RTG klatki piersiowej
Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce Covid - aktualne dane

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!