Postępowanie u dorosłych chorych na COVID-19 na oddziałach intensywnej terapii. Podsumowanie aktualizacji wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021 - strona 2

3. U chorych, u których zastosowano NIPPV lub HFNOT, zalecamy ścisłe monitorowanie stopnia niewydolności oddechowej i w razie pogorszenia – wczesną intubację dotchawiczą w kontrolowanych warunkach. [NP]

4. Nie ma wystarczających danych do sformułowania zalecenia odnośnie do układania niezaintubowanych chorych z ciężką postacią COVID-19 w pozycji na brzuchu.

5. U wentylowanych mechanicznie chorych z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS):
1) zalecamy stosować małe objętości oddechowe (VT), tzn. 4–8 ml/kg należnej masy ciała, a nie większe [S]
2) zalecamy utrzymywać ciśnienie plateau (Pplat) <30 cm H2O [S]
3) sugerujemy stosować konserwatywną strategię płynoterapii zamiast strategii liberalnej [Sł]
4) zalecamy aby nie stosować rutynowo wziewnego tlenku azotu [S]

6. U wentylowanych mechanicznie chorych z umiarkowanym lub ciężkim ARDS sugerujemy:
1) strategię większych wartości dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) zamiast strategii mniejszych wartości PEEP [Sł]. Uwaga: w przypadku stosowania PEEP >10 cm H2O należy monitorować pacjenta pod kątem ciśnieniowego uszkodzenia płuc (barotrauma).
2) wentylację w pozycji odwróconej na brzuchu przez 12–16 godzin dziennie [Sł]
3) stosowanie w razie potrzeby w celu ułatwienia wentylacji oszczędzającej płuca (protekcyjnej) leków zwiotczających mięśnie szkieletowe w przerywanych bolusach zamiast w ciągłym wlewie [Sł]
4) stosowanie leków zwiotczających mięśnie szkieletowe w ciągłym wlewie do 48 godzin w przypadku utrzymującego się braku synchronizacji pacjenta z respiratorem, potrzeby ciągłej głębokiej sedacji, wentylacji w pozycji odwróconej na brzuchu lub utrzymującego się wysokiego Pplat [Sł]

7. W przypadku ciężkiego ARDS z utrzymującą się hipoksemią pomimo optymalnej mechanicznej wentylacji płuc i innych terapii ratunkowych sugerujemy:
1) podjąć próbę zastosowania wziewnych leków rozszerzających naczynia płucne, a jeśli nie nastąpi szybka poprawa utlenowania krwi, stopniowo je odstawić [Sł]
2) używać manewrów rekrutacji pęcherzyków płucnych [Sł] bez stopniowego zwiększania wartości PEEP [S]
3) jeśli wszystkie powyższe interwencje okazały się nieskuteczne – zastosować żylno-żylną pozaustrojową oksygenację przezbłonową krwi (V-V ECMO) lub kierować pacjentów do ośrodków wyspecjalizowanych w ECMO [Sł].

Komentarz: W zaleceniach dotyczących wspomagania oddychania nie ma dużych zmian. Warto jednak podkreślić, że od czasu poprzednich wytycznych zdecydowanie wzrosła częstość stosowania nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej u pacjentów z COVID-19, u których hipoksemia utrzymuje się pomimo stosowania tlenoterapii biernej. Większość lekarzy różnych specjalności nauczyła się bardzo sprawnie stosować wysokoprzepływową tlenoterapię donosową. Częściej niż na początku pandemii stosuje się też nieinwazyjną wentylację mechaniczną z dodatnim ciśnieniem.

Choć w praktyce klinicznej pacjenci niezaintubowani często są układani w pozycji na brzuchu, to warto podkreślić, że panel ekspertów SSC uznał, iż nie ma dostatecznych danych, które pozwalałyby sformułować zalecenia dotyczące tej praktyki (trwają badania kliniczne).

Chociaż w wytycznych SSC pada stwierdzenie o kierowaniu chorych do ośrodków wyspecjalizownych w stosowaniu ECMO, konieczne jest przeprowadzenie wcześniejszej konsultacji telefonicznej z lekarzem z takiego ośrodka.

Leczenie farmakologiczne

1. Stosowanie hydroksychlorochiny: zalecamy, aby u chorych w stanie ciężkim lub krytycznym nie stosować hydroksychlorochiny [S].

2. Stosowanie glikokortykosteroidów:
1) zalecamy, aby u chorych w stanie ciężkim lub krytycznym stosować przez krótki czas glikokortykosteroid (GKS) ogólnoustrojowo [S]
2) sugerujemy stosowanie deksametazonu a nie innych GKS [Sł]. Uwaga: jeśli deksametazon nie jest dostępny, można zastosować inny GKS w dawce odpowiadającej 6 mg deksametazonu przez maksymalnie 10 dni.

3. Stosowanie osocza ozdrowieńców: sugerujemy, aby u chorych w stanie ciężkim lub krytycznym nie stosować osocza ozdrowieńców poza badaniami klinicznymi [Sł].

4. Stosowanie leków przeciwkrzepliwych:
1) zalecamy, aby u chorych w stanie ciężkim lub krytycznym stosować farmakologiczną profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [S]
2) sugerujemy, aby nie stosować poza badaniami klinicznymi leków przeciwkrzepliwych w dawkach terapeutycznych u chorych w stanie ciężkim lub krytycznym, jeśli u chorego nie stwierdza się żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [Sł]

5. Stosowanie remdesiwiru
1) u chorych z ciężką postacią COVID-19 niewymagających wentylacji mechanicznej sugerujemy dożylne stosowanie remdesiwiru [Sł]. Uwaga: u tych chorych podawanie remdesiwiru najlepiej rozpocząć w ciągu 72 godzin od uzyskania dodatniego wyniku testu PCR lub antygenowego potwierdzającego zakażenie SARS-CoV-2.
2) u chorych w stanie krytycznym wentylowanych mechanicznej sugerujemy, aby nie rozpoczynać leczenia remdesiwirem [Sł].

6. Stosowanie immunoglobulin: sugerujemy, aby u chorych w stanie krytycznym nie stosować rutynowo dożylnych wlewów ludzkich immunoglobulin (IVIG). [Sł]

7. Stosowanie paracetamolu: sugerujemy, aby u chorych w stanie krytycznym, u których wystąpiła gorączka, stosować paracetamol. [Sł]

Komentarz: Zmianie uległy zalecenia dotyczące stosowania remdesiwiru. Eksperci sugerują podanie leku pacjentom z ciężką postacią COVID-19 niewymagających wentylacji mechanicznej. Remdesiwir jako lek przeciwwirusowy, powinno się zastosować u takich pacjentów jak najwcześniej – optymalnie do 72 godzin od potwierdzenia zakażenia SARS-CoV-2. Jeżeli u pacjenta dochodzi do niewydolności oddechowej wymagającej mechanicznej wentylacji, a lek ten nie został zastosowany wcześniej, autorzy wytycznych SSC nie zalecają rozpoczynania leczenia remdesiwirem.

Autorzy wytycznych SSC nie wypowiadają się na temat stosowania przeciwciał monoklonalnych wiążących się z receptorem dla interleukiny 6 [IL-6] (np. tocilizumab). Podczas aktualizacji wytycznych SSC nie były jeszcze znane wyniki wieloośrodkowych badań REMAP-CAP, EMPACTA oraz kilku mniejszych badań z randomizacją; wyniki te nie są jednoznaczne. Na zalecenia co do leczenia tocilizumabem musimy zatem jeszcze poczekać, przynajmniej do uzyskania wyników z badania RECOVERY.

Warto podkreślić, że każdy pacjent z ciężkim przebiegiem COVID-19 powinien otrzymywać profilaktyczną dawkę leku przeciwkrzepliwego, natomiast nie zaleca się rutynowego stosowania antykoagulantów w dawkach terapeutycznych u chorych w stanie krytycznym leczonych na OIT i poddawanych wentylacji mechanicznej. Oczekiwane są pełne wyniki badań oceniających taką terapię u pacjentów niepoddawanych wentylacji mechanicznej (według nieoficjalnych doniesień opartych na niepełnych danych takie postępowanie może być korzystne.

Wnioskowanie o użyciu poszczególnych terapii jest utrudnione poprzez fakt, że nawet u pacjentów z ciężką postacią COVID-19 skuteczność tych leków może być różna w zależności od czasu, jaki upłynął od zakażenia oraz od ciężkości niewydolności narządowej (głównie oddechowej). Wydaje się, że dotyczy to na przykład remdesiwiru, terapeutycznej antykoagulacji, tocilizumabu i osocza ozdrowieńców.