prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak1, prof. dr hab. n. med. Miłosz Parczewski2, prof. dr hab. n. med. Andrzej Horban3, dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz4, dr hab. n. med. Dorota Kozielewicz5, prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pawłowska5, prof. dr hab. n. med. Anna Piekarska6, prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon7, dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz8, dr n. med. Dorota Zarębska-Michaluk9
1 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
2 Klinika Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Nabytych Niedoborów Odporności, Pomorski
Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
3 Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych, Uniwersytet Medyczny w Warszawie
4 Klinika Chorób Zakaźnych w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
5 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Wydział Lekarski Collegium Medicum, Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy
6 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
7 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
8 Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
9 Klinika Chorób Zakaźnych, Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego w Kielcach
Podziękowanie:
Dziękujemy prof. dr hab. n. med. Agnieszce Mastalerz-Migas za wniesienie konstruktywnych propozycji w zakresie dotyczącym podstawowej opieki zdrowotnej.
Jak cytować: Flisiak R., Parczewski M., Horban A., Jaroszewicz J., Kozielewicz D., Pawłowska M., Piekarska A., Simon K., Tomasiewicz K., Zarębska-Michaluk D.: Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 13 października 2020 roku. Aneks # 2 do rekomendacji z 31 marca 2020 roku. Med. Prakt., 2020; 11: 51-58
Pobierz Zalecenia PTEiLChZ w postaci pliku PDF z MP 11/2020
Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, NAAT (nucleic acid amplification test) – test amplifikacji kwasów nukleinowych, PTEiLChZ – Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, RT-PCR (real time polymerase chain reaction) – reakcja łańcuchowa polimerazy z wykrywaniem sygnału w czasie rzeczywistym , SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2
Wstęp
Ze względu na pojawiające się nowe dane z piśmiennictwa oraz gromadzone doświadczenia konieczne stało się dokonanie zmian w zaleceniach postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ), opublikowanych 31 marca 2020 roku z późniejszymi zmianami w zakresie farmakoterapii wprowadzonymi Aneksem #1 z dnia 8 czerwca 2020 roku1,2.
Celem rekomendacji PTEiLChZ jest zaproponowanie praktycznych zaleceń dotyczących diagnostyki i farmakoterapii zakażeń SARS-CoV-2 przydatnych zarówno w warunkach podstawowej jak i szpitalnej opieki zdrowotnej. Rekomendacje opierają się na opublikowanych wynikach badań, a także na doświadczeniach własnych, lecz nie obejmują szczegółowych zasad postępowania w oddziałach intensywnej terapii w zakresie wentylacji mechanicznej i pozaustrojowej oksygenacji membranowej.
Wprowadzone zmiany dotyczą leczenia podstawowego i wspomagającego w poszczególnych stadiach choroby (tab. 1), a także diagnostyki zakażeń SARS-CoV2 i są konsekwencją szybkiego gromadzenia wiedzy o skuteczności lub nieskuteczności rozważanych opcji terapeutycznych3. Wyniki kolejnych badań usankcjonowały celowość stosowania remdesiwiru w stadium namnażania wirusa, oraz leków immunomodulacyjnych i/lub glikokortykosteroidów w stadium burzy cytokinowej4,5,6,7,8,9. Ponadto podtrzymano zasadność stosowania osocza ozdrowieńców i heparyny drobnocząsteczkowej10,11. Dowody na nieskuteczność lopinawiru/rytonawiru, chlorochiny i hydrochlorochiny spowodowały ostateczne wykluczenie ich z terapii COVID-1912,13,14. Pomimo podejmowanych badań nie dowiedziono zasadności stosowania leków takich jak azytromycyna, fawipirawir, ruxolitinib, oseltamiwir, opaganib, verdinexor.
Zalecenia diagnostyczne
Uwagi wstępne
Badanie materiału potencjalnie zakaźnego (wymaz z górnych lub dolnych dróg oddechowych, w tym wymazy z gardła, nosogardzieli, nosa, plwocina, ślina, popłuczyny oskrzelowo-płucne), niezależnie od stosowanego rodzaju testu (testy molekularne, antygenowe i serologiczne) podlega procedurom bezpieczeństwa epidemiologicznego aby zminimalizować ryzyko zakażenia personelu. Wyniki testów molekularnych oraz antygenowych nie decydują o aktywności replikacyjnej ani zakaźności wirusa, dlatego okresy zakaźności powinno się definiować na podstawie badań in vitro, a nie wyników badań diagnostycznych. Brak jest jednoznacznych danych dotyczących okresu zakaźności w przypadku osób z niedoborem odporności i może on być wydłużony15.
Diagnostyka molekularna
Techniki wykrywające materiał genetyczny SARS CoV-2 (test amplifikacji kwasów nukleinowych - NAAT) włączając technologie PCR z wykrywaniem sygnału w czasie rzeczywistym (RT PCR) czy metody amplifikacji izotermalnej są podstawą rozpoznania aktywnego zakażenia SARS-CoV-2. Badaniu wykrywającemu materiał genetyczny wirusa powinny zostać poddane osoby spełniające kryteria przypadku podejrzanego COVID-19. Szybkie testy molekularne (wynik w ciągu 45-60 min) spełniają wszystkie wymogi stawiane przed metodami genetycznymi i są szczególnie przydatne w izbach przyjęć oddziałów zakaźnych i szpitalnych oddziałach ratunkowych, pozwalają bowiem podejmować decyzje o segregacji pacjentów. Optymalnym czasem pobrania testu molekularnego jest okres replikacji wirusa w nabłonku górnych dróg oddechowych, który zwykle trwa do 10 dnia od wystąpienia objawów klinicznych16. Po tym okresie czułość testów molekularnych obniża się, osiągając po 14 dniu choroby wartości poniżej 50%17.
Badania serologiczne
Badania serologiczne oceniają odpowiedź humoralną na zakażenie SARS-CoV-2 w zakażeniu ostrym i po jego przebyciu. Choć u większości osób po potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniu SARS-CoV-2 wykrywano obecności przeciwciał neutralizujących, dane dotyczące długości utrzymywania się obecności przeciwciał po przebytym zakażeniu oraz trwałości funkcji ochronnej przeciwciał są niepełne18. Testy serologiczne mogą krzyżowo wykrywać przeciwciała przeciw innym patogennym koronawirusom, a ryzyko reakcji krzyżowych zależy od rodzaju wykrywanych przeciwciał. W przypadku wszystkich testów serologicznych, włącznie z szybkimi testami kasetkowymi, należy z dużą ostrożnością podchodzić do informacji producenta o czułości i swoistości testów. Preferowana jest populacyjna walidacja czułości i swoistości testu. Badania serologiczne (technologie immunoenzymatyczne i ich odmiany), wykrywające przeciwciała nie znajdują zastosowania w rozpoznawaniu wczesnego zakażenia SARS-CoV-2 ze względu na zbyt niską czułość. Mogą mieć zastosowanie do uprawdopodobnienia rozpoznania w przypadku pacjentów z ujemnymi wynikami badania molekularnego, u których obserwuje się typowy obraz kliniczny i radiologiczny, zwłaszcza w stadiach 2-4 choroby, a także do diagnostyki pozapalnych zespołów będących powikłaniem COVID-19, do badań epidemiologicznych oceniających stan uodpornienia populacji (zapadalność i modelowanie przebiegu epidemii) oraz do identyfikacji ozdrowieńców w celu pozyskania terapeutycznego osocza (swoistych przeciwciał).
Szybkie testy immunoserologiczne
Aktualnie dostępne szybkie testy kasetkowe wykrywające przeciwciała nie powinny być stosowane -- zarówno w diagnostyce aktywnej choroby, jak i w ocenie stanu uodpornienia ze względu na niezwykle niską czułość i swoistość. Szybkie testy kasetkowe wykrywające przeciwciała powinny być walidowane i oceniane na podstawie wiarygodnych publikacji niezależnych od producenta testu, epidemiologii zakażeń SARS-CoV-2 i innych koronawirusów na danym terenie oraz doświadczenia własnego, weryfikowanego wynikami testów genetycznych.
Testy antygenowe
Praktyczne zastosowanie testów antygenowych jest ograniczone do początkowego okresu zakażenia, gdy ładunek wirusa w wykrywanym materiale jest najwyższy (typowo do 5-7 dni od początku objawów klinicznych w zależności od producenta testu). Większość testów antygenowych wykrywających białka SARS-CoV-2 charakteryzuje się średnią czułością i wysoką swoistością, dlatego zarówno wyniki ujemne, jak i dodatnie powinny być weryfikowane testem molekularnym. Testy antygenowe I generacji (konstruowane na początku pandemii) miały ograniczone zastosowanie w diagnostyce COVID-19 ze względu na czułość na poziomie około 40%. Testy antygenowe II generacji (np. wykrywające białko nukleokapsydu SARS-CoV-2) dostępne od września 2020 roku wymagają dalszej oceny w praktyce klinicznej. Interpretacja wyników ujemnych musi być skojarzona z danymi klinicznymi i stadium choroby (w późnych stadiach choroby takich jak stadium burzy cytokinowej i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), rośnie prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie ujemnego). Brak jest danych na temat zastosowania testów antygenowych w populacjach bezobjawowych oraz do oceny zakaźności. Charakterystyka stosowanego testu antygenowego musi zawierać nie tylko zakresy czułości i swoistości ale również jasne określenie rodzaju wykrywanego antygenu (np. nukleokapsyd SARS-CoV-2 itd.); testy bez takiej charakterystyki nie powinny być stosowane ze względu na brak wiarygodności diagnostycznej.
Zalecenia terapeutyczne
Stadium 1
Zdecydowana większość chorych (80-90%) przechodzi zakażenie SARS-CoV-2 w sposób bezobjawowy lub skąpoobjawowy nie wymaga hospitalizacji. Ta postać kliniczna może jednak w niektórych przypadkach stanowić stadium 1 choroby, poprzedzające jej pełnoobjawową postać w stadium 2 (tab. 1). Pacjenci w stadium 1, pozostający pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zwykle nie wymagają żadnej terapii, a jedynie monitorowania stanu klinicznego. Pomocne w tym mogą być aktualnie testowane systemy elektronicznego monitorowania saturacji tlenem (SpO2), która powinna być nie niższa niż 95%. Należy jednak pamiętać, że u chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego wyjściowa saturacja bywa obniżona i nie musi oznaczać narastania niewydolności oddechowej spowodowanej SARS-CoV-2. W przypadku wystąpienia objawów pacjenci mogą wymagać leków przeciwgorączkowych. Należy podkreślić, że u chorych w stadium 1 nie należy stosować glikokortykosteroidów. Udowodniono brak ich skuteczności u chorych nie wymagających tlenoterapii. Jednocześnie ich przedwczesne zastosowanie może spowodować nasilenie replikacji wirusa i pogorszyć przez to rokowanie7. Stosowanie antybiotyków, leków przeciwgrypowych, witaminy D czy heparyny drobnocząsteczkowej nie jest wskazane z powodu zakażenia SARS-CoV-2, o ile nie uzasadnia tego inne schorzenie.
