Półpasiec

Etiologia i patogeneza

1. Czynnik etiologiczny: VZV (p. Ospa wietrzna). U osób, które przebyły pierwotne zakażenie VZV, wirus pozostaje w postaci utajonej w komórkach zwojowych korzeni grzbietowych i zwojach nerwów czaszkowych, a w sprzyjających warunkach (zmniejszenie odporności) ulega reaktywacji.

2. Rezerwuar i droga przenoszenia: p. Ospa wietrzna

3. Czynniki ryzyka: wiek >65 lat, nowotwory złośliwe, leczenie immunosupresyjne, zakażenie HIV i inne przyczyny znacznego upośledzenia odporności komórkowej; u dzieci ryzyko większe, gdy matka przebyła ospę wietrzną podczas ciąży (po 20. tygodniu) – nie występuje wówczas ospa wrodzona, ale VZV może ulec reaktywacji już w wieku dziecięcym.

4. Okres wylęgania i zakaźności: p. Ospa wietrzna. Zakaźność dla osób z kontaktu jest znacznie mniejsza niż w przypadku chorego na ospę wietrzną; dotyczy głównie osób wrażliwych na zakażenie VZV w razie kontaktu z wykwitami pęcherzykowymi na odsłoniętych częściach ciała chorego.

Obraz kliniczny

1. Okres objawów zwiastunowych (70–80% przypadków): ból w obrębie jednego dermatomu, ciągły lub przerywany, częsty lub sporadyczny, piekący, kłujący, pulsujący, czasem wyzwalany głównie przez dotyk; może dominować świąd skóry lub uczucie mrowienia i inne parestezje; występuje w dzień i w nocy; pojawia się zwykle 3–4 dni przed wykwitami skórnymi, niekiedy utrzymuje się ponad tydzień po ich ustąpieniu; dodatkowo może wystąpić gorączka lub stan podgorączkowy, złe samopoczucie, ból głowy.

2. Okres zmian skórnych: polimorficzna osutka w obrębie dermatomu – początkowo rumieniowo plamista (utrzymuje się krótko, łatwo ją przeoczyć), następnie pojawiają się skupiska grudek, z których po 1–2 dniach powstają pęcherzyki wypełnione płynem surowiczym lub mętnym, a następnie krosty; po kolejnych 4–5 dniach pęcherzyki pękają, pozostawiając bolesne nadżerki i owrzodzenia, pokrywające się strupami (po upływie 7–10 dni). Nowe wykwity pojawiają się rzutami przez ~7 dni. Po 3–4 tygodniach strupy odpadają; często pozostają blizny, odbarwienia lub przebarwienia. Wykwity (nadżerki i drobne owrzodzenia) mogą się pojawić na błonach śluzowych. W typowym przebiegu wykwity występują w skupiskach na obszarze unerwionym przez gałęzie nerwów czuciowych – jednego dermatomu i jednej połowy ciała, najczęściej skóry tułowia (w obrębie dermatomów od Th3 do L3) lub głowy, w okolicy unerwionej przez nerwy czaszkowe: V (zwłaszcza pierwszą gałąź V1), VII i VIII. Rzadziej zmiany w obrębie kończyn. Osutce towarzyszą świąd i ból (podobne jak w okresie zwiastunowym) oraz objawy ogólne (<20%) – gorączka, ból głowy, gorsze samopoczucie, uczucie zmęczenia.

3. Inne objawy: niedowład (5–15%), najczęściej kończyn, w wyniku zajęcia nerwów ruchowych; szczególne postaci: porażenie typu Bella (zajęcie nerwu VII – obwodowy niedowład nerwu twarzowego), zespół Ramsaya Hunta (zajęcie zwoju kolanka i nerwu VII – obwodowy niedowład nerwu twarzowego i półpasiec uszny po tej samej stronie; może towarzyszyć także zaburzenie wrażeń smakowych, wydzielania łez i śliny).

4. Szczególne postaci kliniczne

1. półpasiec oczny – zmiany wzdłuż nerwu trójdzielnego (zwłaszcza V1); obejmują skórę czoła, powiek oraz spojówkę i rogówkę oka; przebieg bywa ciężki; w rogówce mogą powstawać owrzodzenia; nieleczony może prowadzić do upośledzenia widzenia (nawet ślepoty) i porażenia nerwu okoruchowego
2. półpasiec uszny – zmiany wzdłuż nerwów obwodowych zwoju kolanka, obejmują skórę małżowiny usznej i okolicę zamałżowinową, przewód słuchowy zewnętrzny, błonę bębenkową, a towarzyszy im silny ból ucha, szum uszny, niedosłuch i zawroty głowy (zajęcie n. VIII), może się pojawić także obwodowe porażenie nerwu VII (zespół Ramsaya Hunta)
3. półpasiec rozsiany – głównie u chorych na chłoniaka Hodgkina lub chłoniaki nieziarnicze (40%); osutka może obejmować całą skórę, przypomina zmiany w ospie wietrznej, ale towarzyszy jej ból; często zapalenie płuc, wątroby i mózgu
4. półpasiec nawracający (≤5%) – może wskazywać na nowotwór złośliwy lub zaburzenia odporności komórkowej.

Rozpoznanie

W przypadkach typowych u osoby, która chorowała wcześniej na ospę wietrzną, rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego.

Badania pomocnicze

Wskazane u chorych z upośledzoną odpornością, w postaciach o nietypowym przebiegu lub w przypadkach wątpliwych (p. Ospa wietrzna).

Rozpoznanie różnicowe

1. Ból w okresie zwiastunowym (zwłaszcza trwający dłużej): inne przyczyny bólu o takiej lokalizacji.

2. Wykwity skórne: opryszczka zwykła (HSV), kontaktowe zapalenie skóry, toksyczne zapalenie skóry, wykwity po mnogich ukąszeniach przez owady.

3. Postać rozsiana: ospa wietrzna, rozsiana postać opryszczki zwykłej, osutka alergiczna, liszaj pokrzywkowy, trądzik pospolity.

4. Postać oczna lub uszna: zakażenie HSV, róża.

Leczenie

Leczenie przyczynowe

1. Chorzy z prawidłową odpornością i w wieku ≥50 lat lub gdy występuje umiarkowany lub silny ból, lub osutka jest co najmniej umiarkowana bądź zlokalizowana poza tułowiem: acyklowir p.o. 800 mg 5 × dz. przez 7–10 dni albo walacyklowir p.o. 1000 mg co 8 h przez 7 dni. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej po pojawieniu się osutki (najlepiej w 1. dobie).

2. Chorzy z upośledzoną odpornością, po przeszczepieniu narządu, z nowotworem złośliwym lub z rozsiewem narządowym półpaśca: acyklowir 10 mg/kg mc. i.v. (500 mg/m² pc.) co 8 h (zasady podawania acyklowiru i.v. – p. Ospa wietrzna). Gdy stan chorego się poprawi (nie pojawiają się nowe wykwity, objawy kliniczne ustępują, w tym zmniejsza się nasilenie bólu), można kontynuować leczenie p.o. do czasu poprawy stanu odporności.