Dur brzuszny

Data utworzenia:  29.01.2014
Aktualizacja: 20.02.2019
prof. dr hab. med. Piotr Zaborowski
Warszawa

łac. typhus abdominalis
ang. typhoid fever

Etiologia i patogeneza

   1. Czynnik etiologiczny: Salmonella typhi – kosmopolityczna pałeczka Gram-ujemna należąca do rodziny Enterobacteriaceae. S. typhi dobrze znosi niskie temperatury i wysychanie, jest natomiast wrażliwa na ciepło i standardowe środki odkażające.
   2. Patogeneza: po przedostaniu się do przewodu pokarmowego pałeczki S. typhi dokonują inwazji głównie w jelicie krętym przez komórki M kępek Peyera i przez ~2 tyg. namnażają się w regionalnych węzłach chłonnych (krezkowych i zaotrzewnowych). Objawy kliniczne pojawiają się w momencie wysiewu S. typhi do krwi i przedostania się bakterii do nowych miejsc namnażania, głównie w drogach żółciowych. Następstwem endotoksemii systemowej jest uszkodzenie narządów miąższowych, serca, szpiku kostnego, ośrodkowego i obwodowego (w tym wegetatywnego) układu nerwowego; a endotoksemii w jelicie cienkim – odczyny hiperergiczne w kępkach Peyera z następczą martwicą i owrzodzeniami oraz z późniejszym krwawieniem lub przedziurawieniem ściany jelita po oderwaniu się martwiczych tkanek. W 4. tyg. po zakażeniu następuje powolna normalizacja stanu chorego i gojenie się zmian.
   3. Rezerwuar i droga przenoszenia: rezerwuarem są wyłącznie ludzie – chorzy i nosiciele. Przewlekłe nosicielstwo występuje u 1–4% osób, które przebyły dur brzuszny. Nosicielami mogą być także osoby, które nigdy nie chorowały. Materiałem zakaźnym jest kał, znacznie rzadziej mocz, a do zakażenia dochodzi drogą pokarmową.
   4. Czynniki ryzyka zakażenia – tabela oraz przebywanie w krajach o niskim standardzie sanitarno-higienicznym, wiek podeszły lub <5 lat, stosowanie leków zobojętniających lub hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku, choroby powodujące niedokwaśność soku żołądkowego.
   5. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi ~2 tyg. (1–4 tyg.).

Tabela. Ekspozycje sugerujące możliwość zachorowania na choroby nabywane w regionach tropikalnych
Rodzaj ekspozycji Prawdopodobna choroba
picie nieprzegotowanej wody, niepasteryzowanego mleka lub spożywanie niepasteryzowanych przetworów mlecznych, niedostateczna higiena rąk i posiłków – biegunka podróżnych
– dur brzuszny i dury rzekome
– bruceloza
– gruźlica
– WZW typu A
– ameboza
– wągrzyca
– inwazja tasiemca karłowatego
niedogotowane mięso i owoce morza – biegunka podróżnych
– dur brzuszny i dury rzekome
– WZW typu A
– włośnica
– tasiemczyce
kąpiel w otwartych, naturalnych akwenach (wody stojące) – leptospiroza
– schistosomoza
– mikobakteriozy (M. marinum)
kontakt skóry z ziemią – bakteryjne zapalenia skóry
– węgorczyca (strongyloidoza)
– zespół larwy skórnej wędrującej
kontakt z chorym człowiekiem (lub nosicielem) – dur brzuszny i dury rzekome
– meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
– gruźlica
– wirusowe gorączki krwotoczne (lassa, ebola, marburg, krymsko-kongijska)
– WZW typu A
ryzykowne kontakty seksualne – rzeżączka
– kiła
– NGU
– wrzód miękki
– ziarniniak pachwinowy
– ziarniniak weneryczny
– zakażenie HIV
– zakażenie HSV
– WZW typu B
– WZW typu C
kontakt ze zwierzętami – wścieklizna
– wirusowe gorączki krwotoczne
– gorączka Q
– leptospiroza
– dżuma
– bruceloza
– histoplazmoza
– bąblowica
ukłucie przez owady
     komary, moskity
– denga
– zika
– gorączka chikungunya
– malaria (zimnica)
– leiszmanioza (lasy deszczowe, tereny wiejskie)
– filariozy
     muchy (np. tse-tse), pluskwiaki – trypanosomoza afrykańska (rzeki, sawanny)
– choroba Chagasa (trypanosomoza)
     pchły, wszy – dur powrotny epidemiczny
– dur wysypkowy epidemiczny
– dur wysypkowy endemiczny
– gorączka okopowa
     kleszcze lub inne roztocze – krymsko-kongijska gorączka krwotoczna
– dur powrotny endemiczny
– dur kleszczowy Queensland
– dur zaroślowy
– gorączka Q
– choroba lasu Kyasanur
– borelioza z Lyme
przetoczenia krwi lub jej preparatów, wlewy dożylne lub wstrzyknięcia – WZW typu B
– WZW typu C
– zakażenie HIV
– choroba Chagasa (trypanosomoza)
– toksoplazmoza
– malaria (zimnica)
HIV – wirus niedoboru odporności człowieka, HSV – wirus opryszczki zwykłej, NGU – nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

na podstawie: Strickland G.T. (red.): Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 2000 oraz Cohen J., Powderly W.G. (red.): Infectious diseases. London, Mosby, 2004: 1453–1458, zmodyfikowane

Obraz kliniczny i przebieg naturalny

Obraz kliniczny zależy od okresu zakażenia. W 1. tyg. choroby dominują: gorączka, złe samopoczucie, senność, osłabienie, ból brzucha; niemal stałym objawem jest zaparcie. W okresie bakteriemii (2. tydz. – stadium incrementi) wzrasta gorączka i pojawiają się: suchy kaszel, bradykardia z obniżeniem ciśnienia tętniczego, ból brzucha z kruczeniami i przelewaniem, nasilający się ból głowy, zamroczenie, a często także bladoróżowa, plamisto-grudkowa osutka na skórze tułowia (brzuch i dolna część klatki piersiowej), powiększenie wątroby i śledziony (niebolesne) i żółtaczka. Biegunka pojawia się pod koniec 2. lub na początku 3. tyg. choroby. Objawy osiągają w 3. tyg. maksymalne nasilenie (stadium acmes), z zaburzeniami świadomości, pobudzeniem, przejściem bezsenności w nadmierną senność, odwodnieniem i towarzyszącym skąpomoczem. Zwiększenie częstotliwości tętna przy niskim ciśnieniu tętniczym zwiastuje wystąpienie powikłań (krwotok i przedziurawienie jelita; zapalenie dróg żółciowych, zapalenie żył kończyn dolnych; zapalenie płuc). W 4. tyg. następuje powolne cofanie się objawów (stadium decrementi), w tym gorączki (duże wahania dzienne) i zaczyna się okres zdrowienia (stadium sanationis) – poprawa samopoczucia, zwiększenie łaknienia z przyrostem masy ciała, zmniejszenie śledziony, ustąpienie biegunki.
Predyktorami ciężkiej postaci choroby są: krwawienie do przewodu pokarmowego, cechy uszkodzenia wątroby, encefalopatia i zajęcie mięśnia serca skojarzone z zaawansowanym wiekiem i przedłużającymi się objawami klinicznymi.

Rozpoznanie

Kryteria rozpoznania

O rozpoznaniu decydują wyniki posiewów (szczególnie w okresie gorączkowym) – krwi w pierwszych dniach objawów klinicznych, a kału i moczu w 2. i 3. tyg. choroby. Badania serologiczne są pomocne od 2. tyg. choroby, po pojawieniu się swoistych przeciwciał. Aglutynacyjny odczyn Widala (mała czułość, swoistość i PPV; duża NPV)uważa się za dodatni dla antygenu O w mianie ≥1:200, a dla antygenu H ≥1:400. Ważne dla rozpoznania jest narastanie miana przeciwciał.

Rozpoznanie różnicowe

Głównie we wczesnym okresie należy uwzględnić:

  • dury rzekome
  • riketsjozy (dur wysypkowy)
  • gruźlicę prosówkową
  • brucelozę
  • tularemię
  • leptospirozę
  • zakażenia herpeswirusami (EBV, CMV)
  • malarię
  • inne: sepsę, chłoniaki, wirusowe zapalenia wątroby.

Leczenie

   1. Leczenie przeciwbakteryjne:

  • leki pierwszego wyboru – fluorochinolony (cyprofloksacyna 500 mg p.o. co 12 h; norfloksacyna 400 mg p.o. co 12 h) podawane przez 10–14 dni; w razie konieczności leczenia i.v. – cyprofloksacyna 200 mg co 12 h
  • leki drugiego wyboru – cefalosporyny III generacji (ceftriakson, cefoperazon) lub azytromycyna.

   2. Leczenie objawowe: jak w biegunce infekcyjnej.

Zapobieganie

Metody swoiste

   Szczepienie ochronne: polisacharydowa (zawierająca polisacharyd otoczkowy Vi pałeczki Salmonella typhi, szczep Ty2) oraz pełnokomórkowa, inaktywowana (Ty). Szczepionka doustna, „żywa”, zawierająca atenuowany szczep Ty21a, nie jest zarejestrowana w Polsce. Należy rozważyć przed wyjazdem w rejony o wysokiej zapadalności.

Metody nieswoiste

   1. Instytucjonalne ograniczanie głównych źródeł zakażenia: ochrona ujęć wody, gospodarka ściekami i śmieciami, prawo regulujące warunki pracy w przemyśle spożywczym oraz w gastronomii, identyfikacja nosicieli.
   2. Środki ochrony osobistej: higiena osobista i otoczenia, woda i żywność (w tym mleko) ze sprawdzonego źródła, zwalczanie much.
   3. Obowiązek zgłaszania do PSSE: w każdym przypadku podejrzenia zachorowania.

Wybrane treści dla pacjenta
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
  • Dury rzekome
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej
  • Dur brzuszny

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań