Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Krztusiec (koklusz)

25.07.2014
prof. dr hab. med. Jacek Wysocki1, dr med. Bożena Dubiel2, Jacek Mrukowicz3
1Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu
2Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków
3Redaktor naczelny „Medycyny Praktycznej – Pediatrii” i „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”, dyrektor Polskiego Instytutu Evidence-Based Medicine w Krakowie
Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2014

Definicja

Krztusiec jest bakteryjną chorobą zakaźną przebiegającą pod postacią zapalenia oskrzeli o przewlekającym się charakterze, z ciężkimi napadami kaszlu.

Etiologia i patogeneza

1. Czynnik etiologiczny: Gram-ujemna pałeczka tlenowa Bordetella pertussis wytwarzająca toksynę krztuścową; wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe. Toksyna powoduje martwicę nabłonka dróg oddechowych (najbardziej nasiloną w tchawicy), czego skutkiem jest zaburzenie wydzielania śluzu (gęsty i lepki) i silne pobudzenie odruchu kaszlowego.

2. Rezerwuar i droga przenoszenia: jedynym rezerwuarem są ludzie; źródłem zakażenia jest chory człowiek (także uprzednio szczepiony, jeśli zachoruje). Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową, przez wdychanie rozpylanej w powietrzu podczas kaszlu wydzieliny z dróg oddechowych chorego.

3. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi 5–21 dni (zwykle 7–14). Zakaźność dla osób z otoczenia jest duża (do 80%), największa w pierwszych 3 tygodniach choroby (w okresie nieżytowym i na początku okresu napadowego kaszlu).

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny przypomina zapalenie oskrzeli z napadowym, przewlekłym kaszlem. Przebieg choroby i nasilenie objawów są zróżnicowane, zależnie od stanu uodpornienia (ponowne zachorowania lub zachorowania po szczepieniu mają lżejszy przebieg i nietypowy obraz kliniczny – dominuje przewlekły, niecharakterystyczny kaszel). Typowy przebieg obejmuje:

1. Okres nieżytowy (1–2 tygodnie): objawy grypopodobne (gorączka niewysoka lub nie występuje); pod koniec pojawia się kaszel, początkowo w nocy, potem też w ciągu dnia, początkowo suchy, stopniowo staje się napadowy.

2. Okres napadowego kaszlu (4–6 tygodni): napady duszącego kaszlu bez nabierania powietrza (zanoszenie się), zakończonego głębokim wdechem z głośnym świstem krtaniowym przypominającym „pianie” (u dzieci, rzadziej u młodzieży i dorosłych); występują seriami. Pod koniec napadu chory odkrztusza gęstą, lepką wydzielinę (dzieci mogą ją połykać, a następnie zwymiotować). Napadom może towarzyszyć obrzęk i sinica twarzy, wybroczyny na twarzy i spojówkach; u noworodków i małych dzieci zamiast kaszlu może wystąpić bezdech, uogólnione drgawki. Napady są wyczerpujące; poza nimi stan chorego dość dobry. U dorosłych zwykle dominuje przewlekły, niecharakterystyczny kaszel.

3. Okres zdrowienia (3–4 miesiące): kaszel stopniowo ustępuje, okresowo – zwłaszcza po wysiłku lub podczas innego zakażenia – może się ponownie nasilić.

Rozpoznanie

Chorobę podejrzewa się na podstawie obrazu klinicznego (zwłaszcza w przypadku kaszlu >3 tygodni). Rozpoznanie ustala się tylko na podstawie badań serologicznych lub mikrobiologicznych (tab.). Lekarz podejrzewający krztusiec ma obowiązek zgłoszenia zachorowania do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE). Jeżeli obraz kliniczny choroby jest typowy i pacjent miał kontakt z chorym na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie, to rozpoznanie jest pewne i nie wymaga badania laboratoryjnego.

Tabela. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca – zalecenia ECDC
Grupa wiekowa Zalecana metoda
noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowlaa
dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli – przy kaszlu trwającym <2 tyg. hodowla i PCR
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym <3 tyg. PCR i IgG przeciwko PT (ELISA)
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥2–3 tyg. IgG przeciwko PT (ELISA)
a próbkę z nosogardła należy pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów
PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy, PT – toksyna krztuścowa
na podstawie: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011, 30: 307–312

Badania pomocnicze

1. Badanie serologiczne (ELISA): wykrycie swoistych przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT) B. pertussis w surowicy w klasie IgG (ew. IgA) – ograniczona wiarygodność ze względu na trudności w interpretacji wyników. Wartości graniczne oznaczenia stężeń przeciwciał ustala się na podstawie ukierunkowanych badań w danej populacji. W PZH trwają prace nad walidacją oznaczeń serologicznych zgodnie z aktualnymi zaleceniami ECDC.

Swoiste IgG przeciwko PT – nie ma znaczenia diagnostycznego u noworodków i niemowląt (nie ma danych o rozkładzie wartości stężenia przeciwciał w tej grupie), a u starszych dzieci i dorosłych obecność tych przeciwciał jest wynikiem przebytego zakażenia lub szczepienia. Jeśli pacjent nie był szczepiony przeciwko krztuścowi w ciągu ostatnich 12–24 miesięcy, to zwiększone stężenie IgG przeciwko toksynie krztuścowej w pojedynczej próbce sugeruje świeże zakażenie. Potwierdzeniem zachorowania jest także zwiększenie o ≥100% lub zmniejszenie o ≥50% stężenia przeciwciał oznaczonych w drugiej próbce surowicy 2–4 tygodni po pobraniu pierwszej próbki.

Swoiste IgA przeciwko PT – oznaczanie wyłącznie w przypadku uzyskania niepewnego lub niemiarodajnego wyniku w klasie IgG lub braku możliwości uzyskania drugiej próbki surowicy; potwierdzają świeże lub niedawno przebyte zakażenie; utrzymują się do kilku miesięcy. Są także wytwarzane u osób szczepionych przeciwko krztuścowi.

2. Badania mikrobiologiczne
  • hodowla B. pertussis (podłoże Regan Lowe lub Bordet-Gengou) – wymaz z gardła lub głęboki wymaz z nosa (pobiera się wymazówką dakronową lub z alganianem wapnia, nie używa się wacików bawełnianych), jest złotym standardem, ale daje 50% wyników fałszywie ujemnych (zwłaszcza u osób szczepionych lub leczonych odpowiednim antybiotykiem)
  • metody molekularne (PCR) – wykrycie materiału genetycznego B. pertussis w wymazie z gardła lub nosa (pobiera się wymaz tylko wymazówką dakronową), lub w popłuczynach z nosa. W niektórych laboratoriach uzyskuje się duży odsetek wyników fałszywie dodatnich.

3. Morfologia krwi: leukocytoza 20 000–30 000/µl z przewagą limfocytów (objaw pomocny, ale nie patognomoniczny). U młodzieży i dorosłych (zwłaszcza w podeszłym wieku) liczba leukocytów jest często prawidłowa.

Rozpoznanie różnicowe

Inne przyczyny przewlekłego kaszlu – rozdz. II.B.1.1. Kaszel (Interna Szczeklika 2014), w tym zakażenie B. parapertussis lub B. bronchiseptica (tzw. krztusiec rzekomy).

Leczenie

Leczenie przyczynowe

Antybiotykoterapię u młodzieży i dorosłych należy rozpocząć do 3 tygodni od pojawienia się kaszlu. Wdrożona we wczesnej fazie okresu nieżytowego łagodzi przebieg choroby, natomiast po wystąpieniu napadowego kaszlu nie wpływa na objawy, ale skraca okres, w którym chory zakaża kontaktujące się z nim osoby. Lekami pierwszego wyboru są makrolidy p.o. – azytromycyna w 1. dniu 500 mg w pojedynczej dawce, od 2. do 5. dnia 250 mg co 24 h; klarytromycyna 500 mg co 12 h przez 7 dni lub erytromycyna 500 mg co 6 h przez 14 dni. U osób uczulonych lub nietolerujących makrolidów stosuje się kotrimoksazol 960 mg co 12 h przez 14 dni.

Zalecenia ogólne i leczenie objawowe

Chorych ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi należy w razie ciężkiego przebiegu leczyć w szpitalu z powodu dużego ryzyka powikłań. W ciężkich przypadkach bywa konieczne leczenie tlenem, a nawet wentylacja mechaniczna.

Powikłania

Największe ryzyko powikłań występuje u niemowląt (zwłaszcza <6. mż.) i pacjentów z przewlekłymi chorobami współistniejącymi (zwłaszcza nerwowo-mięśniowymi):

  1. zapalenie płuc (wtórne zakażenie bakteryjne), niedodma, odma opłucnowa
  2. powikłania neurologiczne (zwłaszcza u niemowląt, rzadko u dorosłych): drgawki, obrzęk mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienie podtwardówkowe, encefalopatia niedotlenieniowa (ciężkie zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe, drgawki ogniskowe lub uogólnione trwające >24 h); mogą pozostać trwałe następstwa (upośledzenie umysłowe, głuchota, padaczka)
  3. inne: przepuklina, wypadanie odbytnicy, nietrzymanie moczu, złamania żeber, naderwanie wędzidełka języka, wylewy podspojówkowe.

Rokowanie

U noworodków i niemowląt obserwuje się ciężki przebieg i duże ryzyko zgonu (~1% <2. mż., ~0,5% 2.–11. mż.) oraz powikłań. U starszych dzieci i dorosłych rokowanie dobre, jednak choroba jest bardzo męcząca i powoduje znaczne pogorszenie stanu ogólnego.

Zapobieganie

1. Szczepienie (rozdz. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych) jest podstawową metodą profilaktyki. Ani szczepienie, ani przebycie krztuśca nie daje trwałej odporności. Ponowne zachorowania mają z reguły lżejszy przebieg.

2. Chemioprofilaktyka poekspozycyjna ze wskazań medycznych u osób z grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu (zwłaszcza u niemowląt i kobiet w III trymestrze ciąży, pacjentów z niedoborem odporności np. w wyniku leczenia immunosupresyjnego, chorych na przewlekłe choroby płuc, w tym z niewydolnością oddechową, niezależnie od stanu ich uodpornienia) lub ze wskazań epidemiologicznych (u osób, które mogą przenieść zakażenie na pacjentów z grupy ryzyka, np. per- sonelu placówek opieki medycznej, niezależnie od stanu uodpornienia): w przypadku bliskiego kontaktu z chorym w ciągu 21 dni od wystąpienia u niego objawów krztuśca należy podać antybiotyk makrolidowy w dawce leczniczej (p. Leczenie przyczynowe). Bliski kontakt to: kontakt bezpośredni z chorym lub w odległości do 1 m, przebywanie w zamkniętym pomieszczeniu w bliskiej odległości przez co najmniej 1 h (np. domownicy) lub kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych chorego (np. korzystanie ze skażonych sztućców, naczyń, dzielenie się jedzeniem, badanie jamy ustnej i nosa).

3. Izolacja chorych: powinna trwać do 5 dni po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii. Jeżeli nie zastosowano antybiotyku, wskazana jest izolacja przez 3 tygodnie po pojawieniu się napadowego kaszlu.

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań