Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Pacjent z przepukliną wślizgową rozworu przełykowego i niedokrwistością z niedoboru żelaza

Gastroenterologia. 46-letni mężczyzna z przepukliną wślizgową rozworu przełykowego i niedokrwistością z niedoboru żelaza

22.12.2017
dr hab. n. med. Marcin Polkowski1,2, dr n. med. Ewa Wrońska1,2
1 Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, 2 Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Jak cytować: Polkowski M., Wrońska E.: Praktyka kliniczna – gastroenterologia: 46-letni mężczyzna z przepukliną wślizgową rozworu przełykowego i niedokrwistością z niedoboru żelaza. Med. Prakt., 2017; 7-8: 97–99

Skróty: ChRP – choroba refluksowa przełyku, IPP – inhibitor pompy protonowej

Sytuacja kliniczna

46-letni mężczyzna jest od 5 lat leczony z powodu niedokrwistości z niedoboru żelaza. Doustne preparaty żelaza są skuteczne, ale ich odstawienie prowadzi do spadku stężenia hemoglobiny. Nigdy nie było jawnego krwawienia z przewodu pokarmowego ani z innego źródła. Wykluczono celiakię oraz choroby jelita grubego i szpiku kostnego.
W gastroskopii stwierdzano przepuklinę wślizgową rozworu przełykowego przepony.

Pytanie

W omawianej sytuacji
A. przepuklina wślizgowa nie tłumaczy niedokrwistości
B. duża przepuklina wślizgowa może być przyczyną niedokrwistości
C. wskazane jest badanie jelita cienkiego kapsułką endoskopową
D. prawdziwe A i C

Prawidłowa odpowiedź: B

Przepuklinę wślizgową rozworu przełykowego przepony ma 20% osób badanych endoskopowo; częściej stwierdza się ją u osób starszych, otyłych i z chorobą refluksową przełyku (ChRP). Przepuklinę tę rozpoznaje się, gdy połączenie przełykowo-żołądkowe i bliższa część żołądka są przemieszczone do klatki piersiowej przez niewydolny rozwór przełykowy przepony (ryc. 1). W endoskopii górna granica fałdów żołądkowych wyznaczająca granicę między żołądkiem a przełykiem leży powyżej impresji przepony. Gdy obie struktury dzieli >5 cm, przepuklinę określa się jako dużą.


Ryc. 1. Schemat przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego

Przepuklina wślizgowa może być bezobjawowa lub współistnieć z ChRP. W kilku procentach przypadków towarzyszy jej niedokrwistość z niedoboru żelaza (odpowiedź A jest nieprawidłowa). Źródłem utraty krwi są uszkodzenia błony śluzowej żołądka – nadżerki lub niewielkie owrzodzenia – zlokalizowane na poziomie impresji przepony i powyżej, w części żołądka przemieszczonej do klatki piersiowej. Od nazwiska autora, który w 1976 r. opisał związek przepukliny wślizgowej i niedokrwistości, określa się je jako zmiany Camerona. Prawdopodobieństwo ich stwierdzenia rośnie z wielkością przepukliny i wynosi 1%, gdy przepuklina jest mała (<3 cm), 5% gdy jest średnia (3–5 cm), i 13% gdy jest duża (>5 cm). Patomechanizm jest niepewny; przyjmuje się, że rolę grają czynniki mechaniczne i/lub miejscowe niedokrwienie związane z kontaktem ściany żołądka i przepony. Powstawaniu zmian Camerona sprzyja przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych; zakażenie Helicobacter pylori prawdopodobnie nie ma znaczenia. Krwawienie może być jawne lub utajone, objawiające się niedokrwistością, która w części przypadków jest umiarkowana, a nawet ciężka. Zmiany Camerona ma odpowiednio 0,2% i 3,8% chorych hospitalizowanych z powodu jawnego i utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego. U omawianego chorego stwierdzano w badaniach endoskopowych przepuklinę wślizgową, jednak nie wiązano jej z niedokrwistością i poszukiwano innej przyczyny. Taki przebieg kliniczny nie jest wyjątkowy. Wiadomo, że u części chorych z niewyjaśnionym krwawieniem z przewodu pokarmowego, u których podejrzewa się krwawienie z jelita cienkiego, źródło krwawienia wykrywa się ostatecznie w zasięgu gastroskopii (tab.). Często są to właśnie zmiany Camerona niewykryte (lub zbagatelizowane) we wcześniejszych badaniach. Zmiany tego typu są niewielkie, a okolica impresji przepony i przepukliny trudna do oceny endoskopowej ze względu na ruchy oddechowe i perystaltyczne. Wykrycie niewielkich zmian w tym rejonie wymaga szczególnej uwagi oraz świadomości ich znaczenia klinicznego. Nadżerki i owrzodzenia Camerona mogą się pojawiać i goić bez śladu, co dodatkowo utrudnia ich rozpoznawanie.

Tabela. Najczęstsze przyczyny krwawienia stwierdzane u osób diagnozowanych z powodu niewyjaśnionego krwawienia z przewodu pokarmowego
przyczyny przeoczone w gastroskopii lub kolonoskopii
górny odcinek przewodu pokarmowego:
– nadżerki i owrzodzenia Camerona
– żylaki dna żołądka
– choroba wrzodowa
– zmiana Dieulafoya
– zmiany naczyniowe
jelito grube:
– zmiany naczyniowe
– nowotwory
przyczyny krwawienia z jelita cienkiego
osoby <40. roku życia:
– nowotwory
– uchyłek Meckla
– zmiana Dieulafoya
– choroba Leśniowskiego i Crohna
– celiakia
osoby >40. roku życia:
– zmiany naczyniowe
– uszkodzenia po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych
– celiakia
na podstawie 1. poz. piśmiennictwa

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.