Nietrzymanie stolca

¹ III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
² Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie

Skróty: BF – trening behawioralny, biofeedback; ES – elektrostymulacja; FISI – skala Rockwooda; IFFGD – International Foundation of Functional Gastrointestinal and Motility Disorders; KSNS – krańcowe stadium nietrzymania stolca; MR – obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego; NS – nietrzymanie stolca; TAUS – przezodbytowa ultrasonografia; USG – ultrasonografia

Wprowadzenie

Jedną z podstawowych czynności fizjologicznych wpływających na funkcjonowanie organizmu jest wydalanie, akt kontrolowany przez złożony układ nerwowo-hormonalny, którego efektorem jest mechanizm zaporowy – kompleks mięśni zwieraczy odbytu. Układ ten umożliwia podjęcie aktu defekacji w odpowiednim czasie i miejscu. Efektem upośledzenia czynności kompleksu zwieraczy odbytu jest objawowe nietrzymanie stolca (NS; faecal incontinence), czyli nabyta lub wrodzona utrata kontroli oddawania stolca. Jest to kalectwo eliminujące chorego z życia społecznego, dyskryminujące jego pozycję w rodzinie, a w skrajnych przypadkach może prowadzić do prób samobójczych.

Na podstawie badań przeprowadzonych w latach 1998–2000 częstość NS ocenia się na około 3–5% dorosłej populacji USA i Europy. Są to najprawdopodobniej jednak dane niedoszacowane, co wynikało wówczas z braku ujednoliconego nazewnictwa stosowanego do 2000 roku.^1,2 Jednolita, zrozumiała i powszechnie uznana definicja NS to efekt pracy kilku referencyjnych ośrodków z Europy i USA, których doświadczenia pozwoliły na przyjęcie ogólnie akceptowanego nazewnictwa oraz algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych, choć także one podlegają ciągłym modyfikacjom.³

Definicja nietrzymania stolca

Pod pojęciem NS powszechnie rozumie się objawy wynikłe z niewydolności mechanizmu zaporowego końcowego odcinka jelita grubego, jakim jest kompleks zwieraczy odbytu, przy czym dotyczą one zarówno stolca jak i gazów. Niewydolność owego mechanizmu nie zawsze wynika z morfologicznego ubytku zwieraczy. Może być następstwem ich odnerwienia (obwodowego lub ośrodkowego), a także zaburzeń odbioru bodźców czuciowych z kanału odbytu. W tym miejscu warto nadmienić, że niewydolność zwieraczy jako takich (anatomiczna lub czynnościowa) w języku angielskim nosi nazwę anal incontinence (nietrzymanie odbytowe), co jest pojęciem węższym od faecal incontinence, przy czym wyodrębniono skrajną formę upośledzenia funkcji zwieraczowych określaną mianem krańcowego stadium NS (KSNS) (end-stage faecal incontinence), która wymaga zaawansowanych procedur operacyjnych.³

Jak zobiektywizować czasami subiektywne objawy

Chorzy w zróżnicowany sposób określają subiektywne objawy NS, stąd trudności w interpretacji ich opisów. W celu ujednolicenia oceny objawów NS i ich nasilenia stosuje się skale: Rockwooda (fecal incontinence severity index – FISI), Jorge Wexnera (skala Cleveland), Veizeya, Pescatoriego, American Medical System Scale (fecal incontinence scoring system) czy też Holschneidera, uwzględniającą parametry manometrii odbytowej (Holschneider scoring scale, Holschneider AM Elektromanometrie des Enddarms). Nie stwierdzono natomiast znamiennych różnic pod względem efektywności oceny stopnia NS w zależności od liczby branych pod uwagę czynników.⁴ Zgodnie z zaleceniami International Conference on Fecal Incontinence we włoskim Bari zaleca się stosowanie FISI⁵ lub skali Jorge Wexnera⁶.

Patogeneza niewydolności funkcji zwieraczowych i objawowego nietrzymania stolca

Patomechanizm utraty kontroli nad aktem defekacji może być różnorodny. Zaburzenia mogą dotyczyć odbytu, odbytnicy lub ich wzajemnych relacji, czyli odruchów odbytniczo-odbytowych odpowiedzialnych za koordynację reakcji zwieraczy i odbytnicy. Zatem schematycznie mechanizm NS można przedstawić następująco:^6,7

Biorąc pod uwagę powyższe, istnieją pewne określone sytuacje kliniczne sprzyjające występowaniu objawowej dysfunkcji zwieraczy opisane poniżej.

Nienowotworowe choroby jelit

Przewlekłe stany zapalne jelit (inflammatory bowel disease): wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a zwłaszcza choroba Crohna, która w 10–30% przebiega z objawami anorektalnymi, mogą prowadzić do objawów NS u ponad 20% chorych, a nasilenie NS pozostaje w bezpośredniej korelacji z okresami zaostrzenia choroby. Czynnościowe choroby jelit z towarzyszącymi zaburzeniami motoryki jelita grubego. jak na przykład zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome) także generują 20% ryzyko NS.⁸ Również przewlekłe zaparcia mogą przebiegać z objawami NS; gdy masy stolca ulegają bakteryjnemu rozkładowi, dochodzi do niekontrolowanego wycieku płynnej treści (overflow incontinence).²

Chorzy po wycięciu odbytnicy z powodu nowotworu

Zwiększająca się z roku na rok zapadalność na raka odbytnicy oraz zastosowanie szwów mechanicznych i nowych technik operacyjnych zwiększyło znacznie liczbę chorych po zabiegach resekcyjnych z zachowaniem zwieraczy. Ryzyko wystąpienia objawów NS po takich zabiegach, zwłaszcza niskiej resekcji odbytnicy, wynosi 15–60% w zależności od wysokości zespolenia.⁹ Radioterapia przed- lub pooperacyjna znamiennie wpływa na funkcje anorektalne. Jest to wynikiem nie tylko odczynu zapalnego, ale także trwałych zmian histologicznych. Dochodzi bowiem do zniszczenia splotów śródściennych odpowiedzialnych za odruchy anorektalne.

Chorzy po zabiegach proktologicznych

Zabiegi takie jak wycięcie hemoroidów, wycięcie przetoki czy szczeliny z chirurgicznym przecięciem zwieracza wewnętrznego są obarczone ryzykiem wystąpienia objawów NS u 10–30% chorych w zależności od rodzaju zabiegu i doświadczenia operatora.

Okołoporodowe uszkodzenie zwieraczy

Objawy NS występują częściej u kobiet. Jest to związane z inną budową miednicy, krótszym kanałem odbytu, wpływem hormonów i przebytymi porodami.¹⁰ Szczególnie akcja porodowa z wydłużoną II fazą, powikłana pęknięciem krocza lub źle wykonanym jego nacięciem, a także zastosowanie kleszczy pociągają za sobą duże ryzyko poporodowego uszkodzenia zwieraczy, w tym także KSNS.¹¹ Również poród prawidłowy u około 30% kobiet może wywołać różnego stopnia objawy NS. Przykładowo, częstość NS w grupie 20 500 rodzących w USA, u których doszło do pęknięcia krocza III i IV stopnia (5%), oceniono na ponad 40%. Dla porównania, u rodzących bez nacięcia krocza i bez powikłań ryzyko wystąpienia poporodowego NS wynosi około 1%. Podobne dane pochodzą z Niemiec, Anglii i Skandynawii. Nie ma jednoznacznych danych co do wpływu histerektomii, jednak zabieg ten przebyło ponad 50% kobiet z NS.²

Neurologiczne i układowe przyczyny zaburzeń kontroli defekacji

Rozwijająca się w przebiegu długoletniej cukrzycy polineuropatia u 20% chorych przebiega z objawami nietrzymania zarówno stolca jak i moczu.⁷ U około 25% osób cierpiących z powodu rwy kulszowej występują zaburzenia kontroli oddawania moczu i stolca. Według danych International Foundation of Functional Gastrointestinal and Motility Disorders (IFFGD) z 2002 roku 70% chorych po zabiegach neurochirurgicznych nie potrafi w pełni kontrolować wydalania stolca lub moczu.³ Stwardnienie rozsiane w ponad 50% przypadków przebiega z zaburzeniem kontroli defekacji.¹² Ryzyko wystąpienia NS towarzyszy 80% chorych z rozszczepem rdzenia kręgowego oraz dotyczy 25–75% ofiar urazów rdzenia.³

Diagnostyka nietrzymania stolca

Badanie kliniczne

Brak lub zaburzenia jednego z wymienionych elementów odpowiedzialnych za kontrolę defekacji lub kombinacja kilku z nich prowadzi do wystąpienia objawów NS. Uzyskane w trakcie szczegółowego badania podmiotowego dane systematyzowane są na podstawie dzienników objawów i stanowią podstawę do wstępnej klasyfikacji NS z użyciem jednej z zalecanych, wymienionych wcześniej skal. W celu wykluczenia zmian organicznych chorych zawsze poddaje się badaniom diagnostycznym, takim jak ultrasonografia (USG), kolonoskopia, rektoskopia.¹³

Badania czynnościowe – manometria anorektalna

Manometrię anorektalną wykonuje się za pomocą różnych urządzeń: od przepływowych perfundowanych wodą, poprzez mikrobalonowe, na manometrach typu solid state probe wysokiej rozdzielczości kończąc. Badanie manometryczne ocenia następujące funkcje anorektalne:

Brak odruchów odbytniczo-odbytowych świadczy o przerwaniu przewodnictwa pomiędzy odcinkiem przedzwieraczowym i zwieraczami (np. w przypadku polineuropatii cukrzycowej). Ponadto badanie cewnikiem wielokanałowym umożliwia ocenę funkcji vector volume, czyli trójwymiarowego profilu ciśnień, odsetka radialnej asymetrii, a także czynnościowej długości strefy zwieracza (tj. strefy podwyższonego i maksymalnego ciśnienia). Z wykresu ciśnienia podstawowego i wspomaganego można wyliczyć wskaźnik zmęczenia zwieraczy (fatigue index), który lepiej ilustruje ich stan czynnościowy.

Wymienione badania manometryczne uważa się obecnie za standard w ocenie czynnościowych zaburzeń anorektum.^14,15

Badania wizualizacyjne

Ultrasonografia przezodbytowa
Przezodbytowa USG (transanal ultrasonography – TAUS). Badanie wykonuje się przy zastosowaniu specjalnych sond endorektalnych (z wirującą głowicą) o zakresie częstotliwości minimum 7 MHz. Wynik TAUS ma decydujący wpływ na wybór postępowania. Ubytek morfologiczny zwieraczy przekraczający 1/3 ich obwodu zwykle wyklucza opcję leczenia zachowawczego.^5,15

Obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego
Obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego (magnetic resonanse – MR), zwłaszcza z zastosowaniem sondy doodbytniczej (coil MR) pozwala precyzyjnie ocenić stan morfologiczny i czynnościowy zwieraczy (kurczliwość), umożliwia także ich komputerową trójwymiarową wizualną rekonstrukcję.

Defekografia (wideoproktografia)
Defekografia jest rodzajem badania radiologicznego umożliwiającym obrazowanie i analizę aktu defekacji. Tak zwana proktodefekografia to dynamiczne badanie odbytnicy (dynamic rectal examination), a coraz powszechniej stosowana obecnie wideoproktografia to badanie proktodefekograficzne z zapisem wideo.¹⁵

Oceniane są następujące parametry:

Badania elektrofizjologiczne

Test latencji nerwu sromowego
W teorii badanie latencji nerwu sromowego ma diagnozować zmiany patologiczne w obrębie włókien nerwowych łączących efektor (zwieracze) z ośrodkowym układem nerwowym. Wymaga specjalnego zestawu elektrod złożonego z elektrody stymulującej i rejestrującej oraz wystarczająco czułej aparatury. W praktyce jednak dopiero niemal całkowita demielinizacja lub innego typu uszkodzenie zaowocuje znamiennym wydłużeniem czasu pomiędzy stymulacją i rejestracją. W literaturze przedmiotu za najważniejszą uważa się publikację Hilla, przygotowaną na podstawie wyników leczenia 2067 pacjentów. Nawet w oparciu o tak dużą liczbę przypadków autorom doniesienia nie udało się wykazać użyteczności rzeczonego testu w diagnostyce NS.14 Obecnie więc badanie to uważa się za nieprzydatne w praktyce proktologicznej.

Elektromiografia igłowa
Elektromiografia igłowa ma na celu określenie ogólnej aktywności mioelektrycznej zwieracza zewnętrznego i mięśnia łonowo-odbytniczego podczas spoczynku, dowolnego skurczu zwieracza i aktu parcia na stolec. Stosowane metody pomiaru (w tym przypadku koncentryczne elektrody igłowe) pozwalają na jednoczesną ocenę aktywności kilku jednostek motorycznych. Zgodnie z zaleceniami IFFGD elektromiografia igłowa, ze względu na niemiłe odczucia w trakcie badania, jest wskazana, tylko gdy podejrzewa się uszkodzenie unerwienia zwieracza zewnętrznego, w celu wykluczenia ubytku w zakresie unerwienia obwodowego zwieracza.¹⁵

Elektromiografia powierzchniowa
Elektromiografia powierzchniowa polega na wykonaniu przezodbytowego badania elektromiograficznego przy użyciu specjalnej wielokanałowej sondy. Badanie jest nieinwazyjne i w odróżnieniu od elektromiografii igłowej nie powoduje u pacjenta nieprzyjemnych wrażeń. Wielokanałowa sonda umożliwia jednoczasową ocenę wielu jednostek motorycznych, a specjalne oprogramowanie – dekompozycję sygnału i analizę czynności elektrycznej wraz z precyzyjnym zlokalizowaniem stref unerwienia (lub ich nieobecności w przypadku uszkodzenia gałęzi nerwu sromowego). Obecnie jednak badanie to jest dostępne tylko w nielicznych ośrodkach europejskich (także w Pracowni Badań Czynnościowych III Katedry Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie). Wymaga skomplikowanej i drogiej aparatury i odpowiednio przeszkolonego personelu, jednak aktualnie jest jedynym nieinwazyjnym badaniem pozwalającym tak precyzyjnie diagnozować NS o etiologii neurogennej.

Ocena podatności i elastyczności ściany odbytnicy
Celem badań czucia trzewnego (wisceralnego) jest ocena napięcia ściany jelita (tonus lub elastyczność), wyznaczenie progów czucia trzewnego, oraz obliczenie podatności (compliance) badanego odcinka jelita (np. odbytnicy lub okrężnicy).¹⁵ Badanie konieczne w każdym przypadku nietrzymania i zaparć, szczególnie w zaburzeniach funkcji rezerwuarowej odbytnicy.

Inne badania diagnostyczne
Inne, rzadziej stosowane badania diagnostyczne obejmują między innymi centralną lub obwodową stymulację magnetyczną czy też dynamiczną defekografię z użyciem MR, są jednak stosowane w nielicznych ośrodkach i w celach głównie naukowych.

Zachowawcze metody leczenia nietrzymania stolca

Postępowanie lecznicze zależy od przyczyny i stopnia NS. Z kolei wyniki leczenia zależą w dużej mierze od prawidłowej kwalifikacji, doboru metody leczenia oraz jego realizacji. W oparciu o kilkuletnie doświadczenie własne oraz wytyczne opracowane w wyniku współpracy pomiędzy ośrodkami w Europie i USA sformułowano ramowe algorytmy postępowania. Zasadą jest wykorzystanie wszystkich możliwych zachowawczych metod leczenia, zanim zapadnie decyzja o leczeniu operacyjnym. Nie dotyczy to wczesnej (<24 h) plastyki zwieraczy uszkodzonych w trakcie porodu.³

Do najprostszych zachowawczych metod leczenia NS należą:

Metody te skutecznie redukują objawy NS u około 20% chorych. Pozostała grupa wymaga działań bardziej inwazyjnych.

Trening behawioralny

Chorzy, u których nie wykryto defektu zwieraczy lub ich ubytek nie przekracza ¼ obwodu, przy zachowanym obwodowym unerwieniu, kwalifikują się do leczenia metodą treningu behawioralnego, popularnie zwaną biofeedback (BF).^17,18

Biofeedback jest formą warunkowania instrumentalnego, „uczenia przez wzmocnienie”. Chory – obserwując wykres na monitorze – kontroluje poprawność wykonanego ćwiczenia (skurczu zwieraczy). Obecnie stosuje się aparaty oparte o rejestrację zapisu elektromiograficznego – elektroda umieszczona w kanale odbytu rejestruje aktywność elektryczną kompleksu zwieraczy odbytu podczas skurczu. O jego sile i poprawności świadczy liczba i kolor zapalanych diod świetlnych lub głośność towarzyszącego temu sygnału akustycznego. Ćwiczenia te powtarzane kilka razy dziennie (2–4 razy przez 15 minut) w różnych ułożeniach ciała po upływie kilku miesięcy powodują zwiększenie siły skurczu dowolnego oraz podstawowego napięcia kompleksu zwieraczy odbytu. Pacjenta zachęca się do wykonywania ćwiczeń w warunkach domowych. Skuteczność tej metody wynosi 50–80% (w zależności od źródła).^17,19