Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie aktualizacji wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021

15.02.2021
prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik1,2, lek. Jacek Górka1,2, prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk3, prof. Roman Jaeschke MD MSc4
1 Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii, 5. Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SPZOZ w Krakowie
2 Zakład Intensywnej Terapii i Medycyny Okołozabiegowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Gdański Uniwersytet Medyczny
4 McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada

Na podstawie: W. Alhazzani, L. Evans, F. Alshamsi, M.H. Moller, M. Ostermann, H.C. Prescott, Y.M. Arabi, M. Loeb, M. Ng Gong, E. Fan, S. Oczkowski, M.M. Levy, L. Derde, A. Dzierba, B. Du, F. Machado, H. Wunsch, M. Crowther, M. Cecconi, Y. Koh, L. Burry, D.S. Chertow, W. Szczeklik, E. Belley-Cote, M. Greco, M. Bala, R. Zarychanski, J. Kesecioglu, A. McGeer, L. Mermel, M.J. Mammen, S.N. Myatra, A. Arrington, R. Kleinpell, G. Citerio, K. Lewis, E. Bridges, Z.A. Memish, N. Hammond, F.G. Hayden, M. Alshahrani, Z. Al Duhailib, G.S. Martin, L.J. Kaplan, C.M. Coopersmith, M. Antonelli, A. Rhodes Surviving Sepsis Campaign guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU: first update. https://www.sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19 (dostęp: 28.01.2021)

Jak cytować: Szczeklik W., Górka J., Owczuk R., Jaeschke R.: Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie aktualizacji wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021. Med. Prakt., 2021; 2: 116–122

Skróty: ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej, COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, (V-V) ECMO ([veno-venous] extracorporeal membrane oxygenation) – (żylno-żylna) pozaustrojowa oksygenacja przezbłonowa, ELSO – Extracorporeal Life Support Organization, GRADE – Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa, IVIG (intravenous immunoglobulins) – immunoglobuliny dożylne, MAP (mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze, NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation) – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem, Pplat (plateau pressure) – ciśnienie plateau, VT (tidal volume) – objętość oddechowa, PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, SSC – Surviving Sepsis Campaign, SpO2 – wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej mierzone pulsoksymetrem, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

Wprowadzenie

Zespół 43 ekspertów z 14 krajów, powołany w ramach Surviving Sepsis Campaign (SSC), zaktualizował wydane po raz pierwszy na początku 2020 roku1 (przedstawione na łamach „Medycyny Praktycznej 4/2020: Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 w stanie krytycznym na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie wytycznych Surviving Sepsis Campaign – przyp. red.) zalecenia dotyczące postępowania u dorosłych chorych na COVID-19 leczonych na oddziałach intensywnej terapii (OIT)2.

Zalecenia sformułowano na podstawie analizy dostępnych danych naukowych, wykorzystując metodologię GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) oraz uwzględniając stosunek korzyści do ryzyka, koszty i zużycie zasobów systemu ochrony zdrowia związane z określonym postępowaniem, a także możliwość jego zastosowania.

Autorzy oryginalnego dokumentu używają zwrotu „zalecamy”, gdy zalecenie jest silne, a „sugerujemy”, gdy jest słabe, według klasyfikacji GRADE przedstawionej w tabeli. W poniższym opracowaniu siłę zalecenia podano w nawiasach kwadratowych: Sł – słabe, S – silne, NP – najlepsza praktyka.

Autorzy przyjęli definicje ciężkiej i krytycznej postaci COVID-19 według WHO:
1) postać ciężka – występują kliniczne objawy zapalenia płuc (gorączka, kaszel, duszność, przyspieszony oddech) i jedno z następujących: częstotliwość oddechów >30/min, znaczny wysiłek oddechowy lub wysycenie hemoglobiny tlenem podczas oddychania powietrzem atmosferycznym <90%
2) stan krytyczny – występuje ARDS lub niewydolność oddechowa wymagająca wspomagania wentylacji, sepsa lub wstrząs septyczny.

Komentarz: W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych (PTEiLChZ) dotyczących postępowania w zakażeniu SARS-CoV-2 znajdziemy nieco inną klasyfikację ciężkości choroby niż w wytycznych WHO, na których opiera się dokument SSC. Odpowiednikiem ciężkiej i krytycznej postaci COVID-19 według WHO będą stadium 3 (chorzy z niewydolnością oddechową, SpO2<90% pomimo tlenoterapii) oraz stadium 4 choroby (chorzy z ostrą niewydolnością oddechową typu ARDS, bez efektów dotychczasowej farmakoterapii, z koniecznością wentylacji mechanicznej, wymagający hospitalizacji na OIT).3

Zalecenia SSC

Zapobieganie transmisji zakażenia oraz badania diagnostyczne w kierunku COVID-19

1. Zalecamy, aby personel medyczny wykonujący procedury związane z powstawaniem aerozolu, oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), nosił odpowiednio dopasowane maski ochronne z filtrem oddechowym (N95, FFP2 lub równorzędne) zamiast masek chirurgicznych. [NP]

2. Zalecamy, aby procedury związane z powstawaniem aerozolu wykonywać u pacjentów OIT w pomieszczeniach z podciśnieniem. [NP]

3. Sugerujemy, aby personel medyczny sprawujący standardową opiekę nad niewentylowanymi chorymi na COVID-19, oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), nosił maski chirurgiczne zamiast masek ochronnych z filtrem oddechowym. [Sł]

4. Sugerujemy, aby personel medyczny wykonujący procedury niezwiązane z powstawaniem aerozolu u wentylowanych mechanicznie (w obwodzie zamkniętym) chorych na COVID-19, oprócz takich środków ochrony indywidualnej, jak rękawiczki, fartuch, ochrona oczu (przyłbica lub gogle), nosił maski chirurgiczne zamiast masek ochronnych z filtrem oddechowym. [Sł]

5. Sugerujemy, aby intubację dotchawiczą wykonywać z użyciem wideolaryngoskopu (jeśli jest dostępny) zamiast laryngoskopii bezpośredniej. [Sł]

6. Zalecamy, aby intubację dotchawiczą wykonywała osoba najbardziej doświadczona w zabezpieczaniu dróg oddechowych, w celu zminimalizowania liczby podejmowanych prób i ryzyka transmisji zakażenia. [NP]

7. Sugerujemy, aby u zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie dorosłych pacjentów z podejrzeniem COVID-19 jako materiał diagnostyczny pobierać próbki z dolnych dróg oddechowych, a nie z górnych (część nosowa i ustna gardła) [Sł]. Materiałem preferowanym jest aspirat tchawiczy zamiast popłuczyn oskrzelowych lub popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych [Sł].

Komentarz: Zalecenie żeby procedury związane z powstawaniem aerozolu na OIT wykonywać w pomieszczeniach z podciśnieniem okazało się bardzo trudne lub niemożliwe do realizacji w wielu szpitalach w warunkach polskich (i kanadyjskich, a prawdopodobnie wszędzie), zwłaszcza w okresie kiedy dochodziło do przeciążenia systemu ochrony zdrowia i trzeba było szybko tworzyć nowe stanowiska z możliwością prowadzenia wentylacji mechanicznej.

Postępowanie we wstrząsie

1. Sugerujemy, aby do oceny odpowiedzi na płynoterapię wykorzystywać parametry dynamiczne (temperatura skóry, czas powrotu kapilarnego i/lub stężenie mleczanu w surowicy) zamiast statycznych. [Sł]

2. We wstępnej resuscytacji płynowej sugerujemy, aby stosować:
1) konserwatywną strategię płynoterapii zamiast strategii liberalnej [Sł]
2) roztwory krystaloidów zamiast roztworów koloidów [Sł]
3) zrównoważone roztwory krystaloidów zamiast roztworów niezrównoważonych [Sł].

3. We wstępnej resuscytacji płynowej nie powinno się stosować:
1) roztworów hydroksyetylowanej skrobi (HES) [S]
2) roztworów żelatyn [Sł]
3) roztworów dekstranu [Sł]
4) roztworów albuminy (rutynowo) [Sł].

4. Sugerujemy stosowanie noradrenaliny jako leku obkurczającego naczynia krwionośne pierwszego wyboru [Sł], a jeśli nie jest dostępna – stosowanie wazopresyny lub adrenaliny [Sł]. Zalecamy, aby nie stosować dopaminy, jeśli noradrenalina jest dostępna [S].

5. Jeśli nie udaje się uzyskać docelowego średniego ciśnienia tętniczego (MAP), stosując samą noradrenalinę, sugerujemy dodanie wazopresyny zamiast zwiększania dawki noradrenaliny. [Sł]

6. Dawki leków obkurczających naczynia krwionośne sugerujemy dostosować tak, aby utrzymywać MAP w przedziale 60–65 mm Hg, a nie wyżej. [Sł]

7. W razie objawów dysfunkcji serca i utrzymującej się hipoperfuzji pomimo resuscytacji płynowej i stosowania noradrenaliny sugerujemy dodanie dobutaminy zamiast zwiększania dawki noradrenaliny. [Sł]

Wspomaganie oddychania

1. Rozpoczęcie tlenoterapii sugerujemy, gdy wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (SpO2) wynosi <92% [Sł], a zalecamy przy SpO2 <90% [S].

2. U chorych z ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową:
1) w trakcie tlenoterapii zalecamy utrzymywać SpO2 ≤96% [S]
2) jeśli hipoksemia utrzymuje się pomimo stosowania konwencjonalnej tlenoterapii biernej – sugerujemy zastosowanie wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej (HFNOT) [Sł] zamiast nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem (NIPPV) [Sł]
3) jeśli HFNOT nie jest dostępna i nie ma pilnych wskazań do intubacji dotchawiczej, sugeruje się podjęcie próby zastosowania NIPPV ze ścisłym monitorowaniem i częstą oceną pod kątem pogłębiania się niewydolności oddechowej [Sł]
4) nie sformułowano zalecenia dotyczącego zastosowania hełmu do NIPPV zamiast maski twarzowej, nie ma bowiem pewności co do bezpieczeństwa i skuteczności takiego postępowania w COVID-19.

strona 1 z 2

Aktualna sytuacja epidemiologiczna w Polsce

Covid - aktualne dane

COVID-19 - zapytaj eksperta

Masz pytanie dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 (COVID-19)?
Zadaj pytanie ekspertowi!

Partnerem serwisu jest