Dur brzuszny

Data utworzenia:  29.01.2014
Aktualizacja: 20.02.2019
prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski
Warszawa

łac. typhus abdominalis
ang. typhoid fever

Etiologia i patogeneza

   1. Czynnik etiologiczny: Salmonella typhi – kosmopolityczna pałeczka Gram-ujemna należąca do rodziny Enterobacteriaceae. S. typhi dobrze znosi niskie temperatury i wysychanie, jest natomiast wrażliwa na ciepło i standardowe środki odkażające.
   2. Patogeneza: po przedostaniu się do przewodu pokarmowego pałeczki S. typhi dokonują inwazji głównie w jelicie krętym przez komórki M kępek Peyera i przez ~2 tyg. namnażają się w regionalnych węzłach chłonnych (krezkowych i zaotrzewnowych). Objawy kliniczne pojawiają się w momencie wysiewu S. typhi do krwi i przedostania się bakterii do nowych miejsc namnażania, głównie w drogach żółciowych. Następstwem endotoksemii systemowej jest uszkodzenie narządów miąższowych, serca, szpiku kostnego, ośrodkowego i obwodowego (w tym wegetatywnego) układu nerwowego; a endotoksemii w jelicie cienkim – odczyny hiperergiczne w kępkach Peyera z następczą martwicą i owrzodzeniami oraz z późniejszym krwawieniem lub przedziurawieniem ściany jelita po oderwaniu się martwiczych tkanek. W 4. tyg. po zakażeniu następuje powolna normalizacja stanu chorego i gojenie się zmian.
   3. Rezerwuar i droga przenoszenia: rezerwuarem są wyłącznie ludzie – chorzy i nosiciele. Przewlekłe nosicielstwo występuje u 1–4% osób, które przebyły dur brzuszny. Nosicielami mogą być także osoby, które nigdy nie chorowały. Materiałem zakaźnym jest kał, znacznie rzadziej mocz, a do zakażenia dochodzi drogą pokarmową.
   4. Czynniki ryzyka zakażenia – tabela oraz przebywanie w krajach o niskim standardzie sanitarno-higienicznym, wiek podeszły lub <5 lat, stosowanie leków zobojętniających lub hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku, choroby powodujące niedokwaśność soku żołądkowego.
   5. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi ~2 tyg. (1–4 tyg.).

Tabela. Ekspozycje sugerujące możliwość zachorowania na choroby nabywane w regionach tropikalnych
Rodzaj ekspozycji Prawdopodobna choroba
picie nieprzegotowanej wody, niepasteryzowanego mleka lub spożywanie niepasteryzowanych przetworów mlecznych, niedostateczna higiena rąk i posiłków – biegunka podróżnych
– dur brzuszny i dury rzekome
– bruceloza
– gruźlica
– WZW typu A
– ameboza
– wągrzyca
– inwazja tasiemca karłowatego
niedogotowane mięso i owoce morza – biegunka podróżnych
– dur brzuszny i dury rzekome
– WZW typu A
– włośnica
– tasiemczyce
kąpiel w otwartych, naturalnych akwenach (wody stojące) – leptospiroza
– schistosomoza
– mikobakteriozy (M. marinum)
kontakt skóry z ziemią – bakteryjne zapalenia skóry
– węgorczyca (strongyloidoza)
– zespół larwy skórnej wędrującej
kontakt z chorym człowiekiem (lub nosicielem) – dur brzuszny i dury rzekome
– meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
– gruźlica
– wirusowe gorączki krwotoczne (lassa, ebola, marburg, krymsko-kongijska)
– WZW typu A
ryzykowne kontakty seksualne – rzeżączka
– kiła
– NGU
– wrzód miękki
– ziarniniak pachwinowy
– ziarniniak weneryczny
– zakażenie HIV
– zakażenie HSV
– WZW typu B
– WZW typu C
kontakt ze zwierzętami – wścieklizna
– wirusowe gorączki krwotoczne
– gorączka Q
– leptospiroza
– dżuma
– bruceloza
– histoplazmoza
– bąblowica
ukłucie przez owady
     komary, moskity
– denga
– zika
– gorączka chikungunya
– malaria (zimnica)
– leiszmanioza (lasy deszczowe, tereny wiejskie)
– filariozy
     muchy (np. tse-tse), pluskwiaki – trypanosomoza afrykańska (rzeki, sawanny)
– choroba Chagasa (trypanosomoza)
     pchły, wszy – dur powrotny epidemiczny
– dur wysypkowy epidemiczny
– dur wysypkowy endemiczny
– gorączka okopowa
     kleszcze lub inne roztocze – krymsko-kongijska gorączka krwotoczna
– dur powrotny endemiczny
– dur kleszczowy Queensland
– dur zaroślowy
– gorączka Q
– choroba lasu Kyasanur
– borelioza z Lyme
przetoczenia krwi lub jej preparatów, wlewy dożylne lub wstrzyknięcia – WZW typu B
– WZW typu C
– zakażenie HIV
– choroba Chagasa (trypanosomoza)
– toksoplazmoza
– malaria (zimnica)
HIV – wirus niedoboru odporności człowieka, HSV – wirus opryszczki zwykłej, NGU – nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

na podstawie: Strickland G.T. (red.): Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 2000 oraz Cohen J., Powderly W.G. (red.): Infectious diseases. London, Mosby, 2004: 1453–1458, zmodyfikowane

Obraz kliniczny i przebieg naturalny

Obraz kliniczny zależy od okresu zakażenia. W 1. tyg. choroby dominują: gorączka, złe samopoczucie, senność, osłabienie, ból brzucha; niemal stałym objawem jest zaparcie. W okresie bakteriemii (2. tydz. – stadium incrementi) wzrasta gorączka i pojawiają się: suchy kaszel, bradykardia z obniżeniem ciśnienia tętniczego, ból brzucha z kruczeniami i przelewaniem, nasilający się ból głowy, zamroczenie, a często także bladoróżowa, plamisto-grudkowa osutka na skórze tułowia (brzuch i dolna część klatki piersiowej), powiększenie wątroby i śledziony (niebolesne) i żółtaczka. Biegunka pojawia się pod koniec 2. lub na początku 3. tyg. choroby. Objawy osiągają w 3. tyg. maksymalne nasilenie (stadium acmes), z zaburzeniami świadomości, pobudzeniem, przejściem bezsenności w nadmierną senność, odwodnieniem i towarzyszącym skąpomoczem. Zwiększenie częstotliwości tętna przy niskim ciśnieniu tętniczym zwiastuje wystąpienie powikłań (krwotok i przedziurawienie jelita; zapalenie dróg żółciowych, zapalenie żył kończyn dolnych; zapalenie płuc). W 4. tyg. następuje powolne cofanie się objawów (stadium decrementi), w tym gorączki (duże wahania dzienne) i zaczyna się okres zdrowienia (stadium sanationis) – poprawa samopoczucia, zwiększenie łaknienia z przyrostem masy ciała, zmniejszenie śledziony, ustąpienie biegunki.
Predyktorami ciężkiej postaci choroby są: krwawienie do przewodu pokarmowego, cechy uszkodzenia wątroby, encefalopatia i zajęcie mięśnia serca skojarzone z zaawansowanym wiekiem i przedłużającymi się objawami klinicznymi.

Rozpoznanie

Kryteria rozpoznania

O rozpoznaniu decydują wyniki posiewów (szczególnie w okresie gorączkowym) – krwi w pierwszych dniach objawów klinicznych, a kału i moczu w 2. i 3. tyg. choroby. Badania serologiczne są pomocne od 2. tyg. choroby, po pojawieniu się swoistych przeciwciał. Aglutynacyjny odczyn Widala (mała czułość, swoistość i PPV; duża NPV)uważa się za dodatni dla antygenu O w mianie ≥1:200, a dla antygenu H ≥1:400. Ważne dla rozpoznania jest narastanie miana przeciwciał.

Rozpoznanie różnicowe

Głównie we wczesnym okresie należy uwzględnić:

  • dury rzekome
  • riketsjozy (dur wysypkowy)
  • gruźlicę prosówkową
  • brucelozę
  • tularemię
  • leptospirozę
  • zakażenia herpeswirusami (EBV, CMV)
  • malarię
  • inne: sepsę, chłoniaki, wirusowe zapalenia wątroby.

Leczenie

   1. Leczenie przeciwbakteryjne:

  • leki pierwszego wyboru – fluorochinolony (cyprofloksacyna 500 mg p.o. co 12 h; norfloksacyna 400 mg p.o. co 12 h) podawane przez 10–14 dni; w razie konieczności leczenia i.v. – cyprofloksacyna 200 mg co 12 h
  • leki drugiego wyboru – cefalosporyny III generacji (ceftriakson, cefoperazon) lub azytromycyna.

   2. Leczenie objawowe: jak w biegunce infekcyjnej.

Zapobieganie

Metody swoiste

   Szczepienie ochronne: polisacharydowa (zawierająca polisacharyd otoczkowy Vi pałeczki Salmonella typhi, szczep Ty2) oraz pełnokomórkowa, inaktywowana (Ty). Szczepionka doustna, „żywa”, zawierająca atenuowany szczep Ty21a, nie jest zarejestrowana w Polsce. Należy rozważyć przed wyjazdem w rejony o wysokiej zapadalności.

Metody nieswoiste

   1. Instytucjonalne ograniczanie głównych źródeł zakażenia: ochrona ujęć wody, gospodarka ściekami i śmieciami, prawo regulujące warunki pracy w przemyśle spożywczym oraz w gastronomii, identyfikacja nosicieli.
   2. Środki ochrony osobistej: higiena osobista i otoczenia, woda i żywność (w tym mleko) ze sprawdzonego źródła, zwalczanie much.
   3. Obowiązek zgłaszania do PSSE: w każdym przypadku podejrzenia zachorowania.

Wybrane treści dla pacjenta
  • Dury rzekome
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Dur brzuszny
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań