Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Rozpoznanie celiakii

16.04.2015
J.F. Ludvigsson, J.C. Bai, F. Biagi, T.R. Card, C. Ciacci, P.J. Ciclitira, P.H.R. Green, M. Hadjivassiliou, A. Holdoway, D.A. van Heel, K. Kaukinen, D.A. Leffler, J.N. Leonard, K.E.A. Lundin, N. McGough, M. Davidson, J.A. Murray, G.L. Swift, M.M. Walker, F. Zingone, D.S. Sanders, Authors of the BSG Coeliac Disease Guidelines Development Group

Na podstawie: J.F. Ludvigsson, J.C. Bai, F. Biagi, T.R. Card, C. Ciacci, P.J. Ciclitira, P.H.R. Green, M. Hadjivassiliou, A. Holdoway, D.A. van Heel, K. Kaukinen, D.A. Leffler, J.N. Leonard, K.E.A. Lundin, N. McGough, M. Davidson, J.A. Murray, G.L. Swift, M.M. Walker, F. Zingone, D.S. Sanders, Authors of the BSG Coeliac Disease Guidelines Development Group: Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2014; 63: 1210–1228

Opracował lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultowała prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Skróty: DGP – przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny, DH – opryszczkowate zapalenie skóry, EMA – przeciwciała przeciwendomyzjalne, NRCD – celiakia nieodpowiadająca na leczenie, RCD – celiakia oporna, TG2 – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2

Rozpoznanie celiakii ustala się na podstawie badań serologicznych oraz biopsji dwunastnicy, najlepiej w okresie przyjmowania przez pacjenta zwykłej, czyli zawierającej gluten diety.

Endoskopia i biopsja dwunastnicy

Objawy endoskopowe celiakii – wygładzenie i zmniejszenie liczby fałdów błony śluzowej dwunastnicy, ich „karbowanie” (ubytki lub wcięcia na ich szczytach) oraz grudkowy wygląd błony śluzowej nie są wystarczająco czułe. Biopsja ma wciąż podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu celiakii; nie mogą jej też zastąpić badania serologiczne. Wyjątkiem są chorzy z zaburzeniami krzepnięcia oraz kobiety w ciąży, u których biopsja może być niewskazana lub można ją odłożyć do zakończenia połogu.

Do pewnego rozpoznania celiakii konieczne jest stwierdzenie zaniku kosmków jelitowych.

Mogą też jednak występować mniej nasilone zmiany (naciek limocytowy bez zaniku kosmków), które przy dodatnich wynikach badań serologicznych (IgA-EMA, IgA-TG2 lub IgG-DGP) pozwalają rozpoznać „celiakię prawdopodobną”; w tej sytuacji dobra reakcja na dietę bezglutenową potwierdza rozpoznanie. U pacjentów ze stale dodatnimi wynikami badań serologicznych i z prawidłową błoną śluzową można rozważać ponowne biopsje, także jelita czczego.

Celiakię podejrzewa się też u pacjentów z niezbyt nasilonymi objawami żołądkowo-jelitowymi, ze stanami towarzyszącymi celiakii lub z obciążeniem genetycznym. O ile podejrzenie nie jest silne (nie są to np. mający objawy krewni I stopnia osoby chorującej na celiakię), to można nie wykonywać endoskopii z biopsją dwunastnicy, jeśli wyniki badań serologicznych będą ujemne.

U chorych pochodzenia europejskiego poddawanych endoskopii z powodu niedokrwistości, utraty masy ciała lub biegunki zawsze należy wykonać biopsję dwunastnicy, bez względu na badania serologiczne. Objawy te bowiem często wskazują na celiakię lub na inną przyczynę upośledzonego wchłaniania zależną od stanu błony śluzowej. Sugerowano nawet, że biopsję dwunastnicy należy rozważyć podczas każdej endoskopii, ponieważ celiakia jest częsta i ma wiele różnorodnych przejawów klinicznych, w tym refluks żołądkowo-przełykowy – powszechne wskazanie do endoskopii.

Niektórzy chorzy nie zgadzają się na endoskopię lub nie można jej wykonać z innych przyczyn; w takiej sytuacji należy się kierować badaniami serologicznymi, pomocna może być też endoskopia kapsułkowa.

Zalecenia

  1. Rozpoznanie celiakii wymaga wykonania biopsji dwunastnicy u chorego na diecie zawierającej gluten, a u zdecydowanej większości chorych także dodatnich wyników badań serologicznych. [B]
  2. Biopsja dwunastnicy powinna pozostać podstawą rozpoznania celiakii u dorosłych i nie może być zastąpiona przez badania serologiczne. [B]
  3. W czasie endoskopii, jeśli się podejrzewa celiakię, należy pobrać ≥4 wycinki błony śluzowej, w tym z opuszki dwunastnicy. [C]
  4. Należy rozważyć biopsję dwunastnicy u chorych seronegatywnych z objawami upośledzonego wchłaniania (takimi jak niedokrwistość i biegunka) lub z celiakią w wywiadach rodzinnych. [C]
  5. Należy rozważyć biopsję dwunastnicy u osób poddawanych endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, u których badania laboratoryjne, objawy podmiotowe lub cechy endoskopowe nasuwają podejrzenie celiakii. [C]
  6. Badania serologiczne

    Badania serologiczne polegają na wykrywaniu swoistych przeciwciał przeciwendomyzjalnych (EMA), przeciwko transglutaminazie tkankowej 2 w klasie IgA (IgA-TG2; inne nazwy a-TTG, TTA) i/lub przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (DGP) w klasie IgA albo IgG. IgG-TG2 są przydatne głównie u chorych z wykrytym niedoborem IgA.

    Celiakia seronegatywna stanowi 6–22% rozpoznanych przypadków.

    Badania genetyczne

    Przydatność diagnostyczna genotypowania HLA polega na dużej wartości predykcyjnej wyniku ujemnego, co oznacza, że u pacjentów bez odpowiednich par genów HLA celiakia jest bardzo mało prawdopodobna. Natomiast wartość predykcyjna wyniku dodatniego w ocenie podatności na celiakię jest bardzo mała, ponieważ duży odsetek osób bez celiakii jest nosicielem HLA-DQ2 lub HLA-DQ8.

    Genotypowanie HLA można też wykonać u pacjentów, którzy z własnej inicjatywy stosują dietę bezglutenową i przed jej wdrożeniem nie mieli wykonanych odpowiednich badań.

    Zalecenia

    1. Typowanie HLA należy stosować:
      1) w celu wykluczenia celiakii (obecność DQ2.5 lub DQ8 nie potwierdza rozpoznania celiakii) [B]
      2) u pacjentów, którzy z własnej inicjatywy stosują dietę bezglutenową i przed jej wdrożeniem nie mieli wykonanych odpowiednich badań [B]
    2. Typowanie HLA można zastosować w celu wykluczenia celiakii i tym samym uniknięcia dalszych badań, u osób obciążonych dużym ryzykiem celiakii, np. u krewnych I stopnia osoby chorującej na celiakię. [B]

    Kryteria rozpoznania

    Rozpoznanie celiakii jest pewne u osób stosujących dietę zawierającą gluten, u których wyniki badań serologicznych są dodatnie, a w wycinkach błony śluzowej dwunastnicy stwierdza się typowe cechy histologiczne celiakii (zwiększoną liczbę limfocytów śródnabłonkowych, rozrost krypt i zanik kosmków). U tych chorych można niezwłocznie wdrożyć dietę bezglutenową. Zasady rozpoznania w mniej oczywistych przypadkach przedstawiono w tabeli 1.

    Tabela 1. Zasady rozpoznawania celiakii
    IgA-TG2 IgA całkowite IgG-TG2 IgG-DGP EMA HLA Cechy histologiczne celiakii Rozpoznanie
    pacjent na diecie zawierającej gluten; dodatnie IgA-TG2 lub IgA-DGP, albo IgG-DGP i EMA; zanik kosmków w obrazie histologicznym celiakia
    + N lub nb nb nb nb nb + celiakiaa
    + nb nb nb + + +
    + nb nb nb + + - celiakia potencjalna
    +b nb nb nb - - - celiakia wykluczona
    - N - - - + -
    - N - - - - -
    - N - - - - + niejasne; powtórzyć badania serologiczne na diecie zawierającej gluten; ocenić odpowiedź na dietę bezglutenową i rozważyć inne przyczyny zaniku kosmków
    - N - - - + +
    - małe stężenie lub brak + + - + + niedobór IgA i celiakiaa
    - małe stężenie lub brak - - - - - niedobór IgA, celiakia wykluczona
    - małe stężenie lub brakc - - - + + – biegunka poinfekcyjna?
    – złożony niedobór odporności
    a Jeśli występuje tylko zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych ą rozrost krypt (bez zaniku kosmków), rozpoznaje się celiakię prawdopodobną.
    b zwykle w niskim mianie
    c dodatkowo bez odpowiedzi na dietę bezglutenową
    – wynik ujemny, + wynik dodatni, N – wynik prawidłowy, nb – nie badano
    DGP – przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny, EMA – przeciwciała przeciwendomyzjalne, TG2 – przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej 2 
    The algorithm reproduced from Ludvigsson J.F., Bai J.C., Biagi F., et al.: Gut, 2014; 63: 1210–1228. Copyright © 2014 BMJ Publishing Group Ltd. This is an Open Access article distributed in accordance with http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/

strona 1 z 2

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.