Strategie i cele testowania w kierunku COVID-19 - raport ECDC

Tłumaczyła Magdalena Rot

Osoby z ECDC, które się przyczyniły do powstania niniejszego dokumentu (w porządku alfabetycznym): Cornelia Adlhoch, Eeva Broberg, Bruno Ciancio, Lisa Ferland, Tjede Funk, Irina Jovel Quinonez Dalmau, Pete Kinross, Katrin Leitmeyer, Angeliki Melidou, Lina Nerlander, Anastasia Pharris, Diamantis Plachouras, Gianfranco Spiteri, Carl Suetens, Ivo Van Walle

Konsultowali: dr n. med. Weronika Rymer, Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków;
dr n. med. Agnieszka Wroczyńska, Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, Gdański Uniwersytet Medyczny; prof. dr hab. n. med. Bogdan Solnica, Zakład Diagnostyki, Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie; dr hab. n. med. Anna Mertas, Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach; dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz, Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Jak cytować: European Centre for Disease Prevention and Control: Strategie i cele testowania w kierunku COVID-19. Raport European Centre for Disease Prevention and Control. Med. Prakt., 2020; 10: 29–58

Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, EOG – Europejski Obszar Gospodarczy, NAAT (nucleic acid amplification tests) – testy amplifikacji kwasu nukleinowego, POCT (testy point-of-care) – testy wykonywane w miejscu opieki and pacjentem, POZ – podstawowa opieka zdrowotna, PPE (personal protective equipment) – środki ochrony indywidualnej/osobistej, RSV (respiratory syncytial virus) – syncytialny wirus oddechowy, RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) – reakcja odwrotnej transkrypcji i reakcja łańcuchowa polimerazy, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – koronawirus zespołu ciężkiej niewydolności oddechowej 2, UE – Unia Europejska, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Definicje

Przypadek bezobjawowy: osoba z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, u której nie wystąpiły objawy kliniczne w ciągu 14 dni od momentu ostatniego możliwego kontaktu z przypadkiem zero (pacjent zero, czyli pierwszy odnotowany przypadek w danym ognisku zakażenia lub epidemii – przyp. red.) albo w ciągu 7 dni od momentu pobrania próbki do pierwszego badania, którego wynik był dodatni.

Przypadek skąpoobjawowy: osoba z laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, u której występują bardzo łagodne objawy kliniczne.

Przypadek przedobjawowy: osoba bez objawów w momencie badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 z wynikiem dodatnim, u której objawy kliniczne wskazujące na COVID-19 rozwinęły się w ciągu 7 dni od momentu pobrania takiej próbki.

Osoba z kontaktu: osoba, która miała kontakt z przypadkiem objawowym lub bezobjawowym. Szczegółowe definicje można znaleźć w wytycznych European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dotyczących monitorowania osób z kontaktu, w tym z kontaktu dużego ryzyka (bliskiego) i małego ryzyka (p. ramka – od Redakcji).¹

Badanie całej populacji („testowanie masowe”) polega na wykonaniu dużej liczby badań w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 u członków danej populacji, niezależnie od występowania u nich objawów COVID-19, w celu zidentyfikowania przypadków z potwierdzonym laboratoryjnie zakażeniem SARS-CoV-2 oraz podjęcia odpowiednich środków zapobiegawczych i kontrolnych. Badanie całej populacji określa się również mianem masowych badań przesiewowych, masowego testowania lub populacyjnych badań przesiewowych.

W niniejszym dokumencie wykorzystano definicję przypadku przyjętą przez ECDC do klasyfikacji możliwych, potencjalnych i potwierdzonych przypadków COVID-19.²

Zakres dokumentu

W dokumencie przedstawiono strategie i cele zrównoważonych badań populacyjnych w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, które mają służyć realizacji określonych celów związanych ze zdrowiem publicznym w różnych sytuacjach epidemiologicznych. Zawarte w nim informacje na temat badań populacji ogólnej, a także określonych osób i populacji w warunkach szczególnych przygotowano na podstawie doświadczeń poszczególnych państw i danych z piśmiennictwa naukowego.

Wstęp

ECDC na bieżąco aktualizuje zalecenia dotyczące wykonywania badań techniką PCR w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, dostosowując je do sytuacji epidemiologicznej w krajach Unii Europejskiej (UE)/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG) i Wielkiej Brytanii oraz wydajności systemu testowania w poszczególnych państwach.^3-5

Z punktu widzenia zdrowia publicznego przyjęte strategie testowania powinny umożliwiać szybkie dostarczanie danych pozwalających na wdrożenie odpowiednich środków zapobiegawczych i kontrolnych (np. izolacji chorych, monitorowania osób z kontaktu i objęcia ich kwarantanną, wprowadzenia/ dostosowania/zniesienia interwencji niefarmakologicznych, informowania ludności o ryzyku). Ponadto metody testowania i skuteczność realizowanych procesów powinny pozwalać na zapobieganie powstawaniu ognisk zakażeń lub ich szybkie wykrywanie i kontrolę, szczególnie wśród grup podwyższonego ryzyka, na przykład w szpitalach i placówkach opieki długoterminowej.

Cele testowania

Wdrożenie zorientowanych na cele, zrównoważonych strategii testowania w kierunku COVID-19 stanowi element szerszego programu walki z pandemią prowadzonej przez instytucje zdrowia publicznego i pomaga zmniejszyć jej wpływ na grupy wymagające szczególnej troski oraz systemy opieki zdrowotnej, przy jednoczesnym zapewnieniu ciągłości funkcjonowania społecznego i gospodarczego. W różnych krajach lub ich częściach – w zależności od sytuacji epidemiologicznej – wprowadzono różne strategie postępowania, zgodnie z poniższymi celami:

• A - kontrola transmisji
• B - monitorowanie zapadalności i trendów oraz zmian ich nasilenia w czasie
• C - minimalizowanie skutków COVID-19 w placówkach opieki zdrowotnej oraz w opiece społecznej
• D - szybka identyfikacja wszystkich ognisk zakażeń w określonych środowiskach
• E - zapobieganie (ponownemu) przywleczeniu wirusa do regionów/państw, w których uzyskano trwałą i skuteczną kontrolę transmisji zakażeń.

W zależności od sytuacji epidemiologicznej osiągnięcie założonych celów może wymagać równoczesnego wdrożenia >1 strategii. Dotyczy to kraju lub regionu, w którym sytuacja epidemiologiczna jest zróżnicowana lub niektóre populacje (np. mniejszości etniczne, określone grupy wiekowe itd.) są niewspółmiernie dotknięte pandemią. Tabela zawiera podsumowanie wytycznych dotyczących testowania, które są ukierunkowane na osiągnięcie wymienionych celów w populacji ogólnej w zależności od sytuacji epidemiologicznej.

Tempo prowadzenia badań i informowania badanych oraz właściwych organów o wynikach ma ogromne znaczenie dla sprawności izolacji, monitorowania osób z kontaktu i podejmowania innych działań z zakresu zdrowia publicznego. Maksymalne skrócenie czasu między badaniem a przekazaniem informacji o wyniku pomaga zwiększyć skuteczność przyjętej strategii testowania i ułatwia szybkie monitorowanie osób z kontaktu oraz podejmowanie względem nich odpowiednich działań służących ograniczeniu transmisji zakażenia. O skuteczności strategii testowania decydują: dostępność badań, posiadane zasoby oraz logistyka. Nie mniej ważne jest informowanie społeczeństwa o potrzebie wykonania testu jak najszybciej po wystąpieniu objawów i jasne informowanie (również gości z zagranicy i turystów) o tym, jak można się poddać badaniu. Należy również wyjaśnić wagę kwarantanny i badania osób z bliskiego kontaktu oraz powody, dla których przyjęta strategia może w świetle dostępnych danych i zasobów ulec zmianie.

O wynikach badania powinno się informować w sposób zautomatyzowany, za pośrednictwem aplikacji na telefony komórkowe i/lub innych środków komunikacji elektronicznej. ECDC zaleca w każdym przypadku zgłaszanie instytucjom zdrowia publicznego przyczyn wykonania badania. Takie informacje są niezbędne do właściwego zinterpretowania danych, zaplanowania adekwatnych działań i skutecznej komunikacji ze społeczeństwem.

Bez względu na przyjętą strategię testowania nadrzędną zasadą pozostaje badanie osób z objawami wskazującymi na COVID-19. Niemniej jednak podejście ukierunkowane na opisane poniżej cele może się wiązać z testowaniem na większą skalę w określonych populacjach lub sytuacjach, na przykład niezależnie od występowania objawów.

Cel A: kontrola transmisji

Aby ograniczyć szerzenie się SARS-CoV-2 i móc kontrolować transmisję zakażenia w populacji, wszystkie osoby, u których wystąpiły pierwsze objawy wskazujące na COVID-19, należy niezwłocznie zidentyfikować i zbadać w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, a w razie uzyskania dodatniego wyniku jak najszybciej odizolować. Następnie należy zidentyfikować i monitorować osoby z kontaktu. Takie podejście pozwala na szybkie wykrywanie sporadycznych przypadków i ognisk zakażenia, a dzięki temu ograniczenie dalszej transmisji zakażenia w społeczeństwie. Badanie należy wykonać w pierwszej kolejności u osób, u których wystąpiły objawy wskazujące na COVID-19, a następnie, w miarę dostępności zasobów, przynajmniej raz u osób bezobjawowych, które miały bliski kontakt z taką osobą. Śledzenie osób z kontaktu powinno się prowadzić w najszerszym możliwym zakresie, nawet na obszarach z rozpowszechnioną transmisją.

Środki kontroli na obszarach z rozpowszechnioną transmisją SARS-CoV-2

Lokalnie w Europie i poza nią odnotowuje się obszary z bardzo intensywną transmisją SARS-CoV-2.^6-8 Często są to miejsca o dużej gęstości zaludnienia, gdzie pierwsze łańcuchy zakażeń pozostały niezauważone aż do momentu rozpowszechnienia transmisji. W większości przypadków kontrola takiej epidemii stanowi nie lada wyzwanie i wymaga podjęcia długotrwałych interwencji zakłócających normalne funkcjonowanie, takich jak obowiązek pozostawania w domu lub surowe ograniczenia przemieszczania się.

W takich sytuacjach przebadanie całego społeczeństwa pozwoliłoby instytucjom zdrowia publicznego zidentyfikować większość przypadków COVID-19 występujących w danym czasie (np. postać przedobjawową oraz przypadki skąpo- i bezobjawowe) i niezwłocznie zapewnić ich izolację, a tym samym przerwać łańcuch transmisji. W zależności od wielkości i gęstości populacji zamieszkującej dany teren objęty epidemią, a także możliwości: dotarcia do zakażonych, testowania, izolacji, monitorowania osób z kontaktu i kwarantanny, takie podejście mogłoby się okazać mniej kosztowne niż wprowadzanie i egzekwowanie długoterminowych, radykalnych środków ochrony zdrowia publicznego.

Potencjalne cele badań populacyjnych:

1. ograniczenie liczby zakażeń do możliwego do kontrolowania poziomu, zapobieganie lub ograniczenie konieczności wprowadzania rygorystycznych interwencji niefarmakologicznych lub skrócenie ich obowiązywania w sytuacji powszechnej transmisji SARS-CoV-2
2. oszacowanie częstości zakażeń i poznanie cech epidemiologicznych osób zakażonych w danym punkcie czasowym, w celu wsparcia kontroli epidemii
3. zrozumienie mechanizmów napędzających transmisję SARS-CoV-2 na obszarach lub w placówkach, w których dochodzi do dużej liczby zakażeń, w celu wprowadzenia działań najlepiej dopasowanych do sytuacji.

Strategie badań populacyjnych zakładające testowanie wszystkich niezależnie od występowania objawów mogą być odpowiednim rozwiązaniem w miejscach, w których dochodzi do dużej liczby zakażeń. Trzeba jednak pamiętać, że skuteczność i koszty takiego postępowania nie są znane. Ponadto żadne podejście nie powinno ograniczać dostępu do badań osobom z objawami ani opóźniać ich wykonywania. Samo testowanie, bez sprawnego informowania badanych oraz właściwych instytucji o ich wynikach i bez izolacji zakażonych, nie jest skuteczną metodą ograniczania transmisji.

Badanie osób z jednego gospodarstwa domowego

Wybiórcze lub kompleksowe badanie osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe, realizowane przez niektóre państwa lub regiony, ma na celu kontrolowanie transmisji przez identyfikację przypadków, które często pozostawały niewykryte. Takie podejście może dostarczyć dokładniejszych informacji epidemiologicznych dotyczących objawów klinicznych u chorych w różnym wieku i z różnymi czynnikami ryzyka oraz wtórnych zakażeń. Wiadomo, że wskaźnik transmisji wirusa w obrębie gospodarstw domowych jest większy niż poza nimi oraz że takie zakażenia stanowią dużą część niewykrytych przypadków w każdej populacji.⁹

Ogólnodostępne badania na wniosek własny

W niektórych państwach dopuszcza się możliwość wykonywania badań w kierunku SARS-CoV-2 na wniosek własny osoby, w celu zaspokojenia jej wiedzy na temat ewentualnego zakażenia, niezależnie od występowania objawów. Takie podejście nie wiąże się z żadnymi konkretnymi celami w zakresie zdrowia publicznego, w związku z czym nie należy go wdrażać w warunkach ograniczonej dostępności badań. Badanie na wniosek własny jest zazwyczaj możliwe w miejscach o dużej dostępności nieodpłatnych testów, gdzie nie obowiązują ograniczenia dotyczące ich wykonywania (np. nie wymaga się rejestracji lub skierowania), a czas realizacji jest krótki (<24 h).

Cel B: monitorowanie zapadalności i trendów oraz zmian ich nasilenia w czasie

We wszystkich fazach pandemii niezbędny jest stały nadzór populacyjny, który służy zapewnieniu odpowiednich strategii zapobiegawczych i minimalizujących jej skutki. Sposoby nadzorowania sytuacji epidemiologicznej związanej z COVID-19 w populacji opisano w odrębnych wytycznych ECDC i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).^4,10-12

Nadzór na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej

Objawów oddechowych COVID-19 często nie sposób odróżnić od objawów grypy i innych chorób wirusowych układu oddechowego. W związku z tym w państwach lub regionach, w których dochodzi do powszechnej transmisji zakażeń układu oddechowego, zasadnicze znaczenie dla identyfikacji wszystkich możliwych przypadków wymagających przetestowania ma monitorowanie liczby konsultacji osób z objawami odpowiadającymi COVID-19, chorobą grypopodobną lub ostrym zakażeniem układu oddechowego (tj. kompleksowy nadzór oparty na zespole objawów). Jeżeli wydajność testowania nie pozwala na zbadanie wszystkich zidentyfikowanych osób, należy przynajmniej przeprowadzić badanie reprezentatywnej, losowej próby w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 oraz – w zależności od pory roku – w kierunku zakażenia wirusem grypy. Na podstawie odsetków możliwych przypadków z objawami odpowiadającymi COVID-19, grypie lub ostremu zakażeniu układu oddechowego z dodatnim wynikiem badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 lub grypy można oszacować wartość predykcyjną danego zespołu objawów dla tych zakażeń. W warunkach jednoczesnej cyrkulacji wielu wirusów powodujących choroby układu oddechowego (SARS-CoV-2, wirusa grypy, syncytialnego wirusa oddechowego [RSV] i in.) testowanie należy rozszerzyć również o te patogeny, co pozwoli ustalić względny udział poszczególnych zakażeń wśród pacjentów zgłaszających się do placówek podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W razie stałego utrzymywania się dużej liczby wykrywanych zakażeń SARS-CoV-2 bez istotnego udziału zakażeń wywołanych przez inne wirusy, w tym wirusa grypy, dane o występowaniu zespołów objawów można uznać za miarodajnie i wykorzystać je do monitorowania trendów.

Trwająca pandemia COVID-19 wpłynie na dostępność badań w kierunku grypy w sezonie grypowym. Przebadanie w tym samym czasie wszystkich próbek materiału pobranych w POZ preod pacjentów z objawami oddechowymi w kierunku zarówno zakażenia SARS-CoV-2, jak i grypy może być niemożliwe. W związku z tym u chorych z objawami typowymi dla COVID-19 należy w pierwszej kolejności wykonać badanie pod kątem zakażenia SARS-CoV-2, a u osób z chorobami współistniejącymi i osób starszych – w kierunku obu zakażeń. W zależności od wydajności systemu testowania, oceny klinicznej i cyrkulacji wirusa grypy (wg danych z wybiórczego nadzoru epidemiologicznego [sentinel] i danych szpitalnych), warto rozważyć testowanie określonych lub losowo wybranych prób pacjentów równolegle w kierunku zakażenia wirusem grypy we wszystkich placówkach POZ.

Istniejące systemy wybiórczego nadzoru epidemiologicznego oparte na definicji przypadku grypy (zarówno w POZ, jak i w opiece specjalistycznej) uzupełniają opisany powyżej kompleksowy nadzór oparty na objawach i powinny nadal funkcjonować zgodnie ze standardowymi procedurami, aby zapewnić porównywalność nowych danych z danymi historycznymi.

W przypadku grypy u pacjentów spełniających kryteria definicji przypadku choroby grypopodobnej lub ostrej choroby układu oddechowego w ramach krajowej strategii testowania lekarze uczestniczący w nadzorze sentinel pobierają wymazy i wysyłają je do krajowego ośrodka do spraw grypy lub laboratorium referencyjnego w celu wykonania badań wirusologicznych (w kierunku grypy i innych zakażeń wirusowych). Poza wykrywaniem przypadków grypy nadzór sentinel realizowany na poziomie POZ pozwoli w przybliżeniu oszacować liczbę zakażeń i cyrkulację SARS-CoV-2, dlatego pobrane w ramach tego nadzoru próbki należy badać w kierunku zakażenia zarówno wirusem grypy, jak i SARS-CoV-2. Naturalnie zwiększy to liczbę próbek przekazywanych do badania w kierunku obu zakażeń do laboratoriów referencyjnych lub krajowego ośrodka do spraw grypy. W związku z tym w razie niewystarczającej wydajności testowania przez krajowe ośrodki do spraw grypy i niemożności przebadania wszystkich próbek dostarczanych w ramach nadzoru sentinel, należy dostarczyć do nich liczbę próbek zgodnie ze schematem ich wyboru obowiązującym w poprzednich latach, a pozostałe próbki wysyłać do innych laboratoriów diagnostycznych do badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Dostępne są tzw. multipleksowe badania metodą reakcji odwrotnej transkrypcji i reakcji łańcuchowej polimerazy (RT-PCR), pozwalające na wykrywanie wielu wirusów oddechowych (w tym SARS-CoV-2 i wirusa grypy) w tej samej próbce.¹³ Próbki dodatnie w kierunku grypy pochodzące z nadzoru sentinel powinno się zbadać pod kątem charakterystyki genetycznej, antygenowej i wrażliwości na leki przeciwwirusowe. Dokumentacja dotycząca funkcjonowania systemu w czasie pandemii COVID-19, wraz z opisem możliwych strategii testowania, zostanie opublikowana przez ECDC we współpracy z Biurem Regionalnym WHO dla Europy.

Nadzór w warunkach szpitalnych

Podobnie jak w POZ systemy szpitalnego nadzoru nad ostrymi zakażeniami układu oddechowego o ciężkim przebiegu oparte na zespole objawów lub systemy nadzoru nad ciężkimi przypadkami COVID-19 mają zasadnicze znaczenie dla szybkiej identyfikacji osób, u których powinno się wykonać badanie w kierunku SARS-CoV-2 oraz wdrożyć środki prewencji i kontroli transmisji zakażenia. Co więcej, w obliczu braku solidnego systemu monitorowania populacji ogólnej pod kątem przypadków zakażenia o łagodnym przebiegu poza placówkami opieki zdrowotnej częstość hospitalizacji służy jako rzetelny wskaźnik w monitorowaniu trendów rozwoju epidemii COVID-19, ponieważ prawdopodobnie większość pacjentów z ostrym zakażeniem układu oddechowego o ciężkim przebiegu poddaje się w momencie przyjęcia do szpitala badaniu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. W związku z powyższym ECDC zaleca, by w sezonie grypowym badać wszystkich pacjentów zgłaszających się do placówek opieki zdrowotnej z ostrym zakażeniem układu oddechowego o ciężkim przebiegu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 i wirusem grypy. Badania w kierunku zakażeń układu oddechowego wywołanych przez inne wirusy (np. RSV) należy prowadzić według dotychczasowego schematu, z uwzględnieniem wydajności testowania na danym terenie i oceny klinicznej. Wczesna identyfikacja innych patogenów (np. wirusa grypy lub Legionella) w grupach ryzyka powinna skutkować wdrożeniem odpowiedniego leczenia, środków prezakawencji i kontroli zakażeń oraz działań z zakresu zdrowia publicznego, które mogą się różnić od tych realizowanych w przypadku COVID-19. W takich sytuacjach należy w miarę możliwości sięgać po multipleksowe testy molekularne.

Cel C: zmniejszenie skutków COVID-19 w placówkach opieki zdrowotnej i w opiece społecznej

Transmisja SARS-CoV-2 w placówkach opieki zdrowotnej i w opiece społecznej ma znaczący udział w zachorowaniach na COVID-19 na świecie. Wielu pracowników ochrony zdrowia uległo zakażeniu podczas wykonywania pracy. Duża grupa miała dodatni wynik badania w kierunku SARS-CoV-2, chociaż objawy u nich nie występowały lub były skąpe.¹⁴ Odnotowywano również ogniska zakażeń personelu, pacjentów i pensjonariuszy placówek opieki krótko- i długoterminowej, cechujące się zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Ze względu na to w miejscach świadczenia opieki medycznej lub opieki społecznej wykonuje się badania w kierunku COVID-19 na szerszą skalę niż w populacji ogólnej. Takie podejście wdrożono także z myślą o ochronie pracowników medycznych przed narażeniem na kontakt z osobami niezdiagnozowanymi, które przyjęto do placówki opieki zdrowotnej z innych wskazań.^15-22

Niemal wszystkie państwa UE/EOG oraz Wielka Brytania potwierdzają, że regularnie badają personel medyczny i pensjonariuszy placówek opieki długoterminowej niezależnie od występowania objawów. Większość ognisk zakażeń w miejscach pracy odnotowanych w UE/EOG dotyczyła placówek opieki zdrowotnej i opieki społecznej. Należy jednak pamiętać, że może to być spowodowane priorytetowym traktowaniem testowania w tych miejscach.¹⁵

Personel opieki zdrowotnej

W celu złagodzenia wpływu pandemii COVID-19 ECDC zaleca okresowe wykonywanie badań w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 wśród personelu opieki zdrowotnej, pracowników socjalnych i osób pracujących w innych miejscach o dużym ryzyku zakażenia, niezależnie od występowania objawów. Do skutecznego zapobiegania zakażeniom i ich kontroli niezbędne jest regularne prowadzenie badań przesiewowych (np. co najmniej raz w tygodniu lub raz na 2 tygodnie), w połączeniu z właściwym stosowaniem środków ochrony indywidualnej (PPE) oraz codziennym monitorowaniem objawów u personelu. Pracowników, u których wystąpią objawy wskazujące na COVID-19, należy odsyłać do domu. Takie podejście należy wdrażać wszędzie, gdzie występuje miejscowa transmisja SARS-CoV-2, niezależnie od jej nasilenia, z wyjątkiem społeczności, w których wirus został całkowicie wyeliminowany lub zakażenia występują jedynie w postaci sporadycznych lub odpowiednio kontrolowanych ognisk i prowadzi się działania zapobiegające ich ponownemu rozprzestrzenieniu.

Istnieją różne strategie testowania, na przykład regularne cotygodniowe badanie personelu ochrony zdrowia przez kilka tygodni, testowanie personelu z objawami i objawowych chorych z ich gospodarstwa domowego, kompleksowe testowanie całego personelu w szpitalu lub na oddziale. Z badań opartych na modelowaniu wynika, że cotygodniowe rutynowe badanie przesiewowe personelu placówki medycznej i innych grup dużego ryzyka (niezależnie od występowania objawów) metodą PCR zmniejszyłoby udział tych osób w transmisji SARS-CoV-2 o 23% (95% przedział nieufności [UI]: 16–40) – oprócz redukcji uzyskanej przez samoizolację po wystąpieniu objawów – przy założeniu dostępności wyniku badania w ciągu 24 godzin. ²³ Jest to postępowanie zalecane przez ECDC.

Szpitale

Wszystkie części szpitala poza oddziałami przeznaczonymi dla chorych na COVID-19 powinny być wolne od COVID-19. Przyjęte podejście do testowania należy dostosować do sytuacji epidemiologicznej w regionie, w którym działa szpital. Ogólna strategia, polegająca na badaniu wszystkich osób z objawami wskazującymi na COVID-19, obejmuje również pacjentów przyjmowanych do szpitala, personel i osoby mające kontakt z potwierdzonymi przypadkami zakażenia.

O ile pozwala na to wydajność systemu testowania, na terenach objętych transmisją SARS-CoV-2 wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitala powinno się zbadać w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 i traktować jak potencjalnie zakażonych do momentu uzyskania wyniku. Z uwagi na 14-dniowy okres inkubacji i możliwość przebiegu bezobjawowego osoby przyjmowane do szpitali należy codziennie monitorować pod kątem objawów odpowiadających COVID-19 i ponownie zbadać 3–5 dni po przyjęciu, chyba że wcześniej wystąpią objawy zakażenia. Pacjentów udających się do szpitala w trybie planowym (np. na planową operację) należy zbadać 24–72 godziny przed przyjęciem i przyjąć do szpitala dopiero po uzyskaniu ujemnego wyniku testu.

Jeżeli ze strategii opisanych w celach A i B (powyżej) wynika, że w regionie, w którym znajduje się szpital, transmisja SARS-CoV-2 jest bardzo mała lub w ogóle nie występuje, pacjentów przy przyjęciu należy zbadać pod kątem objawów COVID-19 i monitorować codziennie przez cały okres hospitalizacji. W takich sytuacjach testy należy wykonywać dopiero w razie wystąpienia objawów.

Jeśli wydajność systemu testowania nie pozwala na badanie przesiewowe wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitala, należy rozważyć wykonanie badań w wybranych grupach chorych, aby nie dopuścić do przedostania się wirusa do miejsc na terenie placówki, w których przebywają chorzy obciążeni zwiększonym ryzykiem zakażenia i jego ciężkiego przebiegu. Takie podejście dodatkowo sprzyja ochronie personelu sprawującego opiekę nad pacjentami z grup wymagających szczególnej troski, utrzymywaniu bezpieczeństwa w środowisku pracy oraz ograniczeniu liczby i transmisji zakażeń w placówkach medycznych. Programami badań przesiewowych w kierunku COVID-19 obejmuje się wybrane oddziały (np. onkologiczne, położnicze, intensywnej terapii noworodkowej i transplantologii).

Jako alternatywę dla powszechnego badania przesiewowego wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitala, w tym dzieci,^24,25 w grupach szczególnego ryzyka proponuje się bardziej celowane strategie, takie jak badania przesiewowe wszystkich osób przed wejściem na oddziały, na których realizuje się świadczenia specjalistyczne (np. na oddziały onkologiczne, aby uchronić chorych na nowotwór przed zakażeniem i umożliwić kontynuację leczenia onkologicznego)²⁶. Inna strategia polega na testowaniu pacjentów, u których stosuje się leczenie systemowe lub radioterapię, pacjentów po przeszczepieniu narządu, chorych pod dawanych immunoterapii i dawców przeszczepów. W niektórych krajach u osób oczekujących na planowy zabieg chirurgiczny wykonuje się badanie w kierunku SARS-CoV-2 24–48 godzin przed przyjęciem do szpitala i zaleca się im samoizolację do dnia zabiegu.^26,27 Na oddziałach transplantologicznych w regionie, w którym występuje dużo zakażeń pozaszpitalnych, wykonuje się badanie u wszystkich hospitalizowanych i nowo przyjmowanych pacjentów, a oczekujących na wynik badania umieszcza się na oddziale przejściowym.²⁸ W celu ochrony noworodków, w tym tych przebywających na oddziale intensywnej terapii, wszystkie nowo narodzone dzieci przebywające w szpitalu, ich rodziców i personel również poddaje się badaniom w kierunku zakażenia SARS-CoV-2.^22,29 Jeszcze inna strategia, dotycząca pacjentów oczekujących na zabieg ortopedyczny (w tym po ostrych urazach) oraz pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym na oddziałach chirurgii w szpitalach lub placówkach pozaszpitalnych, polegała na wykonywaniu badania przesiewowego przy przyjęciu na oddział.^30-33 W innych szpitalach oraz placówkach opieki specjalistycznej wykonywano badania u pacjentów poddawanych zabiegom w pracowniach elektrofizjologii, ich opiekunów, personelu oraz członków zespołów ratownictwa medycznego, ³⁴ a także u osób oczekujących na planowe zabiegi chirurgiczne (z zamiarem zaoszczędzenia PPE i ograniczenia narażenia personelu na zakażenie). 31 Przesiewowe badania kobiet w ciąży w kierunku COVID-19 mogą pomóc określić optymalne wymogi dotyczące PPE stosowanych przez personel medyczny w trakcie porodu i po porodzie oraz zminimalizować ryzyko zakażenia dziecka przez matkę.³⁵ Należy zauważyć, że wśród kobiet ciężarnych odsetek dodatnich wyników testów jest niewielki, w związku z czym część szpitali zaniechała takich badań przesiewowych.³⁶ Chociaż badanie przesiewowe można zaplanować na tydzień poprzedzający planowy termin porodu, skuteczniejszym sposobem zapobiegania COVID-19 i kontroli zakażeń w tej populacji jest zmniejszenie liczby kontaktów z innymi osobami w ostatnich 2–4 tygodniach przed przewidywaną datą porodu. Gdy data porodu jest wyznaczona, test powinno się zaplanować na 24–72 godziny przed nim, w zależności od czasu oczekiwania na wynik.

Placówki opieki długoterminowej

Placówki opieki długoterminowej zostały mocno dotknięte przez pandemię COVID-19. Ponieważ przebywają w nich osoby z grup wymagających szczególnej troski, odnotowywano tam dużą zachorowalność wśród pensjonariuszy i personelu, a w tej pierwszej grupie także dużą śmiertelność. Zasadnicze znaczenie dla ograniczenia rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 w placówkach opieki długoterminowej, a tym samym zapobiegania ciężkim zachorowaniom i zgonom, ma systematyczne monitorowanie wszystkich pensjonariuszy i personelu pod kątem objawów COVID-19, wykonywanie testów w razie stwierdzenia możliwości zakażenia, stosowanie izolacji, skrupulatne używanie PPE, a także monitorowanie zachorowań na COVID-19.¹⁰

Liczne badania przeprowadzone na całym świecie pokazują, że wczesne kompleksowe badanie personelu i pensjonariuszy w kierunku SARS-CoV-2 po zidentyfikowaniu w placówce przypadku zakażenia^37-39 jest skutecznym sposobem kontroli i ułatwia reagowanie w razie wykrycia ognisk choroby (np. podjęcie działań względem określonych grup pensjonariuszy).^37,38,40-47 ECDC zaleca stosowanie względem pensjonariuszy i gości placówek opieki długoterminowej – bez względu na sytuację epidemiologiczną na terenie, na którym działa placówka – następującą strategię wykonywania testów:

1. nowych pensjonariuszy oraz pensjonariuszy powracających do placówki należy poddać badaniu RT-PCR w kierunku COVID-19 na 24–72 godziny przed przyjęciem, w zależności od czasu oczekiwania na wynik, i codziennie monitorować pod kątem objawów COVID-19; jeśli system testowania jest wystarczająco wydajny, po 3–5 dniach od przyjęcia pensjonariusza można rozważyć powtórzenie badania
2. należy regularnie wykonywać badanie przesiewowe u całego personelu placówki opieki długoterminowej, w tym u osób niemających kontaktu z pensjonariuszami; na terenach z utrzymującą się transmisją SARS-CoV-2 na przykład co tydzień lub co 2 tygodnie
3. możliwe przypadki zakażenia, tzn. osoby z objawami klinicznymi wskazującymi na COVID-19, należy izolować i jak najszybciej poddać badaniu, przy czym w laboratorium próbki od takich osób powinno się analizować priorytetowo; idealnym rozwiązaniem w takiej sytuacji jest przebadanie całego personelu
4. w razie potwierdzenia pierwszego zakażenia u pensjonariusza lub pracownika placówki opieki długoterminowej bądź jeżeli na terenie placówki prowadzi się obserwację osoby z potwierdzonym zakażeniem, należy rozważyć przebadanie wszystkich pensjonariuszy i pracowników, w tym osób bez objawów
5. osoby przebywające na terenie placówki opieki długoterminowej (pensjonariusze i pracownicy), u których wystąpiły nietypowe [do takich objawów u osób starszych i osób z chorobami współistniejącymi zalicza się: jadłowstręt, utratę węchu, apatię, zapalenie spojówek, biegunkę, dezorientację, ospałość, utratę masy ciała, nudności, osutkę, zaburzenia oddychania, nadmierną senność, zatkany nos, wymioty] lub łagodne objawy COVID-19, należy poddać badaniu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. W zależności od sytuacji epidemiologicznej na terenie, na którym znajduje się placówka, należy też rozpocząć przygotowania do zbadania wszystkich pensjonariuszy i całego personelu.

Pracownicy socjalni

Pracownicy medyczni opiekujący się pacjentami w warunkach domowych są obciążeni zwiększonym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2.⁴⁸ Mają oni często pod opieką osoby narażone na ciężki przebieg choroby. W związku z tym pracowników socjalnych i opiekunów, którzy się zajmują się osobami w podeszłym wieku lub z chorobami współistniejącymi (np. zapewniających opiekę w domu lub pomoc socjalną), powinno się regularnie (np. co tydzień lub co 2 tyg.) badać w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, zgodnie z zaleceniami dla placówek opieki długoterminowej.

Cel D: szybka identyfikacja wszystkich ognisk zakażeń w określonych środowiskach

W różnych środowiskach wykrywano duże ogniska zakażeń, które niekiedy rozlewały się na całą lokalną społeczność lub poza granice kraju. Niektóre ogniska COVID-19 mogą pozostawać przez pewien czas niezauważone, co stwarza ryzyko dla przebywających w tych miejscach osób, szczególnie jeśli są zagrożone ciężkim przebiegiem zakażenia, oraz dla szerszej populacji. Dzięki wczesnej identyfikacji takich ognisk, izolacji zakażonych i informowaniu osób z kontaktu można zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się zakażeń w danym środowisku i na szerszą populację.

W zakładach pracy i szkołach odsetek osób, u których w razie zakażenia SARS-CoV-2 objawy będą łagodne lub w ogóle nie wystąpią, jest zwykle większy niż w populacji ogólnej, w związku z czym takie osoby przez kontakty z domownikami mogą stać się źródłem zakażenia innych członków społeczności. 15 Więzienia i ośrodki dla imigrantów to duże zamknięte skupiska ludzi, wśród których wirus może się bardzo szybko rozprzestrzeniać.

Bez względu na sytuację epidemiologiczną wszystkie osoby z objawami wskazującymi na COVID-19 i osoby z kontaktu dużego ryzyka powinno się badać w kierunku SARS-CoV-2 niezależnie od występowania objawów. Ponadto, również bez względu na sytuację epidemiologiczną, należy badać wszystkie osoby z kontaktu (dużego i małego ryzyka) narażone na zakażenie podczas pobytu w określonych miejscach lub udziału w wydarzeniach, podczas których łatwo może dojść do transmisji SARS-CoV-2 (np. występy chórów, wesela, pogrzeby, spotkania w barach i inne wydarzenia towarzyskie). Podobną strategię należy przyjąć w razie wykrycia zakażenia w więzieniu, ośrodku dla imigrantów lub niektórych zakładach pracy – wówczas również należy wykonać test u wszystkich osób z kontaktu. Na terenach z rozpowszechnioną transmisją SARS-CoV-2 badanie należy przeprowadzać u wszystkich nowych więźniów i imigrantów, a także u tych, którzy wracają ze szpitala lub byli poddani zabiegowi medycznemu, niezależnie od występowania objawów.

W miarę możliwości w takich środowiskach należy wdrożyć odpowiednie systemy monitorowania, które pozwolą na wykrywanie sygnałów możliwego zakażenia SARS-CoV-2 i umożliwiają szybką identyfikację ognisk oraz potwierdzanie zakażeń za pomocą PCR. Systemy takie mogą obejmować codzienne monitorowanie objawów u osób przebywających lub pracujących w danym środowisku oraz – w miarę możliwości – weryfikację stanu zdrowia tych, którzy nie przyszli do pracy lub szkoły.

Poniżej podano dodatkowe wskazówki, które mogą pomóc w identyfikacji ognisk zakażeń SARS-CoV-2 w określonych środowiskach.

Zakłady pracy

Z przeprowadzonej przez ECDC analizy ognisk zakażeń SARS-CoV-2 w zakładach pracy wynika, że do 95% zakażeń doszło w przestrzeniach zamkniętych, wewnątrz budynków, w miejscach, gdzie nie było możliwości utrzymania dystansu fizycznego lub pracownicy korzystali z tych samych środków transportu i/lub tego samego zakwaterowania. 15 Ogniska zakażeń odnotowywano w różnych branżach, m.in. w zakładach pakowania żywności, przetwórniach, biurach, na placach budowy, w placówkach wojskowych i policyjnych, zakładach przemysłowych, placówkach oświatowych, a także w placówkach opieki zdrowotnej i opieki społecznej.

Programy badań w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 w zakładach pracy mogą pomóc we wczesnej identyfikacji przypadków COVID-19 i zapobieganiu transmisji zakażenia, jednak samo testowanie bez podejmowania dodatkowych działań nie zapobiegnie powstawaniu ognisk zakażenia w miejscach pracy. Informacje o wyzwaniach związanych z wdrażaniem szerszych programów badań przesiewowych lub testowania w tych środowiskach zawiera dokument ECDC dotyczący badań populacyjnych.⁴⁹

Wszystkich pracowników z objawami wskazującymi na COVID-19 (zgodnie z definicją przypadku) powinno się poddawać badaniu w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Dodatkowo można rozważyć testowanie osób bezobjawowych zakwalifikowanych jako osoby z kontaktu dużego ryzyka z potwierdzonym przypadkiem zakażenia. W niektórych miejscach pracy, gdzie ze względu na charakter pracy trudno podjąć działania zapobiegające transmisji zakażeń, niezbędne może być priorytetowe przebadanie całego personelu (osób z kontaktu dużego i małego ryzyka z potwierdzonymi przypadkami).

Szkoły

Szkoły skupiają dzieci i młodzież z różnych grup wiekowych w bliskich odległościach, w klasach, salach gimnastycznych i innych obiektach. Wykazano, że dzieci mają więcej kontaktów społecznych niż dorośli, i odnosi się to także do środowiska szkolnego.⁵⁰ Pracownicy szkół utrzymują z kolei liczne kontakty z uczniami i innymi pracownikami. Przeprowadzono badania dotyczące roli dzieci w transmisji COVID-19 w szkołach i innych placówkach oświatowych oraz roli takich placówek jako ewentualnych ognisk zakażeń mogących się rozlać na całą populację (lub odwrotnie). Więcej szczegółów na ten temat zawierają opublikowane wcześniej dokumenty dotyczące COVID-19 u dzieci i w środowisku szkolnym.^51,52

Dzieci częściej przechodzą zakażenie łagodnie lub bezobjawowo i znacznie rzadziej niż dorośli wymagają hospitalizacji lub umierają w wyniku COVID-19. Mimo że udokumentowano ogniska COVID-19 w szkołach, to transmisja zakażenia między dziećmi w tych warunkach była ograniczona. ⁵¹

Badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 w szkołach mogą pomóc w identyfikacji przypadków zakażenia wśród uczniów i personelu oraz umożliwić monitorowanie osób z kontaktu i wdrożenie działań zapobiegawczych i kontroli zakażeń, a w efekcie ograniczyć dalszą transmisję. Wszyscy uczniowie i pracownicy z objawami wskazującymi na COVID-19 (zgodnie z definicją przypadku) powinni zostać przebadani w kierunku zakażenia SARS-CoV-2. Dodatkowo należy rozważyć wykonanie badania u bezobjawowych osób z kontaktu dużego ryzyka z potwierdzonym przypadkiem zakażenia.²

Zakłady karne