Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (13.10.2020) - strona 2

14.10.2020
PTEiLChZ

W przypadku pogorszenia stanu pacjenta, należy rozważyć skierowanie do szpitala. W ocenie wskazań do hospitalizacji pomocna może być skala punktowa CRB-65, służąca do oceny ciężkości pozaszpitalnych zapaleń płuc, w której bierze się pod uwagę: zaburzenia świadomości (1 pkt), częstość oddechów ≥30/min. (1 pkt), ciśnienie tętnicze krwi ≤90/60 mmHg (1 pkt), wiek >65 lat (1 pkt). W przypadku uzyskania 2 punktów –- należy rozważyć skierowanie, a 3-4 punktów – skierować pacjenta do szpitala. Jeśli stan pacjenta jest dobry, należy wykorzystywać zdalne formy kontaktu (telefon, wideorozmowa) oraz możliwości samodiagnozy pacjenta (pomiar tętna czy liczby oddechów) oraz uczulić pacjenta na objawy alarmowe.

Stadium 2

Ewentualne nasilenie objawów COVID-19 wskazuje na rozwój stadium 2, w którym chorzy wymagają hospitalizacji z racji możliwej konieczności zapewnienia tlenoterapii, profilaktyki zmian zakrzepowo-zatorowych oraz leczenia przeciwwirusowego (tabela 1). Jedynym aktualnie zarejestrowanym lekiem przeciwwirusowym jest remdesiwir, który powinien być stosowany przez 5 dni. Dłuższa terapia (pierwotnie zalecano 10 dni) nie przynosi dodatkowych korzyści5,6,19. U chorych leczonych remdesiwirem i jednocześnie pozostających na tlenoterapii należy rozważyć włączenie małych dawek deksametazonu w celu zapobiegania burzy cytokinowej7. W ramach terapii przeciwwirusowej w tym stadium choroby można rozważyć zastosowanie osocza ozdrowieńców.

Stadium 3

Pogorszenie stanu klinicznego pomimo terapii przeciwwirusowej, czego wyrazem może być nasilenie duszności i spadek SpO2 <90% pomimo stosowania tlenoterapii, może świadczyć o rozwoju stadium 3, w którym kluczową rolę odgrywa „burza cytokinowa”. U części chorych ograniczenie jej groźnych dla życia następstw jest możliwe poprzez zastosowanie tocilizumabu będącego antagonistą receptorów interleukiny 6 (IL-6)9,20. W tym samym celu możliwe jest stosowanie niewielkich dawek glikokortykosteroidów (tab. 1)7.

Stadium 4

Dalsze pogarszanie stanu pacjenta pomimo wdrożonego postępowania oznacza rozwój stadium 4, ARDS wymagającej przekazanie pacjenta do oddziału intensywnej terapii ze względu na wysokie prawdopodobieństwo konieczności zastosowania wentylacji mechanicznej. W tym stadium choroby celowe jest nierzadko stosowanie relatywnie wysokich dawek glikokortykosteroidów i zwykle empirycznej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania obejmującej prawdopodobne czynniki mikrobiologiczne odpowiedzialene za zakażenia w konkretnym oddziale intensywnej terapii (tab. 1).

Ważne uwagi

  1. Stosowanie remdesiwiru u chorych nie wymagających tlenoterapii oraz u chorych po zakończeniu stadium namnażania wirusa (zwykle po upływie tygodnia od wystąpienia objawów) nie przynosi korzyści i jest merytorycznie nieuzasadnione.
  2. Stosowanie antybiotyków (np. azytromycyny), chlorochiny, hydrochlorochiny, lopinawiru/rytonawiru, oraz leków przeciwgrypowych (oseltamiwir, fawipirawir), a także witaminy D jest bezzasadne w odniesieniu do zakażenia SARS-CoV-2.
  3. Stosowanie glikokortykosteroidów w stadium 1 może zwiększać ryzyko niekorzystnego przebiegu COVID-19 w następstwie możliwego wpływu na replikację wirusa. Stosowanie małych dawek glikokortykosteroidów w stadium 2 jest dopuszczalne pod warunkiem jednoczasowego podawania leków przeciwwirusowych (remdesiwir).

Tabela 1. Zalecane postępowanie farmakologiczne w poszczególnych stadiach klinicznych zakażenia SARS-CoV-2 z uwzględnieniem leczenia podstawowego i wspomagającego
Stadium choroby Leczenie podstawowe Leczenie wspomagające
1. stadium bezobjawowe lub skąpoobjawowe;
• SpO2≥95%
• nie wymaga hospitalizacji
• leki przeciwgorączkowe (paracetamol, ibuprofen itp.)
• spoczynek
• nawodnienie doustne
• glikokortykosteroidy są przeciwwskazane
• antybiotyki, leki przeciwgrypowe przeciwwskazane, o ile nie stwierdza się koinfekcji bakteryjnej lub współistniejącej grypy
• brak wskazań do stosowania witaminy D i heparyny drobnocząsteczkowej, o ile nie jest uzasadnione innymi schorzeniami
• kontrola saturacji tlenowej - ewentualne wdrożenie systemu alarmowania zdalnego lekarzy rodzinnych i/lub ratownictwa (z wykorzystaniem pulsoksymetrów)
2. stadium pełnoobjawowe (namnażania wirusa);
• SpO2<95%
• zwykle 1. tydz. choroby
• wymaga hospitalizacji
remdesiwir, dożylnie, 1 x dz., dawka nasycająca 1. dnia: 200 mg, potem dawka podtrzymująca: 100 mg przez 4 dni
lub/i
osocze ozdrowieńców, zgodne grupowo w układzie ABO w objętości 200-400 ml, przetoczenie osocza ozdrowieńców podlega takim samym procedurom, jak leczenie innymi preparatami krwi
• heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych
• deksametazon u pacjentów otrzymujących remdesiwir i tlenoterapię, doustnie lub dożylnie 4mg/d począwszy od 2--5 doby stosowania remdesiwiru, do końca 2. tyg. choroby
• ewentualna antybiotykoterapia
• leczenie objawowe
• tlenoterapia
• nawodnienie doustne lub dożylne
3. stadium z niewydolnością oddechową (burza cytokinowa);
• SpO2<90%
• zwykle 2 tydzień choroby
• wymaga hospitalizacji
tocilizumab* (u osób z podwyższonym stężeniem IL-6), dożylnie 8 mg/kg (maks. 800 mg) w pojedynczej dawce (1 h wlew); przy braku poprawy druga dawka może być powtórzona po 8–12 godz.
lub/i
deksametazon, dożylnie 8 mg/d przez 5 dni, potem 4 mg/d przez przynajmniej 3 dni
• heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych
• ewentualna antybiotykoterapia
• leczenie objawowe
• tlenoterapia nisko/wysokoprzepływowa
• nawodnienie dożylne
4. stadium ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)
• brak efektów dotychczasowej farmakoterapii
• konieczność wentylacji mechanicznej
• wymaga hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii
deksametazon, dożylnie, 24 mg/d przez 5 dni, potem 12 mg/d przez 3 dni, następnie 4 mg/d przez 2 dni
lub
metylprednizolon, dożylnie, 1 mg/kg/d przez 5 dni, potem 40 mg/d przez 3 dni, następnie 10 mg/d przez 2 dni
• tlenoterapia wysokoprzepływowa
• wentylacja mechaniczna
• pozaustrojowa oksygenacja membranową (ECMO)
• heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach profilaktycznych lub terapeutycznych
• antybiotykoterapia
• nawodnienie dożylne
* tocilizumab może być stosowany po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej

Pobierz zalecenia ze strony PTEiLChZ

Piśmiennictwo:

1. 1. Flisiak R., Horban A., Jaroszewicz J. i wsp.: Management of SARS-CoV-2 infection: recommendations of the Polish Association of Epidemiologists and Infectiologists as of March 31, 2020. Pol. Arch. Intern. Med., 2020; 130: 352–357.
2. Flisiak R., Horban A., Jaroszewicz J. i wsp.: Management of SARS CoV 2 infection: recommendations of the Polish Association of Epidemiologists and Infectiologists. Annex no. 1 as of June 8, 2020. Pol. Arch. Intern. Med., 2020; 130: 557–558
3. Flisiak R., Zarębska-Michaluk D.: Knowledge is coming so fast that a meta analysis of COVID-19 treatment is always too late. Pol. Arch. Intern. ed.., 2020; 130: 721–723
4. Beigel J.H., Tomashek K.M., Dodd L.E. i wsp.: Remdesivir for the treatment of Covid-19 – final report. N. Engl. J. Med., 2020; doi:10.1056/NEJMoa2007764
5. Goldman J.D., Lye D.C.B., Hui D.S. i wsp.: Remdesivir for 5 or 10 days in patients with severe Covid-19. N. Engl. J. Med., 2020; doi:10.1056/NEJMoa2015301
6. Flisiak R., Zarębska-Michaluk D., Berkan-Kawińska A. i wsp.: Remdesivir-based therapy improved recovery of patients with COVID-19 in the SARSTer multicentre, real-world study. Lancet Infect. Dis., 2020; submited
7. Horby P., Lim W., Emberson J. i wsp.; RECOVERY Collaborative Group: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 — preliminary report. N. Engl. J. Med., 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2021436
8. Rosas I., Bräu N., Waters M. i wsp.: Tocilizumab in hospitalized patients with COVID-19 pneumonia. medRxiv, 2020; doi: https://doi.org/10.1101/2020.08.27.20183442
9. Tomasiewicz K., Piekarska A., Stempkowska-Rejek J. i wsp.: Tocilizumab for patients with severe COVID-19: a retrospective, multi-center study. Expert Rev. Anti-infect. Ther., 2020; doi: 10.1080/14787210.2020.1800453
10. Tang N., Bai H., Chen X. i wsp.: Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost., 2020; 18: 1094–1099
11. Ye M., Fu D., Ren Y. i wsp.: Treatment with convalescent plasma for COVID-19 patients in Wuhan, China. J. Med. Virol., 2020; doi:10.1002/jmv.25882
12. Horby P., Mafham M., Bell J.L. i wsp.; RECOVERY Collaborative Group: Lopinavir-ritonavir in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform trial. Lancet, 2020; doi: 10.1016/S0140-6736(20)32013-4
13. Horby P., Mafham M., Linsell L. i wsp.; RECOVERY Collaborative Group: Effect of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19. N. Engl. J. Med., 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2022926
14. Kashour Z., Riaz M., Garbati M.A. i wsp.: Efficacy of chloroquine or hydroxychloroquine in COVID-19 patients: a systematic review and meta-analysis. J. Antimicrob. Chemother., 2020; doi: 10.1093/jac/dkaa403
15. Widders A., Broom A., Broom J.: SARS-CoV-2: The viral shedding vs infectivity dilemma, Infect. Dis. Health, 2020; 25: 210–215
16. Liu L., Liu W., Zhenget Y. i wsp.: A preliminary study on serological assay for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in 238 admitted hospital patients. Microbes Infect., 2020; doi: 10.1016/j.micinf.2020.05.008
17. Zhao J., Yuan Q., Wang H. i wsp.: Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients with novel coronavirus disease 2019. Clin. Infect, Dis., 2020; doi: 10.1093/cid/ciaa344
18. Harvala H., Mehew J., Robb M.L. i wsp.: Convalescent plasma treatment for SARS-CoV-2 infection: analysis of the first 436 donors in England, 22 April to 12 May 2020. Euro Surveill, 2020; 25: 2001260.
19. Veklury – charakterystyka produktu leczniczego. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/veklury-epar-product-information_pl.pdf
20. Roactemra – charakterystyka produktu leczniczego. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/roactemra-epar-product-information_pl.pdf

strona 2 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest