Aktualnie zalecane leczenie przeciwwirusowe i immunomodulujące u chorych na COVID-19

Jak cytować: Podsumowanie danych z badań klinicznych oraz aktualnych zaleceń terapeutycznych w COVID-19. Med. Prakt., 2021; 1: 94–96

Skróty: AOTMiT – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, FDA – ([U.S.] Food and Drug Administration) – (amerykańska) Agencja ds. Żywności i Leków, GKS – glikokortykosteroidy, IDSA (Infectious Diseases Society of America) – Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych, NIH (National Institutes of Health) – Narodowe Instytuty Zdrowia (USA), PTEiLChZ – Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, SpO₂ – wysycenie hemoglobiny tlenem, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Jakie leczenie przeciwwirusowe i immunomodulujące zaleca się obecnie u chorych na COVID-19?

Kolejne miesiące badań klinicznych licznych leków przeciwwirusowych i immunomodulujących nie przyniosły przełomu w leczeniu przyczynowym zakażeń SARS-CoV-2. W Unii Europejskiej (UE) na podstawie uzyskanych danych o skuteczności i bezpieczeństwie leczenia zarejestrowane są nadal tylko 2 leki do stosowania u chorych na COVID-19: remdesiwir i deksametazon.¹ Ich stosowanie zaleca także Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), która 27 listopada 2020 roku opublikowała ostatnią aktualizację zaleceń dotyczących farmakoterapii COVID-19.²

Zgodnie z zaleceniami AOTMiT stosowanie remdesiwiru należy rozważyć u pacjentów z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2 w okresie replikacji wirusa (nie później niż 5–7 dni od pierwszych objawów choroby) z udokumentowanym w badaniu obrazowym zapaleniem płuc i wysyceniem hemoglobiny tlenem (SpO₂) ≤94%. Leczenie remdesiwirem zalecają także Narodowe Instytuty Zdrowia USA (NIH), Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (IDSA) oraz Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorob Zakaźnych (PTEiLChZ; szczegółowe omówienie tych zaleceń – przyp. red.).^3-5 Wytyczne tych instytucji nie zmieniły się po opublikowaniu w listopadzie 2020 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) warunkowego zalecenia, aby nie stosować remdesiwiru u pacjentów z COVID-19.⁶ Ta warunkowa rekomendacja została sformułowana po ogłoszeniu wyników badania SOLIDARITY, wielośrodkowego badania z randomizacją przeprowadzonego z inicjatywy WHO w 30 krajach. W badaniu SOLIDARITY, które objęło 11 330 dorosłych z COVID-19, nie stwierdzono zmniejszenia śmiertelności, konieczności stosowania wentylacji mechanicznej ani skrócenia czasu hospitalizacji w grupie 2750 chorych leczonych remdesiwirem.⁷ Warunkowe zalecenie WHO dotyczące niestosowania remdesiwiru u chorych na COVID-19 spotkało się z głosami krytyki m.in. ze strony IDSA, NIH oraz PTEiLChZ. Zwracano uwagę na rozbieżności w metodyce oraz wynikach największych jak dotąd badań skuteczności tego leku w zakażeniach SARS-CoV-2, tj. badania SOLIDARITY oraz ACTT-1 (szczegółowe omówienie wraz z komentarzem – przyp. red.), zwłaszcza w odniesieniu do analizy korzyści z leczenia w podgrupie chorych wymagających tlenoterapii konwencjonalnej lub wysokoprzepływowej, ale nie inwazyjnej mechanicznej wentylacji. Sami autorzy rekomendacji WHO zwracają uwagę na niski stopień pewności, że wyniki badań poddane przez nich analizie odzwierciedlają rzeczywisty efekt, szczególnie w zakresie śmiertelności chorych leczonych remdesiwirem. Sugerują oni, że wyniki te nie świadczą o nieskuteczności remdesiwiru, lecz raczej o tym, że nie ma wystarczających danych, aby potwierdzić wpływ leczenia na istotną klinicznie poprawę stanu chorych. Eksperci WHO podkreślają także, że popierają prowadzenie dalszych badań klinicznych z randomizacją mających na celu ocenę znaczenia tego leku w praktyce klinicznej, zwłaszcza takich, które zwiększą pewność oszacowania efektu dla poszczególnych podgrup pacjentów, zróżnicowanych ze względu na przebieg kliniczny COVID-19. Zgodnie ze stanowiskiem AOTMiT, w zaistniałej sytuacji stosowanie remdesiwiru, ograniczone do wczesnego okresu choroby, wyłącznie u pacjentów ze zmniejszonym wysyceniem hemoglobiny krwi tętniczej tlenem, bez uszkodzenia wątroby i wymagających tlenoterapii, jest uzasadnione do czasu, gdy dalsze badania wyjaśnią skuteczność leku.

Kontrowersji nie budzi natomiast stosowanie glikokortykosteroidów (GKS) u chorych z COVID-19 o ciężkim przebiegu, które zostało zalecone przez WHO po opublikowaniu wyników badania RECOVERY w czerwcu 2020 roku. Obecnie AOTMiT zaleca włączenie deksametazonu, w dawce 6 mg/d, przez 7–10 dni, u pacjentów z SpO2 <93%, którzy wymagają tlenoterapii lub mechanicznej wentylacji. Alternatywnie, u pacjentów z SpO₂ <90% AOTMiT dopuszcza zastosowanie metyloprednizolonu w dawce 250 mg/d przez 3 dni. Eksperci AOTMiT nie zalecają podawania GKS pacjentom z łagodną postacią COVID-19 i w ciągu pierwszych 5–7 dni choroby, czyli w okresie aktywnego namnażania wirusa w drogach oddechowych, ze względu na ryzyko nasilenia replikacji i rozprzestrzeniania wirusa w organizmie.

AOTMiT dopuszcza także stosowanie tocilizumabu u chorych na COVID-19, w grupie pacjentów z rozwijającą się niewydolnością oddechową z SpO₂ <90% leczonych w wysoko specjalistycznych ośrodkach w Polsce.

W listopadzie 2020 roku (amerykańska) Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wydała zezwolenie na użycie w sytuacji wyjątkowej bamlaniwimabu, eksperymentalnego przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko glikoproteinie powierzchniowej wirusa SARS-CoV-2.⁸ Lek dopuszczono do stosowania u dorosłych i dzieci od 12. roku życia o masie ciała ≥40 kg z zakażeniem SARS-CoV-2 o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu, u których stwierdza się czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby i/lub hospitalizacji. Decyzję o dopuszczeniu bamlaniwimabu do użycia podjęto na podstawie wstępnych wyników badania z randomizacją obejmującego 465 dorosłych chorych na COVID-19 o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu, pozostających pod opieką ambulatoryjną.⁹ W grupie przyjmującej bamlaniwimab częstość hospitalizacji oraz wizyt na oddziale ratunkowym u pacjentów ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka progresji choroby była istotnie mniejsza w porównaniu z grupą placebo (odpowiednio 3% i 10%). Nie wykazano korzyści ze stosowania bamlaniwimabu u pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19.¹⁰ Decyzja FDA nie jest spójna z zaleceniami NIH oraz IDSA. Zgodnie z wytycznymi NIH nie ma wystarczających danych, na których podstawie można by zalecić stosowanie albo niestosowanie bamlaniwimabu w zakażeniach SARS-CoV-2.³ Eksperci IDSA natomiast nie zalecają rutynowego stosowania tego leku u chorych na COVID-19 leczonych ambulatoryjnie, zwracając jednocześnie uwagę, że bamlaniwimab może stanowić opcję terapeutyczną u osób obciążonych zwiększonym ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19.⁵ AOTMiT nie zaleca rutynowego stosowania bamlaniwimabu u pacjento´w z COVID-19, do czasu potwierdzenia efektywności klinicznej oraz ustalenia szczegółowych wskazań i dawkowania.² Obecnie bamlaniwimab nie jest zarejestrowany ani dostępny w krajach UE.