Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Zmiany w PSO na 2019 rok dotyczące szczepienia MMR

27.05.2019
lek. Kamila Ludwikowska, prof. dr hab. n. med. Leszek Szenborn
Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Wprowadzenie

W związku ze zmianami w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) na 2019 rok dotyczącymi przesunięcia drugiej dawki szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) z 10. na 6. rok życia1 (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2019, s. 89 – przyp. red.), wśród pacjentów pojawiło się wiele pytań. Część z nich pochodzi z portali społecznościowych i stron internetowych o charakterze niemedycznym i może mieć ofensywny charakter. Niektórzy pacjenci wymagają od lekarza przedstawienia „raportów”, „dowodów naukowych” lub „danych epidemiologicznych” potwierdzających potrzebę i bezpieczeństwo tych zmian. Naturalną reakcją każdego człowieka na atak (także werbalny) jest przyjęcie postawy defensywnej – niestety, to najprostsza droga do konfliktu. Jednak aby dotrzeć do rodziców, nawet skrajnie przeciwnych szczepieniom ochronnym, należy zachować opanowanie i dystans. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała, że ruchy antyszczepionkowe są jednym z największych zagrożeń dla zdrowia publicznego w 2019 roku.2 Określenie tego zjawiska jako niepewność wobec szczepień (ang. vaccine hesitancy) lepiej oddaje złożoność problemu. Badania dotyczące niepewności wobec szczepień wskazują, że stanowisko lekarzy ma bardzo istotny wpływ na decyzję rodziców dotyczącą realizacji szczepień ochronnych u dzieci. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie merytorycznego uzasadnienia zmian w PSO dotyczących szczepienia MMR, a jednocześnie przygotowanie do dyskusji z rodzicami wyrażającymi wątpliwości wobec szczepień ochronnych.

Różni rodzice, różne podejście do szczepień

Struktura osób niezdecydowanych co do szczepień jest niejednorodna. Wśród rodziców prezentujących wątpliwości oraz upowszechniających je w internecie można wyróżnić grupy:

  • bezwzględnych przeciwników szczepień o „wyrobionej opinii” na ten temat, czyli denialistów
  • takich, którzy zgadzają się na szczepienia swoich dzieci jedynie na „uzgodnionych warunkach”
    oraz
  • wyrażających zgodę na wszystkie szczepienia mimo pewnych wątpliwości.

Taki podział pacjentów ma fundamentalne znaczenie dla wyboru formy dialogu.

Aktywni antyszczepionkowcy

Rozmowa z osobami negującymi potrzebę oraz zasadność wykonywania szczepień i uważających się za dobrze zorientowanych, czyli aktywnych antyszczepionkowców, bywa bardzo trudna, a niekiedy wręcz niemożliwa. Ta grupa – choć „najgłośniejsza” – jest na szczęście najmniej liczna i nietrudno rozpoznać jej przedstawicieli. Używają argumentów retorycznych, które mają stworzyć pozory poważnej debaty, podczas gdy w rzeczywistości nie ma ona uzasadnienia. Celem takich działań jest odrzucenie stwierdzenia, co do którego istnieje zgoda na gruncie naukowym. Dyskusja ze szczepionkowymi denialistami nie doprowadzi do pożądanych efektów, ale „wyczerpie” lekarza (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2018, s. 26–30 – przyp. red.).
W rozmowie z takimi osobami należy rzetelnie i jednoznacznie omówić stanowisko przedstawicieli świata nauki oraz medycyny, nie wchodząc w dyskusję. Rozmowę warto zakończyć słowami: „Żałuję, że nie korzystacie Państwo z możliwości zapobiegania chorobom zakaźnym. Mam nadzieję na zmianę stanowiska w przyszłości. Jestem gotowa/y do współpracy w nadrabianiu zaległości.”

Rodzice z ograniczonym zaufaniem do szczepień

Rodzice, którzy mają ograniczone zaufanie do szczepień ochronnych (np. opóźniają szczepienia, zgadzają się jedynie na wybrane szczepienia), to powiększająca się liczebnie grupa, podatna na nieustanny wpływ informacji prezentowanych w mediach (głównie w internecie i mediach społecznościowych). Rozmowa z tymi rodzicami jest największym wyzwaniem, a kompletne omówienie zasad komunikacji wykracza poza ramy niniejszego artykułu (p. Med. Prakt. Szczepienia WS 1/2018 – przyp. red.). Zasadniczym celem rozmowy jest okazanie szacunku i zrozumienia przy jednoczesnym wskazaniu zaleceń zawartych w aktualnym PSO. Metodą małych kroków należy poszukiwać kompromisów, aby zapewnić dziecku maksymalną ochronę akceptowaną przez rodzica. Oto przykładowa formuła, która pozwala zachować profesjonalizm, a jednocześnie pokazać, że odstępowanie od szczepienia to de facto działanie na niekorzyść dziecka: „Rozumiem Państwa obawy, to oczywiste, że – jako rodzice – chcą Państwo zapewnić swojemu dziecku maksymalne bezpieczeństwo. Jako lekarzowi przyświeca mi dokładnie ten sam cel. W przypadku zachorowania na odrę nie dysponujemy skutecznymi lekami. Szczepienia ochronne są jedyną skuteczną metodą zapobiegania tej chorobie. Ważnym elementem ich skutecznego stosowania jest wykonanie szczepienia w odpowiednim czasie. Nowy termin podania przypominającej dawki szczepionki MMR dostosowano do aktualnej sytuacji epidemiologicznej. Szybsze podanie drugiej dawki zabezpieczy Państwa dziecko przed obecnie bardzo prawdopodobnym zakażeniem wirusem odry i jego skutkami. Zaszczepienie większości dzieci przyczyni się do opanowania epidemii. Decyzja o szczepieniu należy do Państwa, ale proszę pamiętać, że odstąpienie od szczepienia to odrzucenie możliwości ochrony, którą gwarantuje Państwu wiedza medyczna i społeczeństwo”.

Rodzice, którzy wyrażają zgodę na szczepienie

Choć mogłoby się wydawać, że w tej grupie pacjentów wystarczy zakwalifikować dziecko do szczepienia oraz przekazać informacje o szczepieniu, możliwych niepożądanych odczynach poszczepiennych (NOP) i zalecanym postępowaniu w razie ich pojawienia się – warto sobie uświadomić, że także ci rodzice mogą mieć pewne wątpliwości. Sposób prowadzenia rozmowy w czasie realizacji szczepienia może zaważyć na ich kolejnych decyzjach oraz na opinii, którą będą się dzielić z pozostałymi rodzicami, dlatego każdą wizytę szczepienną warto rozpocząć sformułowaniem: „Bardzo się cieszę, że Państwo przyszli. Teraz Państwa dziecko będzie w pełni (najlepiej jak można) zabezpieczone przeciwko odrze, śwince i różyczce”. Każdy rodzic powinien mieć także szansę zadania pytań. Po omówieniu podstawowych informacji, powinniśmy więc zapytać: „Czy mają Państwo jakieś pytania lub wątpliwości?”.
Cały personel placówki realizującej szczepienia (lekarze, pielęgniarki, a nawet personel niemedyczny) powinien prezentować spójny przekaz ustny i zachowanie (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2019, s. 18 – przyp. red.). Wykazano bowiem, że wspólne stanowisko całego środowiska ma silniejszy wpływ na decyzję pacjenta niż „proszczepionkowe” zachowanie pojedynczych osób, na przykład jedynie lekarza.3 W kontekście częstych wątpliwości dotyczących szczepień ochronnych warto zainwestować czas w omówienie przyczyny zmian w PSO na 2019 rok z całym personelem placówki mającym kontakt z pacjentami.

Uzasadnienie zmian w PSO na 2019 rok

W PSO zmianę dotyczącą przesunięcia drugiej dawki szczepienia MMR z 10. na 6. rok życia uzasadniono aktualną sytuacją epidemiologiczną w Polsce i Europie.1 Do podejmowania kroków mających na celu zmniejszenie zachorowalności na odrę zobowiązuje nas udział w Światowym Programie Eliminacji Odry i Różyczki WHO.4
Artykuły dotyczące sytuacji epidemiologicznej odry w Europie opublikowano w poprzednim numerze „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2019, s. 22–25 i 26–30 – przyp. red.). W pierwszej połowie 2018 roku najwięcej ognisk epidemicznych obserwowano w Grecji, we Włoszech, we Francji oraz w Rumunii. Po wprowadzeniu interwencji mających na celu opanowanie tego problemu, w tym zaostrzenia przepisów dotyczących obowiązku szczepień ochronnych w wymienionych krajach, udało się znacznie zredukować liczbę zachorowań na odrę. Na przełomie 2018 i 2019 roku Polska znalazła się na czele listy alarmowej European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) z uwagi na dramatyczne zwiększenie zapadalności na odrę. Rycina przedstawia liczbę przypadków odry zgłoszonych w Polsce na tle Europy oraz Ukrainy (obszar monitorowany przez ECDC nie obejmuje Ukrainy) w wybranych miesiącach 2018 i 2019 roku. Nietrudno dostrzec, że staliśmy się jednym z dominujących obszarów epidemicznych odry w Europie.5 Jak wspomniano, obszar europejski monitorowany przez ECDC nie obejmuje Ukrainy, w której według danych WHO w 2018 roku zgłoszono 53 218 przypadków odry, z tego większość w drugiej połowie roku.6 Dla porównania oraz podkreślenia rangi problemu odry na Ukrainie, dane z 30 krajów europejskich monitorowanych przez ECDC wskazują łącznie na 12 352 przypadki odry w 2018 roku. W ostatnich latach obserwujemy znaczne nasilenie fali migracyjnej z Ukrainy do Polski. Według danych GOV w 2019 roku w Polsce zarejestrowano 181 446 imigrantów z Ukrainy (w 2018 r. – 178 061 osób, a w 2017 r. – 132 916 osób).7 Sytuacja epidemiologiczna na Ukrainie ma zatem bezpośrednie przełożenie na epidemiologię odry w Polsce.


Ryc. Liczba przypadków odry (opracowano na podstawie danych ECDC oraz WHO)

Oczywiście realne zagrożenie nierozerwalnie wiąże się z realizacją szczepień ochronnych oraz odsetkiem osób zaszczepionych w populacji. Osiągnięcie i utrzymanie wyszczepialności dwiema dawkami szczepionki przeciwko odrze na poziomie >95% zapewnia zabezpieczający próg odporności populacyjnej i tym samym gwarantuje przerwanie transmisji wirusa w populacji (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2018, s. 41–50 – przyp. red.). Szacuje się, że aktualnie jedną dawką szczepionki przeciwko odrze w Polsce zaszczepiono 94% populacji, a dwiema 93%. Dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego–Państwowego Zakładu Higieny (NIZP–PZH) wskazują, że w ostatnich latach wyszczepialność pierwszą dawką szczepionki MMR stopniowo się zmniejszała i w 2008 roku u dzieci w 2. roku życia wynosiła 85%, a w 2017 roku – 73%. Dynamikę procesu odstępowania od szczepienia MMR w należytym czasie podkreśla fakt, że w 2016 roku zaszczepiono >77% dzieci w 2. roku życia. Widoczna jest tendencja do uzupełniania brakującego szczepienia w kolejnych latach życia (wyszczepialność dzieci, które w 2017 r. ukończyły 4. rż., wynosiła >95% i była o >15% większa niż wyszczepialność tego rocznika w należytym terminie, czyli w 2014 r.). Dane z 2017 roku dotyczące realizacji pełnego cyklu szczepienia u dzieci w 10. roku życia wskazują, że jedynie 73,8% dzieci otrzymało 2 dawki, a 25,8% dzieci pozostało zaszczepionych tylko 1 dawką szczepionki, przy czym pełny cykl u dzieci starszych także uzupełniano w kolejnych latach życia.8 Wobec zwiększającej się liczby osób odstępujących od szczepień ochronnych w Polsce nie można jednak bazować na założeniu, że dzieci niezaszczepione w latach 2017–2018 otrzymają szczepienie w starszym wieku. Nawet zakładając ten optymistyczny scenariusz, pozostaje luka stanowiąca przestrzeń dla szerzenia się zakażeń, m.in. zawleczonych z Ukrainy.
Celem przesunięcia drugiej dawki szczepionki MMR na 6. rok życia jest przyspieszenie uzyskania maksymalnej ochrony przed odrą przed podjęciem edukacji szkolnej, czyli przed okresem, w którym istnieje ryzyko „kumulacji” nieuodpornionych (lub niedostatecznie uodpornionych) osób w większych skupiskach.
Modele statystyczne opracowane przez WHO na podstawie danych epidemiologicznych oraz doświadczeń z minionych lat (w tym z Polski) wskazują, że zwiększenie wyszczepialności dzieci w wieku 5–9 lat może być skutecznym narzędziem w dążeniu do eliminacji odry. Dzieci w wieku szkolnym są częstym źródłem zakażenia dla niemowląt, wobec czego odpowiednia kontrola realizacji szczepień ochronnych i wzmocnienie odporności przeciwko odrze w tej grupie wiekowej jest potencjalnie skutecznym narzędziem ochrony dużej części populacji.
Kolejnym postulatem podkreślanym w ramach wytycznych programu eliminacji odry na świecie są kontrole realizacji szczepień ochronnych przy naborze do szkół.9 Ostatnie miesiące pokazały, że zwiększa się świadomość społeczna na temat zagrożenia związanego z brakiem odpowiedniej wyszczepialności, ale obowiązek szczepień ochronnych jako warunek przyjęcia do placówki opiekuńczo-edukacyjnej w Polsce nadal pozostaje tematem sporów politycznych. Warto nadmienić, że takie przepisy obowiązują w wielu stanach Stanów Zjednoczonych, w Czechach, we Francji, Włoszech oraz w Kanadzie. W Niemczech przedszkola mają obowiązek nadzoru nad realizacją szczepień u dzieci, a w Australii rodzicom uchylającym się od szczepień odbierane są świadczenia społeczne. Planowane jest zaostrzenie przepisów dotyczących realizacji szczepień w Rumunii. W Finlandii, cieszącej się dużym odsetkiem zaszczepionej populacji ogólnej, wprowadzono obowiązek szczepienia MMR wśród pracowników opieki zdrowotnej, a konsekwencją niedopełnienia tego obowiązku może być nawet utrata zatrudnienia.
Podsumowując, zmiany wprowadzone w PSO są pożądanym, potencjalnie skutecznym, a jednocześnie najprostszym narzędziem ograniczającym zachorowalność na odrę. Po raz kolejny należy jednak podkreślić, że póki co placówki opieki zdrowotnej są jedynym ogniwem weryfikującym realizację szczepień ochronnych. W razie stwierdzenia niedopełnienia obowiązku szczepień lekarze powinni przy każdej możliwej okazji (nie tylko w ramach usług świadczonych w podstawowej opiece zdrowotnej, ale i podczas hospitalizacji lub wizyt specjalistycznych) zalecać uzupełnienie brakujących dawek szczepionki.

Wiedza medyczna naprzeciw wątpliwościom rodziców

Wielu rodziców założyło, że skoro przesunięto podanie drugiej dawki szczepionki MMR z 10. na 6. rok życia, dotychczas dzieci w wieku 2–10 lat nie były optymalnie zabezpieczone, odporność po podaniu pierwszej dawki wygasa w ciągu kilku lat, a co za tym idzie także szczepienie drugą dawką gwarantuje ochronę tylko przez określony czas. Rzeczywiste powody zmian w PSO, które omówiono powyżej, wynikają z ogólnej sytuacji epidemiologicznej, a nie skuteczności szczepienia u pojedynczych pacjentów. Trudno jednak oczekiwać od pacjentów tak globalnej analizy problemu – to naturalne, że koncentrują uwagę na swoim dziecku, a wszelkie działania medyczne odnoszą jedynie do jednostki.

Skuteczność szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce

Skuteczność pierwszej dawki szczepienia MMR w zapobieganiu zachorowaniom na odrę szacuje się na 92–95%, a drugiej na 95–98%.10,11 Na długotrwałą odporność po szczepieniu wskazuje 50-letnia obserwacja skuteczności szczepionek zawierających komponentę przeciwko odrze (w tym 30-letnia obserwacja aktualnie stosowanych preparatów). Autorzy wszystkich analiz i eksperci zdrowia publicznego podkreślają jednak, że skuteczność szczepienia u danej osoby zależy nie tylko od odpowiedzi immunologicznej na szczepienie, ale także od poziomu wyszczepialności populacji (ryzyko zakażenia).4,9,11
Analiza danych z ostatnich lat z krajów, w których obserwowano ogniska epidemiczne odry (m.in. Stanów Zjednoczonych, Francji, Włoch, Grecji), dowodzi, że do większości zachorowań dochodzi wśród niezaszczepionych osób. Należy tu wyróżnić kilka grup: niemowlęta (które jeszcze nie mogły zostać zaszczepione ze względu na wiek), dzieci z przeciwwskazaniami medycznymi do szczepienia MMR (np. z powodu immunosupresji) oraz osoby niezaszczepione z przyczyn innych niż medyczne (niepewność wobec szczepień). Ostatnia grupa stanowi w krajach rozwiniętych aż 70% nieszczepionych osób, które zachorowały. Ogniska epidemiczne odry odnotowuje się także w krajach objętych konfliktami zbrojnymi, gdzie zmniejszona wyszczepialność jest związana m.in. z ograniczonym dostępem do szczepionek.12,13 Warto dodać, że przebieg choroby znacząco różni się u osób zaszczepionych (o ile choroba w ogóle u nich się rozwinie, to zwykle przebiega łagodniej) i nieszczepionych. Na 63 przypadki odry w Polsce w 2017 roku 45 zachorowań dotyczyło osób niezaszczepionych, 8 – zaszczepionych 1 dawką, a jedynie 4 – zaszczepionych co najmniej 2 dawkami (u 6 osób status szczepień ochronnych był nieznany).14 Wszyscy pacjenci hospitalizowani w Klinice Pediatrii i Chorób Infekcyjnych we Wrocławiu z powodu odry w ciągu kilku ostatnich lat nie byli szczepieni przeciwko odrze.

Naturalna i (nie)naturalna odporność

Odporność indywidualna

Autorzy wielu pytań krążących w internecie dążą do stwierdzenia, że odporność zdobyta po przebyciu choroby, określana jako naturalna, przeważa nad odpornością uzyskaną w wyniku szczepienia. Odpowiadając na tego typu pytania, należy się skoncentrować na dwóch aspektach, które omówiono poniżej.

  • Pojęcie „naturalna odporność” ma tutaj ogromne znaczenie, bowiem sprawia, że wpadamy w tzw. pułapkę myślenia – błąd kognitywistyczny określany jako naturality bias. Mózg każdego z nas jest tak zaprogramowany, że automatycznie przykleja etykietę „lepszy” wszystkiemu co naturalne (to dlatego produkty pakowane w szary papier są droższe, a mimo to cieszą się dużą popularnością). Zatem konfrontacja odporności poszczepiennej z odpornością zdobytą po przebyciu choroby w tym kontekście jest skazana na niepowodzenie. Rozmowę należy rozpocząć od ucieczki z tej pułapki. Droga zdobycia odporności po szczepieniu jest taka sama jak po przebyciu choroby – uczestniczą w niej te same mechanizmy immunologiczne i jest jak najbardziej naturalna. Szczepienie zastępuje jedynie groźne, „dzikie” wirusy, które często okazują się zbyt silnym rywalem dla układu odpornościowego dziecka, wirusami pozbawionymi zjadliwości i chorobotwórczości. Warto także uświadomić rodzicom, że wirus odry de facto atakuje komórki układu odpornościowego, a przebyte zakażenie prowadzi do długotrwałej immunosupresji, która według najnowszych badań utrzymuje się nawet kilka lat.15,16 Zatem przechorowanie odry owszem wiąże się z nabyciem odporności przeciwko tej konkretnej chorobie, ale jednocześnie ze zmniejszeniem zdolności organizmu do obrony przed innymi groźnymi zakażeniami, przede wszystkim infekcjami bakteryjnymi. Szczepienie pozwala na wytworzenie pamięci immunologicznej bez tego niebezpiecznego efektu.
  • Ryzyko związane z przebyciem choroby jest bardzo duże i nieprzewidywalne.

W podejmowaniu decyzji o formie zdobywania odporności nie możemy się kierować jedynie danymi dotyczącymi miana wytworzonych przeciwciał i ich utrzymywania się w surowicy. Należy uwzględnić ryzyko związane z naturalnym przebyciem choroby (p. tab.). Choć szczepienie MMR należy do jednych z najskuteczniejszych i gwarantuje długotrwałą ochronę przed zachorowaniem, prawdopodobnie odporność (w kontekście tej jednej choroby) po przebyciu zakażenia jest faktycznie „silniejsza”, tzn. gwarantuje dłuższe utrzymywanie się dużego miana przeciwciał. Warunek jest jednak taki, że zakażenie to trzeba przeżyć możliwie bez powikłań i trwałych następstw. Nie dysponujemy leczeniem przyczynowym dla tego zakażenia. Dane z ubiegłego roku pokazują, że odra nadal jest niezwykle groźną chorobą – mimo dostępu do najnowszej wiedzy medycznej w krajach rozwiniętych Europy (w tym we Włoszech, we Francji, Grecji) odnotowano aż 37 zgonów z powodu odry (zmarło 3/1000 pacjentów z rozpoznanym zakażeniem).6

Tabela. Częstość powikłań po przechorowaniu odry oraz częstość NOP po szczepionce MMR
Powikłanie/NOP Odra Szczepienie MMR
odczyn w miejscu wkłucia 10%
gorączka 100% 10%
osutka 100%
intensywna, obejmuje całe ciało, prowadzi do przebarwień i złuszczenia skóry
1–10%
łagodna, zwykle obejmuje jedynie tułów, ustępuje bez dodatkowych objawów
drgawki gorączkowe 2–5% 0,03%
zapalenie spojówek, objawy nieżytu górnych dróg oddechowych 100%
intensywny kaszel wywołany uszkodzeniem nabłonka dróg oddechowych 100%
upośledzenie odporności sprzyjające zakażeniom bakteryjnym (utrzymujące się kilka tygodni do kilku lat) 100%
zapalenie płuc 1–6%
zapalenie mózgu 0,1%
ciężkie, pozostawiające trwałe następstwa lub zgon
SSPE 0,004–0,01%
śmiertelne, postępujące
konieczność izolacji 100%
konieczność hospitalizacji 25% bardzo rzadko – w razie drgawek gorączkowych lub reakcji anafilaktycznej (0,0001%)
biegunka prowadząca do odwodnienia 8%
zgon 0,1–0,3%
Opracowano na podstawie 17.–20. pozycji piśmiennictwa.
MMR – skojarzona szczepionka przeciwko, odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, SSPE – podostre stwardniające zapalenie mózgu

Odporność populacyjna

Pojawiają się także pytania dotyczące odporności populacyjnej uzyskanej po epidemii odry, w porównaniu z odpornością uzyskaną dzięki powszechnym programom szczepień ochronnych, na przykład: „Gdzie istnieje większe ryzyko zachorowania na odrę: w populacji, w której «prawie każda osoba» została zaszczepiona, czy w populacji, w której «prawie każda osoba» naturalnie przechorowała odrę?” lub „Czy odporność stadna (zbiorowiskowa, populacyjna) istnieje tylko, gdy populacja jest uodporniona w wyniku szczepienia, a nie istnieje, gdy populacja jest uodporniona w wyniku naturalnego przechorowania odry?”. W tych pytaniach również wyczuwalna jest chęć dowiedzenia przewagi przechorowania odry nad szczepieniem przeciwko odrze, ale w skali całego społeczeństwa. Z perspektywy wiedzy medycznej trudno sobie wyobrazić logikę takich sformułowań, a chęć powrotu do takiej formy zdobywania odporności nasuwa skojarzenie brutalnego doboru naturalnego. Warto jednak spojrzeć na te zaskakujące pytania z innej perspektywy, która pozwoli nam po raz kolejny nabrać dystansu i uniknąć eskalacji konfliktu w gabinecie lekarskim. Fakt, że taka myśl mogła się u kogokolwiek pojawić, dowodzi jedynie sukcesu dotychczasowych działań podejmowanych w celu eliminacji odry.
Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko odrze zakażeniu ulegało 95% dzieci, epidemie zdarzały się średnio co 2–3 lata i odbierały życie >4 milionom osób na całym świecie (co roku umierało śr. 2,6 miliona osób na świecie). Analizy z 2011 roku wykazały, że szczepienie przeciwko odrze to jedna z najskuteczniejszych (efektywnych) inwestycji w historii ludzkości. Obliczono, że do 2020 roku realizacja powszechnych szczepień przeciwko odrze pozwoli zapobiec 16,5 zgonom na każdy 1000 zaszczepionych osób (dane z krajów rozwijających się).21 W ostatnich latach podkreśla się, że korzyści ze szczepienia wynikają nie tylko z ochrony przed odrą, świnką i różyczką, ale i ochrony przed wtórnymi zakażeniami, do których dochodziło w wyniku upośledzenia odporności po przebyciu odry.15
Podsumowując, na pytanie o porównanie „jakości” odporności populacyjnej po przebyciu choroby z odpornością zdobytą dzięki szczepieniom możemy odpowiedzieć pytaniem: „Czy śmierć tylu osób, głównie dzieci, jest adekwatną ceną za nieco większe miano przeciwciał przeciwko odrze w surowicy tych, którzy przeżyli?”. Aby nieco zmniejszyć dramaturgię rozmowy, warto także podkreślić, że w historii naturalnej chorób, takich jak odra, poważne epidemie wybuchały co kilka lat, kiedy w społeczeństwie pojawiały się nowe dzieci podatne na zachorowanie. A zatem choroba regularnie odbierała życie znaczącej części populacji, pozostawiając kolejną grupę trwale okaleczoną w wyniku powikłań neurologicznych. Tymczasem skoordynowane działania prowadzone w ramach Światowego Programu Eliminacji Odry i Różyczki, których trzonem jest zapewnienie odpowiedniego poziomu wyszczepialności, może na trwałe wyeliminować tę chorobę. Mamy szansę, aby w ciągu kilku najbliższych lat powtórzyć sukces, jaki odnieśliśmy w przypadku ospy prawdziwej – bez szczepień ochronnych byłoby to niemożliwe.

Przeciwciała matczyne

Pacjenci porównują także odporność uzyskaną przez niemowlęta matek, które przebyły chorobę, z odpornością dzieci, których matki zostały przeciwko odrze zaszczepione.
Miano przeciwciał przekazanych potomstwu przez matki zaszczepione przeciwko odrze może być niewystarczające, aby zapewnić dziecku ochronę przed odrą w 1. roku życia.22 Należy jednak podkreślić, że także przed wprowadzeniem szczepień ochronnych przebycie odry przez matkę nie gwarantowało bezpieczeństwa niemowlętom – zawsze była to grupa najbardziej podatna na zachorowanie i ciężkie powikłania odry. Co więcej, ryzyko odległych skutków w postaci podostrego stwardniającego zapalenia mózgu (SSPE) jest aż 16-krotnie większe w przypadku przechorowania odry w 1. roku życia niż w starszych grupach wiekowych (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2017, s. 53 – przyp. red.). Wiedza ta pochodzi przede wszystkim z okresu przed wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych.17,18 Skuteczną formą ochrony niemowląt nie jest zatem przebycie choroby przez potencjalne matki, ale zapewnienie odpowiedniego odsetka (>95%) zaszczepionych w populacji. Dzięki temu niemowlęta nie będą miały się od kogo zarazić.

Odporność przeciwko różyczce i śwince

Konieczność zmian dotyczących szczepienia MMR podyktowana została sytuacją epidemiologiczną odry. Pojawiają się oczywiście także pytania o trwałość odporności przeciwko śwince i różyczce. Rodzice szczególnie obawiają się ewentualnych późnych zachorowań, kiedy ich dzieci staną się młodymi dorosłymi. Należy przyznać, że są to całkiem uzasadnione obawy – zarówno w przypadku świnki, jak i różyczki ryzyko ciężkich powikłań dotyczy głównie starszych grup wiekowych.
Uspakajający może być argument, że w wielu krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych od dawna drugą dawkę szczepionki MMR podaje się jeszcze wcześniej, <6. roku życia (w Niemczech i w Luksemburgu obie dawki MMR podaje się w 2. rż., w Danii pierwszą podaje się w 15. mż., a drugą w 4. rż., w Irlandii odpowiednio w 13. mż., a następnie w 4. rż., w Hiszpanii i w Wielkiej Brytanii w 13. mż., a następnie w 3. rż.; w Stanach Zjednoczonych w 13. mż., a następnie 4.–6. rż.).23 Skuteczność tych schematów szczepienia MMR jest taka sama jak skuteczność schematu dotychczas (i tymczasowo nadal) funkcjonującego w Polsce, w którym druga dawka szczepienia przypada na 10. rok życia.
Skuteczność szczepienia przeciwko różyczce szacuje się na 90% dla 1 dawki szczepienia. Ponieważ szczepienie to jest jedną ze składowych szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce, podaje się 2 dawki, co dodatkowo wzmacnia odporność przeciwko różyczce. W żadnym z wymienionych wyżej krajów nie obserwuje się przypadków różyczki wrodzonej. Skuteczność szczepienia MMR w zapobieganiu zachorowaniom na świnkę jest nieco mniejsza niż w zapobieganiu zachorowaniom na odrę i wynosi 75% dla 1 dawki i 88% dla 2 dawek szczepionki. W rzadkich przypadkach zachorowań mimo szczepienia zazwyczaj choroba ma łagodny przebieg i nie prowadzi do rozwoju ciężkich powikłań. Odnotowano także ogniska epidemiczne świnki wśród szczepionych wcześniej młodych dorosłych, zazwyczaj zgrupowanych w akademikach lub wspólnotach religijnych itp., co sugeruje, że odporność poszczepienna w przypadku świnki faktycznie może nieco słabnąć z wiekiem, a masywny kontakt z wirusem może „przełamać” odporność nabytą dzięki szczepieniu. Według wytycznych Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego świnki osoby narażone na chorobę szczepione dotychczas 1 dawką powinny otrzymać drugą dawkę szczepionki, a osoby szczepione 2 dawkami, ale należące do grup ryzyka, powinny otrzymać trzecią dawkę szczepienia (o ile nie ma ku temu przeciwwskazań [p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2018, s. 37–44 – przyp. red.]).17 Jednocześnie należy podkreślić, że od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień ochronnych częstość zachorowań na świnkę zmniejszyła się o 99%.
Tak jak w przypadku odry, skuteczność szczepienia przeciwko śwince i różyczce zależy nie tylko od odpowiedzi immunologicznej, ale także od odsetka zaszczepionej populacji. Wszystkie trzy wirusy, przeciwko którym chroni szczepionka MMR, przenoszone są jedynie przez ludzi, a zatem odpowiednio duża wyszczepialność jest w stanie przerwać transmisję wirusa w populacji.

Podsumowanie

Przesunięcie podania drugiej dawki szczepionki MMR z 10. na 6. rok życia ma na celu ograniczenie szerzenia się zachorowań na odrę w populacji dzieci w wieku szkolnym. Skuteczność tej interwencji w dużej mierze zależy od zaangażowania lekarzy oraz umiejętności prowadzenia dialogu z rodzicami. W czasie wizyt należy dołożyć wszelkich starań, aby unikać niepotrzebnych konfliktów, które mogą wyniknąć w związku z obawami rodziców dotyczącymi zasadności zmian w PSO. Pamiętajmy, że perspektywa lekarza i pacjenta znacząco się różnią – medycy dostrzegają problem odry w ujęciu populacyjnym i epidemiologicznym, a podejmowane działania, takie jak przesunięcie drugiej dawki szczepienia na 6. rok życia, wydają się dla nas oczywiste z perspektywy zdrowia publicznego, natomiast rodzice odnoszą każdą decyzję medyczną jedynie do swojego dziecka. Pytania, z którymi przychodzą do naszego gabinetu, wynikają jedynie z troski o własne dziecko i nie mają na celu dyskredytacji naszej wiedzy. Fakt, że rodzic zgłosił się z nimi właśnie do nas, jest już swego rodzaju dowodem zaufania. Nie zmarnujmy tego.

Piśmiennictwo:

1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2019. Warszawa, 2018. www.gis.gov.pl/wp-content/uploads/2018/01/akt.pdf (cyt. 13.02.2019)
2. World Health Organization. Ten threats to global health in 2019. www.who.int (cyt. 13.02.2019)
3. Fontenot H.B., Kornides M.L., McRee A.L., Gilkey M.B.: Importance of a team approach to recommending the human papillomavirus vaccination. J. Am. Assoc. Nurse. Pract., 2018; 30 (7): 368–372
4. Orenstein W.A., Hinman D.A.: Measles and Rubella Global Strategic Plan 2012–2020 Midterm Review Measles Rubella Midterm Review Report MIDTERM REVIEW TEAM MEMBERS ACKNOWLEDGMENTS. www.who.int/immunization/sage/meetings/2016 (cyt. 19.02.2019)
5. Monthly measles and rubella monitoring report, February 2019. www.ecdc.europa.eu/en/publications-data (cyt. 18.02.2019)
6. WHO: Measles and Rubella Surveillance Data. WHO. 2019. www.who.int/immunization/monitoring_surveillance (cyt. 18.02.2019)
7. www.migracje.gov.pl/statystyki (cyt. 18.02.2019)
8. Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru, Główny Inspektorat Sanitarny, Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2017/Sz_2017.pdf (cyt. 19.02.2019)
9. Funk S.: Critical immunity thresholds for measles elimination. www.who.int/immunization (cyt. 19.02.2019)
10. Marin M., Nguyen H.Q., Langidrik J.R. i wsp.: Measles transmission and vaccine effectiveness during a large outbreak on a densely populated island: implications for vaccination policy. Clin. Infect. Dis., 2006; 42 (3): 315–319
11. Demicheli V., Rivetti A., Debalini M.G., Di Pietrantonj C.: Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; (2): CD004407
12. Phadke V.K., Bednarczyk R.A., Salmon D.A., Omer S.B.: Association between vaccine refusal and vaccine-preventable diseases in the United States. JAMA, 2016; 315 (11): 1149
13. Musa S., Topalović B., Ćatić S., Smajlagić Z.: Assessment of vaccine effectiveness during measles outbreak in the Federation of Bosnia and Herzegovina, 2014–2015. Cent. Eur. J. Public Health, 2018; 26 (2): 79–82
14. Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych, Główny Inspektorat Sanitarny, Departament Zapobiegania oraz Zwalczania Zakażeń i Chorób Zakaźnych u Ludzi: Infectious diseases and poisonings in Poland in 2017. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2017/Ch_2017.pdf (cyt. 28.02.2019)
15. Mina M.J., Metcalf C.J.E., de Swart R.L., Osterhaus A.D.M.E., Grenfell B.T.: Long-term measles-induced immunomodulation increases overall childhood infectious disease mortality. Science, 2015; 348 (6235): 694–699
16. Laksono B.M., de Vries R.D., Verburgh R.J. i wsp.: Studies into the mechanism of measles-associated immune suppression during a measles outbreak in the Netherlands. Nat. Commun., 2018; 9 (1): 494 4 
17. Red Book. 31. wyd. American Academy of Pediatrics, 2015
18. Marcdante K.J., Kliegman R.M.: Nelson Essentials of Pediatrics. Elsevier, 2015
19. Charakterystyka Produktu Leczniczego Priorix
20. Charakterystyka Produktu Leczniczego M-M-RVaxPro i Aneks
21. Lee L.A., Franzel L., Atwell J. i wsp.: The estimated mortality impact of vaccinations forecast to be administered during 2011–2020 in 73 countries supported by the GAVI Alliance. Vaccine, 2013; 31: B61–B72
22. Guerra F.M., Crowcroft N.S., Friedman L. i wsp.: Waning of measles maternal antibody in infants in measles elimination settings – A systematic literature review. Vaccine, 2018; 36 (10): 1248–125523. Vaccine Scheduler ECDC. www.vaccine-schedule.ecdc.europa.eu (cyt. 28.02.2019)

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań