Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Krztusiec (koklusz)

Data utworzenia: 25.07.2014
Data aktualizacji: 21.02.2019
prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Jacek Mrukowicz
Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków

dr n. med. Bożena Dubiel
Kraków

Definicja

Krztusiec jest bakteryjną chorobą zakaźną przebiegającą pod postacią zapalenia oskrzeli o przewlekającym się charakterze, z ciężkimi napadami kaszlu.

Etiologia i patogeneza

   1. Czynnik etiologiczny: Gram-ujemna pałeczka tlenowa Bordetella pertussis wytwarzająca toksynę krztuścową; wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe. Toksyna powoduje martwicę nabłonka dróg oddechowych (najbardziej nasiloną w tchawicy), czego skutkiem jest zaburzenie wydzielania śluzu (gęsty i lepki) i silne pobudzenie odruchu kaszlowego.
   2. Rezerwuar i droga przenoszenia: jedynym rezerwuarem są ludzie; źródłem zakażenia jest chory człowiek (także uprzednio szczepiony, jeśli zachoruje). Do zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową, przez wdychanie rozpylanej w powietrzu podczas kaszlu wydzieliny z dróg oddechowych chorego.
   3. Okres wylęgania i zakaźności: okres wylęgania wynosi 5–21 dni (zwykle 7–14). Zakaźność dla osób z otoczenia jest duża (do 80%), największa w pierwszych 3 tyg. choroby (w okresie nieżytowym i na początku okresu napadowego kaszlu).

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny przypomina zapalenie oskrzeli z napadowym, przewlekłym kaszlem. Przebieg choroby i nasilenie objawów są zróżnicowane, zależnie od stanu uodpornienia (ponowne zachorowania lub zachorowania po szczepieniu mają lżejszy przebieg i nietypowy obraz kliniczny – dominuje przewlekły, niecharakterystyczny kaszel). Typowy przebieg obejmuje:
   1. Okres nieżytowy (1–2 tyg.): objawy grypopodobne (gorączka niewysoka lub nie występuje); pod koniec pojawia się kaszel, początkowo w nocy, potem też w ciągu dnia, początkowo suchy, stopniowo staje się napadowy.
   2. Okres napadowego kaszlu (4–6 tyg.): napady duszącego kaszlu bez nabierania powietrza (zanoszenie się), zakończonego głębokim wdechem z głośnym świstem krtaniowym przypominającym „pianie” (u dzieci, rzadziej u młodzieży i dorosłych); występują seriami. Pod koniec napadu chory odkrztusza gęstą, lepką wydzielinę (dzieci mogą ją połykać, a następnie zwymiotować). Napadom może towarzyszyć obrzęk i sinica twarzy, wybroczyny na twarzy i spojówkach; u noworodków i małych dzieci zamiast kaszlu może wystąpić bezdech, uogólnione drgawki. Napady są wyczerpujące; poza nimi stan chorego dość dobry. U dorosłych zwykle dominuje przewlekły, niecharakterystyczny kaszel.
   3. Okres zdrowienia (3–4 mies.): kaszel stopniowo ustępuje, okresowo – zwłaszcza po wysiłku lub podczas innego zakażenia – może się ponownie nasilić.

Rozpoznanie

Chorobę podejrzewa się na podstawie obrazu klinicznego (zwłaszcza w przypadku kaszlu >3 tyg.). Rozpoznanie ustala się tylko na podstawie badań serologicznych lub mikrobiologicznych (tab.). Lekarz podejrzewający krztusiec ma obowiązek zgłoszenia zachorowania do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE). Jeżeli obraz kliniczny choroby jest typowy i pacjent miał kontakt z chorym na krztusiec potwierdzony laboratoryjnie, to rozpoznanie jest pewne i nie wymaga badania laboratoryjnego.

Tabela. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca – zalecenia ECDC
Grupa wiekowa Zalecana metoda
noworodki, młode niemowlęta PCR i/lub hodowlaa
dzieci szczepione przeciwko krztuścowi, młodzież i dorośli – przy kaszlu trwającym <2 tyg. hodowla i PCR
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym <3 tyg. PCR i IgG przeciwko PT (ELISA)
młodzież i dorośli z kaszlem trwającym ≥2–3 tyg. IgG przeciwko PT (ELISA)
a Próbkę z nosogardła należy pobrać jak najszybciej po wystąpieniu objawów.
PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy, PT – toksyna krztuścowa
na podstawie: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011, 30: 307–312

Badania pomocnicze

   1. Badanie serologiczne (ELISA): wykrycie swoistych przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT) B. pertussis w surowicy w klasie IgG (ew. IgA) – ograniczona wiarygodność ze względu na trudności w interpretacji wyników. Wartości graniczne oznaczenia stężeń przeciwciał ustala się na podstawie ukierunkowanych badań w danej populacji.
Swoiste IgG przeciwko PT – nie ma znaczenia diagnostycznego u noworodków i niemowląt (nie ma danych o rozkładzie wartości stężenia przeciwciał w tej grupie), a u starszych dzieci i dorosłych obecność tych przeciwciał jest wynikiem przebytego zakażenia lub szczepienia. Jeśli pacjent nie był szczepiony przeciwko krztuścowi w ciągu ostatnich 12–24 mies., to zwiększone stężenie IgG przeciwko toksynie krztuścowej w pojedynczej próbce sugeruje świeże zakażenie. Potwierdzeniem zachorowania jest także zwiększenie o ≥100% lub zmniejszenie o ≥50% stężenia przeciwciał oznaczonych w drugiej próbce surowicy 2–4 tyg. po pobraniu pierwszej próbki.
Swoiste IgA przeciwko PT – oznaczanie wyłącznie w przypadku uzyskania niepewnego lub niemiarodajnego wyniku w klasie IgG lub braku możliwości uzyskania drugiej próbki surowicy; potwierdzają świeże lub niedawno przebyte zakażenie; utrzymują się do kilku miesięcy. Są także wytwarzane u osób szczepionych przeciwko krztuścowi.
   2. Badania mikrobiologiczne
   1) hodowla B. pertussis (podłoże Regan Lowe lub Bordet-Gengou) – wymaz z gardła lub głęboki wymaz z nosa (pobiera się wymazówką dakronową lub z alganianem wapnia, nie używa się wacików bawełnianych), jest złotym standardem, ale daje 50% wyników fałszywie ujemnych (zwłaszcza u osób szczepionych lub leczonych odpowiednim antybiotykiem)
   2) metody molekularne (PCR) – wykrycie materiału genetycznego B. pertussis w wymazie z gardła lub nosa (pobiera się wymaz tylko wymazówką dakronową), lub w popłuczynach z nosa. W niektórych laboratoriach uzyskuje się duży odsetek wyników fałszywie dodatnich.
   3. Morfologia krwi: leukocytoza 20 000–30 000/µl z przewagą limfocytów (objaw pomocny, ale nie patognomoniczny). U młodzieży i dorosłych (zwłaszcza w podeszłym wieku) liczba leukocytów jest często prawidłowa.

Rozpoznanie różnicowe

Inne przyczyny przewlekłego kaszlu, w tym zakażenie B. parapertussis lub B. bronchiseptica (tzw. krztusiec rzekomy).

Leczenie

Leczenie przyczynowe

Antybiotykoterapię u młodzieży i dorosłych należy rozpocząć do 3 tyg. od pojawienia się kaszlu. Wdrożona we wczesnej fazie okresu nieżytowego łagodzi przebieg choroby, natomiast po wystąpieniu napadowego kaszlu nie wpływa na objawy, ale skraca okres, w którym chory zakaża kontaktujące się z nim osoby. Lekami pierwszego wyboru są makrolidy p.o. – azytromycyna w 1. dniu 500 mg w pojedynczej dawce, od 2. do 5. dnia 250 mg co 24 h; klarytromycyna 500 mg co 12 h przez 7 dni lub erytromycyna 500 mg co 6 h przez 14 dni. U osób uczulonych lub nietolerujących makrolidów stosuje się kotrimoksazol 960 mg co 12 h przez 14 dni.

Zalecenia ogólne i leczenie objawowe

Chorych ze współistniejącymi chorobami przewlekłymi należy w razie ciężkiego przebiegu leczyć w szpitalu z powodu dużego ryzyka powikłań. W ciężkich przypadkach bywa konieczne leczenie tlenem, a nawet wentylacja mechaniczna.

Powikłania

Największe ryzyko powikłań występuje u niemowląt (zwłaszcza <6. mż.) i pacjentów z przewlekłymi chorobami współistniejącymi (zwłaszcza nerwowo-mięśniowymi):
   1) zapalenie płuc (wtórne zakażenie bakteryjne), niedodma, odma opłucnowa
   2) powikłania neurologiczne (zwłaszcza u niemowląt, rzadko u dorosłych): drgawki, obrzęk mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe, krwawienie podtwardówkowe, encefalopatia niedotlenieniowa (ciężkie zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe, drgawki ogniskowe lub uogólnione trwające >24 h); mogą pozostać trwałe następstwa (upośledzenie umysłowe, głuchota, padaczka)
   3) inne: przepuklina, wypadanie odbytnicy, nietrzymanie moczu, złamania żeber, naderwanie wędzidełka języka, wylewy podspojówkowe.

Rokowanie

U noworodków i niemowląt obserwuje się ciężki przebieg i duże ryzyko zgonu (~1% <2. mż., ~0,5% 2.–11. mż.) oraz powikłań. U starszych dzieci i dorosłych rokowanie dobre, jednak choroba jest bardzo męcząca i powoduje znaczne pogorszenie stanu ogólnego.

Zapobieganie

   1. Szczepienie (p. Immunoprofilaktyka chorób infekcyjnych u dorosłych) jest podstawową metodą profilaktyki. Ani szczepienie, ani przebycie krztuśca nie daje trwałej odporności. Ponowne zachorowania mają z reguły lżejszy przebieg.
   2. Chemioprofilaktyka poekspozycyjna jest zalecana u wszystkich osób z kontaktu domowego oraz innych bliskich kontaktów z chorym na krztusiec, niezależnie od stanu uodpornienia. Bliski kontakt to spotkanie twarzą w twarz w odległości <1 m, bezpośredni kontakt z wydzieliną z dróg oddechowych lub śliną bądź przebywanie w bezpośredniej bliskości osoby zakażonej przez ≥1 h. Jeśli ekspozycja była na granicy wskazania do zastosowania chemioprofilaktyki, to za jej zastosowaniem przemawia możliwość transmisji zakażenia na osoby z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca (np. niemowlęta i kobiety w III trymestrze ciąży, osoby z niedoborem odporności lub przewlekłymi chorobami płuc). Po upływie 21 dni od kontaktu skuteczność chemioprofilaktyki jest ograniczona, ale warto ją zastosować, jeśli osoba z kontaktu przebywa wśród osób z grupy ryzyka. Leki oraz czas ich podawania w chemioprofilaktyce są takie same, jak w leczeniu krztuśca.
   3. Izolacja chorych: powinna trwać do 5 dni po rozpoczęciu skutecznej antybiotykoterapii. Jeżeli nie zastosowano antybiotyku, wskazana jest izolacja przez 3 tyg. po pojawieniu się napadowego kaszlu.
   4. Obowiązek zgłaszania do PSSE: tak.

Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Warszawa – 2 marca 2019 r.: Szczepienia ochronne u dzieci z chorobami serca i cukrzycą, szczegółowe informacje »

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań