Borelioza z Lyme - strona 2

4) przewlekłe zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego lub przewlekła encefalomielopatia (rzadko; stadium późne) – porażenia spastyczne, porażenia zwieraczy, porażenia nerwów czaszkowych, zespoły psychotyczne, zmiany otępienne, zaburzenia funkcji poznawczych (głównie pamięci i skupienia uwagi). W następstwie zapalenia naczyń może dochodzić do powstawania ognisk niedokrwiennych lub krwotocznych w mózgu.

5) polineuropatia obwodowa – zwykle symetryczna, może współistnieć z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry (późna neuroborelioza)

5. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym

U ~5% chorych występuje zapalenie mięśnia sercowego, objawiające się nagłym blokiem przedsionkowo-komorowym lub innymi zaburzeniami przewodzenia i rytmu. Zwykle współistnieją objawy stawowe i neurologiczne (stadium wczesne rozsiane).

Przebieg naturalny

Wczesne stadium choroby (rumień wędrujący) występuje po upływie od kilku dni do kilku tygodni od zakażenia (3–30 dni, śr. 7). Po zakażeniu mogą się pojawiać objawy grypopodobne. U osób nieleczonych antybiotykami rumień wędrujący i objawy ogólnoustrojowe ustępują w ciągu 4–12 tygodni, a kilka tygodni do kilku miesięcy po zakażeniu mogą się pojawić objawy stadium wczesnego rozsianego. Przebieg charakteryzuje się częstą zmiennością nasilenia objawów i wielokrotnymi nawrotami w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Większość objawów fazy ostrej ustępuje z czasem samoistnie, ale u niektórych chorych nieleczonych niezbyt nasilone dolegliwości utrzymują się kilka lat lub dochodzi u nich do rozwoju przewlekłych objawów stadium późnego, które mogą być pierwszym objawem boreliozy nawet kilka lat po zakażeniu (np. zapalenie stawów).

Swoiste IgM pojawiają się we krwi po upływie 3–4 tygodni od zakażenia (szczyt: 6–8 tygodni) i zanikają w ciągu 4–6 miesięcy. Swoiste IgG, wykrywalne po upływie 6–8 tygodni od zakażenia, utrzymują się przez wiele lat (10 lat nawet u pacjentów skutecznie leczonych antybiotykami). Czasem dotyczy to także swoistych IgM i może świadczyć o aktywności choroby.

Rozpoznanie

Badania pomocnicze

1. Badania serologiczne

Podstawowa metoda diagnostyczna, wykonywana dwuetapowo:

1. swoiste przeciwciała klasy IgM w surowicy wykrywane czułą metodą ELISA
2. wyniki dodatnie lub wątpliwe potwierdzane w celu zwiększenia swoistości metodą Western blot.

Dodatni wynik badania serologicznego bez objawów klinicznych typowych dla boreliozy z Lyme nie ma znaczenia diagnostycznego.

2. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

1. od kilku do >1000 komórek/µl (jednojądrowe)
2. umiarkowanie zwiększone stężenie białka (1–2 g/l)
3. obecność swoistych przeciwciał klasy IgM lub IgG przeciwko Borrelia

Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym występują u chorych z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. We wczesnym okresie choroby oraz w innych postaciach neuroboreliozy pomimo objawów zajęcia OUN wynik badania może być prawidłowy.

3. Badanie płynu stawowego

1. obecność od kilkuset do 50 000 komórek/µl, z przewagą neutrofilów
2. zwiększone stężenie białka (30–80 g/l)

Wynik badania jest nieswoisty, dlatego nie jest ono wykonywane rutynowo w diagnostyce boreliozy z Lyme.

4. Badania bakteriologiczne

Wykrywanie DNA krętków z rodzaju Borrelia metodą PCR w płynie mózgowo-rdzeniowym (wczesna neuroborelioza), płynie stawowym lub błonie maziowej (zapalenie stawów) – nie jest wykonywane rutynowo w diagnostyce boreliozy z Lyme ze względu na niedostateczną standaryzację metody.

5. Badanie histologiczne

Wykonywane w przypadku podejrzenia chłoniaka limfocytowego skóry lub przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn.

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie ustala się, gdy jest spełnione ≥1 z poniższych kryteriów:

1. rumień wędrujący (nie wymaga laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia)
2. chłoniak limfocytowy skóry potwierdzony badaniem histologicznym i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego)
3. przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn potwierdzone badaniem histologicznym i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego)
4. zapalenie stawów i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego)
5. objawy neuroboreliozy i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego); w przypadku zapalenia mózgu lub rdzenia kręgowego dodatkowo obecność swoistych przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym
6. zapalenie mięśnia sercowego i laboratoryjne potwierdzenie zakażenia (dodatni wynik badania serologicznego).

Stadium późne choroby można rozpoznać, jeżeli objawy utrzymują się ≥12 miesięcy.

Wielu chorych nie pamięta ukłucia przez kleszcza, co nie ma znaczenia diagnostycznego, gdyż zakażenie jest zwykle przenoszone przez kleszcze, których nie dostrzeżono.

Rozpoznanie różnicowe

Zależy od obrazu klinicznego.

1. Rumień wędrujący

1. nieswoista reakcja na ukłucie kleszcza – zmiany są jednorodne o średnicy <5 cm, ujawniają się kilka godzin po ukłuciu przez kleszcza
2. rumień obrączkowaty (erythema annulare)
3. rumień trwały polekowy (erythema fixum)

2. Chłoniak limfocytowy skóry

1. chłoniaki złośliwe
2. sarkoidoza
3. gruźlica toczniowa skóry

3. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry

1. zmiany twardzinopodobne

4. Zapalenie stawów

1. reaktywne zapalenie stawów
2. bakteryjne zapalenie stawów
3. reumatoidalne zapalenie stawów
4. inne zapalenia stawów

5. Ból mięśni i tendopatia

1. fibromialgia
2. polimialgia reumatyczna

6. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu

1. zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze (syn. środkowoeuropejskie lub wczesnoletnie)
2. inne przyczyny nieropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: wirusy neutrotropowe, gruźlica

7. Neuropatia

1. inne neuropatie, zwłaszcza czuciowe, o ostrym lub przewlekłym przebiegu
2. przepuklina jądra miażdżystego krążka międzykręgowego

8. Zapalenie mięśnia sercowego

Leczenie

1. Leczenie przyczynowe

Podstawową metodą jest stosowanie antybiotyków skutecznych wobec krętków z rodzaju Borrelia. Leczenie różnych postaci choroby – tab. XI.E.4-1. Nie należy leczyć pacjentów, u których wykazano obecność swoistych przeciwciał, ale nie stwierdzono objawów klinicznych.

Niekiedy występują nawroty objawów wymagające powtórnej antybiotykoterapii. Należy je odróżnić od utrzymywania się stopniowo słabnących dolegliwości, które chorzy mogą zgłaszać jeszcze przez kilka tygodni po zakończeniu leczenia (wymagają jedynie leczenia objawowego). W późnej neuroboreliozie i przewlekłym zapaleniu stawów objawy mogą nie ustąpić pod wpływem leczenia.

2. Leczenie objawowe

1. leki przeciwbólowe (np. NSLPZ)
2. lecznicze nakłucie jamy stawowej (odbarczenie stawu)

Sytuacje szczególne

Ciąża

W czasie ciąży w leczeniu boreliozy z Lyme stosuje się antybiotyki zgodnie z ogólnymi zasadami (tab. XI.E.4-1); nie należy jedynie podawać doksycykliny. Nie opisywano przypadków negatywnego wpływu zakażenia krętkami Borrelia na rozwój płodu.

Rokowanie

U chorych odpowiednio leczonych antybiotykiem we wczesnych stadiach choroby rokowanie co do wyleczenia jest dobre (>90%). U chorych nieleczonych w stadium wczesnym mogą wystąpić późne objawy ze strony układu nerwowego, stawów i skóry. Utrzymywanie się swoistych IgM w surowicy przez >6 miesięcy zwiększa ryzyko przejścia choroby w postać przewlekłą.

Zapobieganie

1. Nieswoiste metody ochrony przed kleszczami
2. Profilaktyka poekspozycyjna

Jednorazowe podanie p.o. 200 mg doksycykliny jest uzasadnione tylko w przypadku mnogich pokłuć przez kleszcze podczas pobytu w rejonie endemicznym osoby dorosłej pochodzącej spoza tego terenu. Skuteczność takiego postępowania u dzieci nie została dotychczas potwierdzona.

3. Profilaktyka czynna: nie ma szczepionki.