W każdym przypadku toksoplazmozy obowiązuje badanie dna oka, a w razie podejrzenia zajęcia OUN, także badania obrazowe mózgowia (TK, MR) - charakterystyczne nieregularne zmiany ogniskowe (ryc. XI.F.1-2).
Kryteria rozpoznania
1. Toksoplazmoza nabyta (dotyczy również kobiet w ciąży)
- serokonwersja swoistych przeciwciał IgG lub
- znamienne zwiększenie poziomu swoistych przeciwciał IgG (≥2-krotnie) w odstępie ≥4 tygodni lub
- objawy kliniczne toksoplazmozy i wykrycie swoistych przeciwciał IgA lub IgM w surowicy i wysoki poziom swoistych przeciwciał IgG o małej (<20%) awidności lub
- stwierdzenie komórek nabłonkowatych w badaniu histologicznym powiększonego węzła chłonnego i wykrycie swoistych przeciwciał IgM oraz zwiększającego się lub dużego poziomu swoistych IgG lub
- izolacja pierwotniaka (hodowla) lub stwierdzenie materiału genetycznego we krwi, w płynach ustrojowych lub tkankach.
U pacjentów w stanie immunosupresji rozpoznanie ustala się często tylko na podstawie obrazu klinicznego (np. charakterystyczne zmiany ogniskowe w mózgu).
2. W przypadku ostrej fazy zarażenia u kobiet w ciąży należy podjąć próbę wykrycia zarażenia u płodu:
- stwierdzenie T. gondii w płynie owodniowym lub we krwi płodu lub
- stwierdzenie T. gondii w badaniu histologicznym tkanek płodu (poronienie lub śmierć płodu), lub
- wykrycie DNA T. gondii w płynie owodniowym, we krwi lub w tkankach płodu.
Rozpoznanie różnicowe
Postać nabyta:
- mononukleoza zakaźna
- cytomegalia
- chłoniak Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze
- gruźlica
- sarkoidoza
- zakażenie HIV.
Leczenie
U osób z prawidłową odpornością leczenie przyczynowe postaci nabytej zwykle nie jest konieczne.
- Ostry okres toksoplazmozy nabytej: w razie nasilonych objawów uogólnionych lub ze strony zajętych narządów zaleca się leczenie skojarzone pirymetaminą 1 × dz. 50 mg przez 3 dni, następnie 25 mg oraz sulfadiazyną 1 g co 8 h przez 3 tygodnie. W trakcie leczenia pirymetaminą należy podawać kwas folinowy (25 mg 1 ×/tydz.). W razie nietolerancji sulfadiazyny, zwłaszcza u pacjentów zakażonych HIV stosuje się klindamycynę w połączeniu z pirymetaminą i kwasem folinowym (leczenie należy prowadzić w ośrodku specjalistycznym).
- Toksoplazmoza oczna: leczenie takie jak w postaci ostrej przez 6-8 tygodni w ośrodku specjalistycznym i pod ścisłym nadzorem okulisty.
- Chorzy seropozytywni w stanie głębokiej immunosupresji, w tym zakażeni HIV: w przypadku objawowej reaktywacji zarażenia - leczenie takie samo jak w pkt 1, następnie wieloletnie profilaktyczne podawanie leków przeciwpasożytniczych o przedłużonym okresie działania (np. kotrimoksazol, pirymetamina z sulfadoksyną) lub azytromycyny. Dawkowanie należy ustalić w ośrodku specjalistycznym.
- Pierwotne zarażenie u kobiet ciężarnych: w celu profilaktyki toksoplazmozy wrodzonej stosuje się spiramycynę p.o. 1 g co 8 h do czasu potwierdzenia inwazji u płodu lub do porodu. W momencie potwierdzenia inwazji u płodu stosuje się pirymetaminę z sulfadiazyną i kwasem folinowym (dawki jw.) do zakończenia ciąży.
Monitorowanie
Konieczna jest regularna kontrola morfologii krwi obwodowej podczas prowadzenia leczenia ze względu na istotne ryzyko leukopenii i małopłytkowości. Okresowe badanie dna oka przeprowadza się w razie pogorszenia ostrości wzroku.
Powikłania
- Toksoplazmoza wrodzona: opóźnienie rozwoju psychoruchowego, wodogłowie (zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego), padaczka, zaćma, odklejenie siatkówki.
- Toksoplazmoza oczna: zapalenie gałki ocznej, trwałe ubytki w polu widzenia, niedowidzenie, ślepota.
- Toksoplazmoza u pacjentów z upośledzoną odpornością: niewydolność wielonarządowa, odrzucenie przeszczepu, zaburzenia neurologiczne.
Rokowanie
Rokowanie jest dobre w przypadkach toksoplazmozy nabytej u pacjentów z prawidłową funkcją układu odporności, niepewne u pacjentów z upośledzoną odpornością oraz u dzieci z wrodzoną postacią zarażenia. Całkowity odsetek zgonów w przypadkach toksoplazmozy wrodzonej sięga 10%.
Zapobieganie
1. Przestrzeganie podstawowych zasad higieny i żywienia
- unikanie spożywania i próbowania surowego lub półsurowego mięsa i wędlin, surowego mleka, dokładne mycie rąk i narzędzi kuchennych po kontakcie z tymi produktami
- dokładne mycie owoców i warzyw przed spożyciem
- stosowanie rękawic ochronnych (gumowych lub lateksowych) do pracy w ogrodzie i w polu
- codzienne czyszczenie kocich kuwet z piaskiem i dokładne mycie rąk po kontakcie z kotem lub przedmiotami zanieczyszczonymi jego odchodami (jeżeli to możliwe, tych czynności nie powinna wykonywać kobieta w ciąży)
2. Przesiewowe badanie serologiczne: wskazane u kobiet przed planowaną ciążą oraz okresowo u seronegatywnych kobiet ciężarnych (monitorowanie serokonwersji w celu rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej toksoplazmozy wrodzonej - p. Leczenie).
