Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Krztusiec (koklusz)

25.07.2014
prof. dr hab. med. Jacek Wysocki1, dr med. Bożena Dubiel2, Jacek Mrukowicz3
1Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
2Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków
3Redaktor naczelny „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” i „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”, dyrektor Polskiego Instytutu Evidence-Based Medicine w Krakowie
Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2014

Definicja

Krztusiec jest bakteryjną chorobą zakaźną przebiegającą pod postacią zapalenia oskrzeli o przewlekającym się charakterze, z ciężkimi napadami kaszlu.

Etiologia i patogeneza

1. Czynnik etiologiczny: Gram-ujemna pałeczka tlenowa Bordetella pertussis wytwarzająca toksynę krztuścową; wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe. Toksyna powoduje martwicę nabłonka dróg oddechowych (najbardziej nasiloną w tchawicy), czego skutkiem jest zaburzenie wydzielania śluzu (gęsty i lepki) i silne pobudzenie odruchu kaszlowego.

2. Rezerwuar i droga przenoszenia: jedynym rezerwuarem są ludzie; źródłem zakażenia jest chory człowiek (także uprzednio szczepiony, jeśli zachoruje). Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową, przez wdychanie rozpylanej w powietrzu podczas kaszlu wydzieliny z dróg oddechowych chorego.

3. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi 5–21 dni (zwykle 7–14). Zakaźność dla osób z otoczenia jest duża (do 80%), największa w pierwszych 3 tygodniach choroby (w okresie nieżytowym i na początku okresu napadowego kaszlu).

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny przypomina zapalenie oskrzeli z napadowym, przewlekłym kaszlem. Przebieg choroby i nasilenie objawów są zróżnicowane, zależnie od stanu uodpornienia (ponowne zachorowania lub zachorowania po szczepieniu mają lżejszy przebieg i nietypowy obraz kliniczny – dominuje przewlekły, niecharakterystyczny kaszel). Typowy przebieg obejmuje:

1. Okres nieżytowy (1–2 tygodnie): objawy grypopodobne (gorączka niewysoka lub nie występuje); pod koniec pojawia się kaszel, początkowo w nocy, potem też w ciągu dnia, początkowo suchy, stopniowo staje się napadowy.

2. Okres napadowego kaszlu (4–6 tygodni): napady duszącego kaszlu bez nabierania powietrza (zanoszenie się), zakończonego głębokim wdechem z głośnym świstem krtaniowym przypominającym „pianie” (u dzieci, rzadziej u młodzieży i dorosłych); występują seriami. Pod koniec napadu chory odkrztusza gęstą, lepką wydzielinę (dzieci mogą ją połykać, a następnie zwymiotować). Napadom może towarzyszyć obrzęk i sinica twarzy, wybroczyny na twarzy i spojówkach; u noworodków i małych dzieci zamiast kaszlu może wystąpić bezdech, uogólnione drgawki. Napady są wyczerpujące; poza nimi stan chorego dość dobry. U dorosłych zwykle dominuje przewlekły, niecharakterystyczny kaszel.

3. Okres zdrowienia (3–4 miesiące): kaszel stopniowo ustępuje, okresowo – zwłaszcza po wysiłku lub podczas innego zakażenia – może się ponownie nasilić.

Rozpoznanie

Chorobę podejrzewa się na podstawie obrazu klinicznego (zwłaszcza w przypadku kaszlu >3 tygodni). Rozpoznanie ustala się tylko na podstawie badań serologicznych lub mikrobiologicznych (tab.). Lekarz podejrzewający krztusiec ma obowiązek zgłoszenia zachorowania do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE). Jeżeli obraz kliniczny choroby jest typowy i pacjent miał kontakt z chorym na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie, to rozpoznanie jest pewne i nie wymaga badania laboratoryjnego.

Tabela. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca – zalecenia ECDC
Grupa wiekowa Zalecana metoda
noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowlaa
dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli – przy kaszlu trwającym <2 tyg. hodowla i PCR
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym <3 tyg. PCR i IgG przeciwko PT (ELISA)
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥2–3 tyg. IgG przeciwko PT (ELISA)
a próbkę z nosogardła należy pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów
PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy, PT – toksyna krztuścowa
na podstawie: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011, 30: 307–312

Badania pomocnicze

1. Badanie serologiczne (ELISA): wykrycie swoistych przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT) B. pertussis w surowicy w klasie IgG (ew. IgA) – ograniczona wiarygodność ze względu na trudności w interpretacji wyników. Wartości graniczne oznaczenia stężeń przeciwciał ustala się na podstawie ukierunkowanych badań w danej populacji. W PZH trwają prace nad walidacją oznaczeń serologicznych zgodnie z aktualnymi zaleceniami ECDC.

Swoiste IgG przeciwko PT – nie ma znaczenia diagnostycznego u noworodków i niemowląt (nie ma danych o rozkładzie wartości stężenia przeciwciał w tej grupie), a u starszych dzieci i dorosłych obecność tych przeciwciał jest wynikiem przebytego zakażenia lub szczepienia. Jeśli pacjent nie był szczepiony przeciwko krztuścowi w ciągu ostatnich 12–24 miesięcy, to zwiększone stężenie IgG przeciwko toksynie krztuścowej w pojedynczej próbce sugeruje świeże zakażenie. Potwierdzeniem zachorowania jest także zwiększenie o ≥100% lub zmniejszenie o ≥50% stężenia przeciwciał oznaczonych w drugiej próbce surowicy 2–4 tygodni po pobraniu pierwszej próbki.

Swoiste IgA przeciwko PT – oznaczanie wyłącznie w przypadku uzyskania niepewnego lub niemiarodajnego wyniku w klasie IgG lub braku możliwości uzyskania drugiej próbki surowicy; potwierdzają świeże lub niedawno przebyte zakażenie; utrzymują się do kilku miesięcy. Są także wytwarzane u osób szczepionych przeciwko krztuścowi.

2. Badania mikrobiologiczne
  • hodowla B. pertussis (podłoże Regan Lowe lub Bordet-Gengou) – wymaz z gardła lub głęboki wymaz z nosa (pobiera się wymazówką dakronową lub z alganianem wapnia, nie używa się wacików bawełnianych), jest złotym standardem, ale daje 50% wyników fałszywie ujemnych (zwłaszcza u osób szczepionych lub leczonych odpowiednim antybiotykiem)
  • metody molekularne (PCR) – wykrycie materiału genetycznego B. pertussis w wymazie z gardła lub nosa (pobiera się wymaz tylko wymazówką dakronową), lub w popłuczynach z nosa. W niektórych laboratoriach uzyskuje się duży odsetek wyników fałszywie dodatnich.

3. Morfologia krwi: leukocytoza 20 000–30 000/µl z przewagą limfocytów (objaw pomocny, ale nie patognomoniczny). U młodzieży i dorosłych (zwłaszcza w podeszłym wieku) liczba leukocytów jest często prawidłowa.

Rozpoznanie różnicowe

Inne przyczyny przewlekłego kaszlu – rozdz. II.B.1.1. Kaszel (Interna Szczeklika 2014), w tym zakażenie B. parapertussis lub B. bronchiseptica (tzw. krztusiec rzekomy).

Leczenie

Leczenie przyczynowe

Antybiotykoterapię u młodzieży i dorosłych należy rozpocząć do 3 tygodni od pojawienia się kaszlu. Wdrożona we wczesnej fazie okresu nieżytowego łagodzi przebieg choroby, natomiast po wystąpieniu napadowego kaszlu nie wpływa na objawy, ale skraca okres, w którym chory zakaża kontaktujące się z nim osoby. Lekami pierwszego wyboru są makrolidy p.o. – azytromycyna w 1. dniu 500 mg w pojedynczej dawce, od 2. do 5. dnia 250 mg co 24 h; klarytromycyna 500 mg co 12 h przez 7 dni lub erytromycyna 500 mg co 6 h przez 14 dni. U osób uczulonych lub nietolerujących makrolidów stosuje się kotrimoksazol 960 mg co 12 h przez 14 dni.

Zalecenia ogólne i leczenie objawowe

Chorych ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi należy w razie ciężkiego przebiegu leczyć w szpitalu z powodu dużego ryzyka powikłań. W ciężkich przypadkach bywa konieczne leczenie tlenem, a nawet wentylacja mechaniczna.

Powikłania

Największe ryzyko powikłań występuje u niemowląt (zwłaszcza <6. mż.) i pacjentów z przewlekłymi chorobami współistniejącymi (zwłaszcza nerwowo-mięśniowymi):

  1. zapalenie płuc (wtórne zakażenie bakteryjne), niedodma, odma opłucnowa
  2. powikłania neurologiczne (zwłaszcza u niemowląt, rzadko u dorosłych): drgawki, obrzęk mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienie podtwardówkowe, encefalopatia niedotlenieniowa (ciężkie zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe, drgawki ogniskowe lub uogólnione trwające >24 h); mogą pozostać trwałe następstwa (upośledzenie umysłowe, głuchota, padaczka)
  3. inne: przepuklina, wypadanie odbytnicy, nietrzymanie moczu, złamania żeber, naderwanie wędzidełka języka, wylewy podspojówkowe.

Rokowanie

U noworodków i niemowląt obserwuje się ciężki przebieg i duże ryzyko zgonu (~1% <2. mż., ~0,5% 2.–11. mż.) oraz powikłań. U starszych dzieci i dorosłych rokowanie dobre, jednak choroba jest bardzo męcząca i powoduje znaczne pogorszenie stanu ogólnego.

Zapobieganie

1. Szczepienie (rozdz. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych) jest podstawową metodą profilaktyki. Ani szczepienie, ani przebycie krztuśca nie daje trwałej odporności. Ponowne zachorowania mają z reguły lżejszy przebieg.

2. Chemioprofilaktyka poekspozycyjna ze wskazań medycznych u osób z grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu (zwłaszcza u niemowląt i kobiet w III trymestrze ciąży, pacjentów z niedoborem odporności np. w wyniku leczenia immunosupresyjnego, chorych na przewlekłe choroby płuc, w tym z niewydolnością oddechową, niezależnie od stanu ich uodpornienia) lub ze wskazań epidemiologicznych (u osób, które mogą przenieść zakażenie na pacjentów z grupy ryzyka, np. per- sonelu placówek opieki medycznej, niezależnie od stanu uodpornienia): w przypadku bliskiego kontaktu z chorym w ciągu 21 dni od wystąpienia u niego objawów krztuśca należy podać antybiotyk makrolidowy w dawce leczniczej (p. Leczenie przyczynowe). Bliski kontakt to: kontakt bezpośredni z chorym lub w odległości do 1 m, przebywanie w zamkniętym pomieszczeniu w bliskiej odległości przez co najmniej 1 h (np. domownicy) lub kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych chorego (np. korzystanie ze skażonych sztućców, naczyń, dzielenie się jedzeniem, badanie jamy ustnej i nosa).

3. Izolacja chorych: powinna trwać do 5 dni po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii. Jeżeli nie zastosowano antybiotyku, wskazana jest izolacja przez 3 tygodnie po pojawieniu się napadowego kaszlu.

Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań