Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Najczęstsze kontrowersje związane z bezpieczeństwem szczepień

24.06.2019
Principal controversies in vaccine safety in the United States
Frank DeStefano, Heather Monk Bodenstab, Paul A. Offit
Clinical Infectious Disease, 2019; doi: 10.1093/cid/ciz135

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: ASD – zaburzenia ze spektrum autyzmu, HPV – ludzki wirus brodawczaka, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, ZGB – zespół Guillaina i Barrégo

Translated from Frank DeStefano, Heather Monk Bodenstab, Paul A. Offit; Principal Controversies in Vaccine Safety in the United States, Clinical Infectious Diseases, ciz135, https://doi.org/10.1093/cid/ciz135. Published by Oxford University Press. https://www.usa.gov/government-works

Streszczenie

Wątpliwości związane z bezpieczeństwem szczepień mogą doprowadzić do braku akceptacji takiej metody profilaktyki, zwiększając w ten sposób zapadalność na choroby, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. W artykule podsumowano najważniejsze dane dotyczące kontrowersji wokół zagadnień związanych ze szczepieniami, do których należą: związek szczepionki MMR z autyzmem, tiomersal (środek konserwujący zawierający pochodną rtęci) a ryzyko zaburzeń neurorozwojowych, ZGB związany ze szczepieniem, szczepienia a choroby autoimmunizacyjne, bezpieczeństwo szczepionek przeciwko HPV, adiuwanty glinowe a choroby autoimmunizacyjne i inne zaburzenia oraz zbyt duża liczba szczepionek podanych we wczesnym okresie życia a zwiększenie ryzyka niekorzystnych następstw dla zdrowia i rozwoju dzieci. Wykazano, że szczepienie przeciwko grypie może nieznacznie zwiększać ryzyko wystąpienia ZGB, jednak jest ono mniejsze niż ryzyko ZGB po zakażeniu wirusem grypy. Poza tym dane z badań biologicznych i epidemiologicznych nie uzasadniają żadnej z omówionych w artykule wątpliwości na temat bezpieczeństwa szczepień.

Szczepienia ochronne są jednym z największych osiągnięć nowoczesnej medycyny i zdrowia publicznego. Dzięki opracowaniu bardzo skutecznych szczepionek i efektywnych programów szczepień udało się uodpornić istotny odsetek populacji, co z kolei pozwoliło zapobiec ogromnemu cierpieniu oraz wielu zgonom z powodu chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Działanie to było tak skuteczne, że aktualnie wiele osób nigdy nie widziało niektórych chorób, ani nie spotkało się z nimi bezpośrednio. Stworzyło to warunki, w których na akceptację szczepień bardziej wpływa niepokój związany z możliwymi niepożądanymi odczynami poszczepiennymi (NOP). Obawy te przyczyniły się do zmniejszenia wskaźników wyszczepialności i nawrotu zachorowań, którym zapobiegamy dzięki szczepieniom. W niniejszym artykule podsumowano dane naukowe, które w opinii autorów najtrafniej odnoszą się do najważniejszych wątpliwości związanych ze szczepieniami (tab.), przede wszystkim pojawiających się w Stanach Zjednoczonych (ale także w Polsce, p. komentarz – przyp. red.). Artykuł nie jest kompleksowym przeglądem systematycznym danych o bezpieczeństwie szczepień. Nie omówiono w nim również znanych NOP, ani nie odniesiono się szczegółowo do metodyki, wiarygodności i ograniczeń opisanych badań.

Tabela. Podsumowanie danych naukowych odnoszących się do wybranych wątpliwości na temat bezpieczeństwa szczepień
Problem Zarzut Dane naukowe
MMR a autyzm MMR wywołuje autyzm Pierwsze doniesienie sugerujące związek MMR z autyzmem wycofano z czasopisma, na łamach którego je opublikowało.

Autyzm jest uwarunkowany genetycznie. Choroba zaczyna się rozwijać zanim dziecko osiągnie wiek, w którym zaleca się szczepienie MMR (12 mies.).

W badaniach epidemiologicznych nie stwierdzono zwiększonego ryzyka autyzmu po szczepieniu MMR.
tiomersal tiomersal – środek konserwujący zawierający związek rtęci obecny w niektórych szczepionkach, zwiększa ryzyko autyzmu i innych zaburzeń neurorozwojowych Tiomersal zawiera etylortęć, która nie gromadzi się w organizmie przy kolejnych szczepieniach w ilości toksycznej.

Pomimo wycofania tiomersalu ze szczepionek dla dzieci częstość występowania autyzmu nadal się zwiększa.

W badaniach epidemiologicznych nie wykazano, aby podanie szczepionek zawierających tiomersal wiązało się ze zwiększonym ryzykiem autyzmu lub innych zaburzeń neurorozwojowych.
ZGB szczepionki przeciwko grypie mogą być przyczyną ZGB Zaobserwowano zwiększenie ryzyka po podaniu szczepionki przeciwko tzw. świńskiej grypie stosowanej w 1976 r.

Wyniki badań dotyczących nowszych szczepionek przeciwko grypie sezonowej były zróżnicowane.

W porównaniu ze szczepieniem, ryzyko ZGB jest większe po zakażeniu wirusem grypy.
autoimmunizacja szczepionki mogą powodować przewlekłe choroby o podłożu autoimmunizacyjnym Nie przedstawiono patomechanizmu, w jaki sposób szczepionki mogłyby wywołać chorobę autoimmunizacyjną.

Wyniki badań epidemiologicznych nie potwierdzają hipotezy, że szczepionki są przyczyną chorób autoimmunizacyjnych.
bezpieczeństwo szczepionek przeciwko HPV szczepienie przeciwko HPV może zwiększyć ryzyko różnych chorób, w tym autoimmunizacyjnych W kilku dużych badaniach populacyjnych nie stwierdzono zwiększonego ryzyka chorób autoimmunizacyjnych lub chorób układu nerwowego po szczepieniu przeciwko HPV.

W innych badaniach nie stwierdzono zwiększonego ryzyka przedwczesnej niewydolności jajników, zespołu tachykardii postawno-ortostatycznej lub kompleksowego zespołu bólu regionalnego.
glin glin zawarty w szczepionkach może być przyczyną chorób autoimmunizacyjnych i innych zaburzeń, np. zespołu makrofagowego zapalenia mięśniowo-powięziowego Stężenie glinu w surowicy po podaniu szczepionek zawierających glin jest znacznie mniejsze od wartości toksycznej.

Nie stwierdzono zależności między stężeniem glinu we krwi lub włosach u niemowląt a przebytymi szczepieniami.

Większa dawka adiuwantów zawierających glin podanych we wstrzyknięciu wiązała się z mniejszą zapadalnością na choroby autoimmunizacyjne.

Nigdy nie ustalono, jakie objawy ogólnoustrojowe zespołu makrofagowego zapalenia mięśniowo-powięziowego są związane z solami glinu wykrywanymi w miejscu wstrzyknięcia.
zbyt dużo szczepionek w zbyt młodym wieku podanie zbyt dużej liczby szczepionek we wczesnym okresie życia może przeciążyć układ odpornościowy i zwiększać ryzyko zaburzeń zdrowotnych oraz rozwojowych Teoretycznie niemowlę może wytworzyć odpowiedź immunologiczną na 10 000 szczepionek podanych jednoczasowo.

Szczepionki stosowane u dzieci nie powodują długotrwałych, dużych zmian w układzie odpornościowym.

W badaniach epidemiologicznych nie stwierdzono zwiększonego ryzyka chorób lub zaburzeń rozwoju w zależności od liczby szczepionek lub antygenów szczepionkowych podanych we wczesnym okresie życia
HPV – ludzki wirus brodawczaka, ZGB – zespół Guillaina i Barrégo

MMR a autyzm

Spekulacje, że szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) wywołuje autyzm były i nadal są jedną z najbardziej szkodliwych kontrowersji dotyczących bezpieczeństwa szczepień. W wielu badaniach jednoznacznie udowodniono, że MMR nie powoduje autyzmu, jednak niektórzy rodzice nadal pytają o możliwy związek między tym szczepieniem a autyzmem. Brak akceptacji szczepienia MMR ze strony niektórych rodziców lub większych grup społecznych doprowadził do ponownego pojawienia się ognisk epidemicznych odry w Stanach Zjednoczonych i zwiększenia zachorowalności w Europie.
Sugestia, że MMR może być przyczyną autyzmu, po raz pierwszy pojawiła się w artykule opublikowanym w 1998 roku w czasopiśmie „The Lancet”.1 Chociaż ostatecznie artykuł ten usunięto z czasopisma z uwagi na nieprawidłowości w rekrutacji uczestników badania i finansowy konflikt interesów,2 wątpliwości poruszone w tej publikacji pozostały. W artykule opisano objawy kliniczne u 12 dzieci z całościowym zaburzeniem rozwoju (9 dzieci z autyzmem) oraz zaburzeniami ze strony jelit (podejrzenie nieswoistego zapalenia jelita grubego). Jedynym sugerowanym związkiem ze szczepieniem MMR było zgłoszenie przez rodzica lub lekarza zaostrzenia problemów behawioralnych w krótkim czasie po podaniu MMR u 8 dzieci. Mimo swoich ograniczeń, publikacja przyciągnęła dużą uwagę mediów i opinii publicznej, czego skutkiem było zmniejszenie się wskaźników wyszczepialności szczepionką MMR, szczególnie w Wielkiej Brytanii, a w dalszej kolejności nawrót zachorowań na odrę i zgonów z tego powodu.
Autyzm jest zaburzeniem neurorozwojowym, które w dużym stopniu zależy od czynników genetycznych, a zaburzenia zaczynają się już w okresie prenatalnym. Zatem nie jest prawdopodobne, aby ekspozycja po urodzeniu, w wieku około 1 roku, kiedy na ogół podaje się MMR, mogła wywołać autyzm. Niedługo po ukazaniu się artykułu w „The Lancet” opublikowano kilka badań epidemiologicznych, w których nie potwierdzono związku między autyzmem a szczepieniem MMR. Pierwsze z nich ukazało się już w 1999 roku na łamach „The Lancet”. W badaniu oceniono, czy wprowadzenie szczepienia MMR w Wielkiej Brytanii w 1988 roku wpłynęło na zapadalność na autyzm.3 Autorzy nie stwierdzili nagłych zmian zapadalności po rozpoczęciu programu szczepień, ani zależności między otrzymaniem MMR a rozwojem autyzmu. W badaniu retrospektywnym, w którym wykorzystano dane z ewidencji ludności oraz z baz systemu opieki zdrowotnej, analizą objęto wszystkie dzieci (>500 000) urodzone w Danii w latach 1991–1998. Nie stwierdzono związku między wiekiem w momencie szczepienia MMR, czasem, jaki upłynął od szczepienia lub datą wykonania szczepienia a rozwojem autyzmu.4 Z kolei w analizie wykorzystującej główną bazę danych brytyjskich placówek podstawowej opieki zdrowotnej porównano pacjentów z autyzmem lub innym całościowym zaburzeniem rozpoznanym w ciągu 28 lat z osobami w podobnym wieku, u których takich zaburzeń nie stwierdzono. Nie stwierdzono związku między MMR a ryzykiem autyzmu lub innego całościowego zaburzenia rozwoju.5 W nieco później opublikowanym badaniu oceniono, czy szczepienie MMR jest czynnikiem ryzyka tylko u dzieci z grupy zwiększonego ryzyka (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2015, str. 79–80 – przyp. red.).6 Badaniem objęto około 100 000 dzieci, u których starszego rodzeństwa rozpoznano zaburzenie ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder – ASD). Autorzy badania wyciągnęli wniosek, że szczepienie MMR nie miało wpływu na zachorowanie u dzieci zakwalifikowanych do grupy ryzyka ze względu na rozpoznanie ASD u starszego rodzeństwa. Zwiększonego ryzyka autyzmu po szczepieniu MMR nie wykazano również w kilku innych badaniach, które szczegółowo oceniła National Academy of Medicine7 i uwzględniła w metaanalizie.8
Dane dobrej jakości wskazują więc, że MMR nie wywołuje autyzmu.

Tiomersal a zaburzenia neurorozwojowe

Sugerowano, że tiomersal, środek konserwujący zawierający związek rtęci, może zwiększać ryzyko autyzmu. Rtęć jest naturalnym pierwiastkiem obecnym w skorupie ziemskiej, powietrzu, glebie i wodzie. Niektóre bakterie występujące w środowisku mogą zmieniać rtęć nieorganiczną w organiczną (metylortęć), która poprzez łańcuch pokarmowy dostaje się do organizmów ryb, innych zwierząt oraz ludzi i w przypadku dużego stężenia wywołuje działanie neurotoksyczne. Opierając się na standardach dla metylortęci, amerykański Food and Drug Administration (FDA) stwierdził, że ilość rtęci w szczepionkach podawanych dzieciom do 6. miesiąca może przekraczać normy bezpieczeństwa zalecane przez Environmental Protection Agency w odniesieniu do metylortęci. Należy jednak pamiętać, że tiomersal zawiera etylortęć, a nie metylortęć. Etylortęć ulega rozpadowi i wydaleniu z organizmu znacznie szybciej niż metylortęć, dlatego prawdopodobieństwo akumulacji w ustroju człowieka i związanych z tym niekorzystnych następstw jest znacznie mniejsze. Mimo tego z programu szczepień dzieci obowiązującego w Stanach Zjednoczonych zapobiegawczo wycofano szczepionki zawierające tiomersal. Aktualnie w Stanach Zjednoczonych jest dostępna tylko jedna szczepionka zawierająca tiomersal jako środek konserwujący – jest nią szczepionka przeciwko grypie w fiolkach wielodawkowych (25 µg/dawkę [niedostępna w Polsce; w Polsce jako konserwant występuje tylko w DTPw – przyp. red.]). Powszechnie dostępne są natomiast szczepionki przeciwko grypie bez tiomersalu.
W metaanalizie kilku badań epidemiologicznych nie wykazano zwiększonego ryzyka wystąpienia autyzmu po szczepieniu preparatami zawierającymi tiomersal.8 W dużym badaniu duńskim oceniono zapadalność na autyzm w populacji dzieci urodzonych w Danii w latach 1990–1996, które otrzymały szczepionki zawierające tiomersal lub takie same szczepionki, lecz bez tiomersalu. Zapadalność na autyzm lub ASD nie różniła się znamiennie w obu grupach.9 W dużym badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych ekspozycja na tiomersal obecny w szczepionkach lub preparatach immunoglobulin podanych w okresie prenatalnym (ciężarnej) lub we wczesnym okresie życia dziecka nie zwiększyła ryzyka ASD.10 Dostępne w Stanach Zjednoczonych szczepionki zawierające tiomersal jako środek konserwujący były ważne do 2003 roku (nie dotyczy to wielodawkowych szczepionek przeciwko grypie) i od tego czasu nie są one już dostępne. Mimo to liczba zachorowań na autyzm nadal się zwiększała w kolejnych latach.11 Na podstawie analizy dostępnych danych Institute of Medicine (IOM) uznał, że nie ma związku przyczynowego między tiomersalem obecnym w szczepionkach a autyzmem.7
Odnosząc się do obaw związanych z autyzmem, oceniono również, czy ekspozycja na tiomersal może być przyczyną innych zaburzeń rozwojowych, takich jak zaburzenia mowy lub trudności w uczeniu się. W badaniach nie stwierdzono związku pomiędzy ekspozycją na tiomersal zawarty w szczepionkach a zaburzeniami neurorozwojowymi. W dużym badaniu brytyjskim oceniono zależność między łączną dawką tiomersalu podaną w szczepionkach w pierwszych 6 miesiącach życia a różnymi parametrami rozwoju poznawczego oraz behawioralnego w wieku 6–91 miesięcy, nie wykazując niekorzystnego wpływu wczesnej ekspozycji na tiomersal.12 Z kolei w amerykańskim badaniu kohortowym dzieci w wieku 7–10 lat poddano standaryzowanym testom w celu oceny związku pomiędzy poziomem rozwoju neuropsychologicznego a ekspozycją na tiomersal w szczepionkach lub preparatach immunoglobulin podanych w okresie prenatalnym (ciężarnej), noworodkowym (0–28 dni) oraz pierwszych 7 miesięcy życia. Wyniki nie potwierdziły związku między narażeniem na etylortęć we wczesnym okresie życia a zaburzeniami neuropsychologicznymi w wieku 7–10 lat.13 Autorzy włoscy porównali natomiast rozwój neuropsychologiczny dzieci, które 10 lat wcześniej losowo przydzielono do dwóch grup otrzymujących wraz ze szczepionkami różne dawki tiomersalu. Chociaż wykazano kilka różnic, autorzy stwierdzili, że mogą one być dziełem przypadku z uwagi na dużą liczbę analiz statystycznych porównujących poszczególne grupy (w zakresie kilkudziesięciu parametrów – przyp. red.).14
Dostępne dane silnie przemawiają przeciwko związkowi tiomersalu obecnego w szczepionkach ze zwiększonym ryzykiem autyzmu lub innych zaburzeń neurorozwojowych.

Szczepienia a zespół Guillaina i Barrégo

Zespół Guillaina i Barrégo (ZGB) jako możliwe powikłanie szczepienia po raz pierwszy rozpoznano w Stanach Zjednoczonych w 1976 roku w okresie realizacji programu szczepień przeciwko tzw. świńskiej grypie.15 Wtedy ryzyko ZGB po tym szczepieniu szacowano na około 1/100 000 zaszczepionych osób. Od tego czasu związek pomiędzy szczepieniem przeciwko grypie a ZGB jest ściśle monitorowany. Wyniki obserwacji są zróżnicowane – w niektórych sezonach epidemicznych stwierdzono zwiększenie ryzyka, a w innych takiego wpływu nie wykazano. W metaanalizie badań opublikowanych w latach 1981–2014 wykazano 1,4-krotnie większe względne ryzyko ZGB u osób zaszczepionych jakąkolwiek szczepionką przeciwko grypie.16 W sezonach epidemicznych, w których zaobserwowano związek, ryzyko bezwzględne wyniosło 1–2 dodatkowych zachorowań na ZGB na milion zaszczepionych osób. Jednak w badaniach tych ryzyko oceniono w krótkim czasie od szczepienia (zwykle w ciągu 42 dni). Zakażenie wirusem grypy jest silniejszym czynnikiem ryzyka ZGB niż szczepienie przeciwko grypie, dlatego w całym sezonie epidemicznym szczepienie wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka ZGB w wyniku zapobiegania zachorowaniom na grypę.17
W badaniach oceniających inne szczepienia stwierdzono, że szczepionki przeciwko: odrze, śwince, różyczce (MMR), ludzkiemu wirusowi brodawczaka (human papillomavirus – HPV), meningokokom (skoniugowane), polio, pneumokokom, ospie wietrznej, Haemophilus influenzae typu b (Hib), wściekliźnie, tężcowi, błonicy, wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A oraz WZW typu B nie zwiększają ryzyka wystąpienia ZGB.18
Podsumowując, w niektórych badaniach wykazano związek pomiędzy ZGB a szczepieniem przeciwko grypie, jednak ryzyko ZGB jest mniejsze od ryzyka związanego z zakażeniem wirusem grypy (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2013, str. 63 – przyp. red.).

Szczepienia a autoimmunizacja

Istnieją także obawy, że szczepienia mogą wywoływać różne przewlekłe choroby autoimmunizacyjne. Autoimmunizacja polega na wytworzeniu odpowiedzi immunologicznej przeciwko własnym antygenom. Od momentu urodzin działają mechanizmy zapobiegające rozwojowi takiej odpowiedzi. Układ odpornościowy zakłada powstawanie autoreaktywnych limfocytów T i ma mechanizmy kontrolujące ten proces. Nie opisano patomechanizmu, w jaki sposób szczepionki mogłyby się przyczyniać do rozwoju chorób autoimmunizacyjnych.
W opublikowanych badaniach epidemiologicznych oceniano związek między różnymi szczepionkami a chorobami przewlekłymi, o co najmniej prawdopodobnym podłożu autoimmunizacyjnym. W rzetelnych badaniach epidemiologicznych analizujących związek szczepionek stosowanych u niemowląt z cukrzycą typu 1 wykazano, że szczepionka przeciwko odrze nie zwiększała ryzyka zachorowania na cukrzycę. Inni autorzy nie wykazali związku pomiędzy cukrzycą a szczepionkami przeciwko gruźlicy (BCG), ospie prawdziwej, tężcowi, krztuścowi, różyczce i śwince.19,20 W kilku badaniach epidemiologicznych oceniono też, czy szczepionki mogą wywoływać lub zaostrzać przebieg stwardnienia rozsianego. W 2 dużych badaniach kliniczno-kontrolnych nie zaobserwowano związku pomiędzy szczepionką przeciwko WZW typu B a stwardnieniem rozsianym.21,22 Nie wykazano też, aby szczepionki przeciwko WZW typu B, tężcowi lub przeciwko grypie zaostrzały przebieg stwardnienia rozsianego.23 Jak opisano dalej, nie potwierdzono też związku szczepionek przeciwko HPV z chorobami autoimmunizacyjnymi.
Wyniki wielu badań wskazują, że szczepionki nie zwiększają ryzyka wystąpienia chorób przewlekłych o możliwym podłożu autoimmunizacyjnym.

Bezpieczeństwo szczepionek przeciwko HPV

Szczepionki przeciwko HPV skupiły na sobie szczególną uwagę mediów w związku z doniesieniami o różnych zdarzeniach niepożądanych, z których wiele mogło mieć podłoże autoimmunizacyjne. Szczegółowy nadzór prowadzony w Stanach Zjednoczonych i innych krajach przemawia jednak za bezpieczeństwem szczepionek przeciwko HPV. Najlepszej jakości dane na temat ryzyka wystąpienia chorób autoimmunizacyjnych pochodzą między innymi z dużego populacyjnego badania kohortowego przeprowadzonego w Danii i Szwecji obejmującego dziewczęta i kobiety, którym podano łącznie >696 000 dawek 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV (HPV-4). Wyniki tego badania wskazują, że szczepienie nie miało związku przyczynowego z różnymi chorobami autoimmunizacyjnymi i chorobami układu nerwowego (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 67–68 – przyp. red.).24 W dużym badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym we Francji nie stwierdzono zwiększonego ryzyka różnych zaburzeń autoimmunizacyjnych (pierwotnej małopłytkowości immunologicznej [idiopathic thrombocytopenic purpura – ITP], chorób demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego, ZGB, chorób zapalnych tkanki łącznej, cukrzycy typu 1 i autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy) po szczepieniu przeciwko HPV.25 W analizie ogólnokrajowych danych ze Szwecji i Danii, obejmującej 4 miliony kobiet, w tym niemal 800 000 zaszczepionych HPV-4, nie wykazano zwiększonego ryzyka stwardnienia rozsianego lub innej choroby demielinizacyjnej po szczepieniu HPV-4 (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2015, s. 56 – przyp. red.).26 Sugerowano również związek innych chorób ze szczepionkami przeciwko HPV, jednak nie znaleziono dowodów potwierdzających tę zależność. Dotyczy to między innymi przedwczesnej niewydolności jajników (p. Med. Prakt. Szczepienia 4/2018, s. 47–48 – przyp. red.),27 kompleksowego zespołu bólu regionalnego i zespołu tachykardii postawno-ortostatycznej.28
Dane pochodzące z różnych badań wskazują, że szczepionki przeciwko HPV są bezpieczne.

Glin w szczepionkach

Glin w szczepionkach pełni rolę adiuwantu, który ma wzmocnić odpowiedź immunologiczną. Sole glinu są bezpiecznie stosowane jako adiuwanty od lat 30. XX wieku. Obecnie glin zawierają szczepionki przeciwko WZW typu B, WZW typu A, błonicy i tężcowi, Hib oraz pneumokokom, natomiast nie ma go w składzie „żywych” szczepionek przeciwwirusowych, takich jak MMR, przeciwko ospie wietrznej i rotawirusom. Badania wykazały, że u dzieci szczepionych preparatami zawierającymi glin stężenie glinu w surowicy jest znacznie mniejsze od wartości toksycznej.29 Najlepszej jakości dane na temat bezpieczeństwa glinu obecnego w szczepionkach stosowanych u dzieci pochodzą z niedawno opublikowanego badania obejmującego dzieci w wieku 9–13 miesięcy, u których oznaczono stężenie glinu we krwi i we włosach, a także przeanalizowano historię szczepień oraz wyniki skal oceny rozwoju poznawczego, ruchowego i rozwoju mowy. Autorzy badania nie wykazali zależności pomiędzy stężeniem glinu we krwi lub we włosach a przebytymi szczepieniami ani pomiędzy stężeniem glinu we krwi a ogólnym poziomem rozwoju dziecka.30
Szczególne obawy pojawiły się w odniesieniu do możliwego związku adiuwantów glinowych z zespołem makrofagowego zapalenia mięśniowo-powięziowego (macrophagic myofasciitis). Zaburzenie to objawia się różnymi dolegliwościami ogólnymi, a w badaniu wycinka mięśnia stwierdza się bardzo małe obszary uszkodzenia zawierające sole glinu.31 Nigdy jednak nie ustalono, jakie dolegliwości ogólnoustrojowe są następstwem obecności soli glinu w komórkach w miejscu wstrzyknięcia szczepionki zawierającej glin.32
Shoenfeld i wsp. zaproponowali wyodrębnienie tzw. zespołu autoimmunizacyjno-autozapalnego wywołanego przez adiuwanty (autoimmune autoinflammatory syndrome induced by adjuvants – ASIA).33 Na razie zespół ten jest jednak słabo opisany, obejmuje wiele nieswoistych i względnie częstych objawów (np. zmęczenie, bezsenność, gorączkę).34 W badaniu, którym objęto >18 000 pacjentów otrzymujących podskórnie preparaty do alergenowej immunoterapii swoistej zawierające adiuwanty glinowe w dużej dawce, stwierdzono, że rzadziej zapadali oni na choroby autoimmunizacyjne niż osoby z grupy kontrolnej.35
Aktualnie dostępne dane wskazują na bezpieczeństwo adiuwantów glinowych zawartych w szczepionkach.

Zbyt dużo szczepionek w zbyt młodym wieku

Aktualny program powszechnych szczepień w Stanach Zjednoczonych uwzględnia 10 szczepionek przeciwko 14 chorobom. Zgodie z nim dzieci w pierwszych latach życia mogą otrzymać do 26 dawek szczepionek w postaci wstrzyknięć, z których maksymalnie 5 można podać na jednej wizycie. Niektórzy rodzice obawiają się, że zbyt duża liczba szczepionek podanych w tak wczesnym okresie życia może przeciążyć układ odpornościowy. Biorąc pod uwagę liczbę krążących we krwi limfocytów B, które produkują przeciwciała, liczbę antygenów w szczepionkach, które otrzymuje dziecko w pierwszych latach życia, oraz ilość przeciwciał, jaka jest niezbędna do odpowiedzi na każdy antygen, oszacowano, że niemowlę teoretycznie może wytworzyć odpowiedź immunologiczną na 10 000 szczepionek podanych podczas tej samej wizyty.36 W badaniu oceniającym odpowiedź immunologiczną na nieswoiste, nieszczepionkowe bodźce u dzieci w wieku 3–5 lat, które otrzymały wszystkie należne szczepienia lub nie były w ogóle szczepione, stwierdzono, że szczepionki stosowane u dzieci nie powodują długotrwałych, dużych, niekorzystnych zmian w układzie odpornościowym.37 W żadnym badaniu epidemiologicznym nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka chorób w zależności od liczby szczepionek lub liczby antygenów otrzymanych w dzieciństwie. W niedawno opublikowanym badaniu amerykańskim nie wykazano związku pomiędzy całkowitą liczbą antygenów lub liczbą antygenów podanych w jednym dniu a ryzykiem innych chorób infekcyjnych (tzn. innych niż te, którym zapobiega szczepienie).38 W badaniu oceniającym odległy wpływ na rozwój neuropsychologiczny u >1000 dzieci nie stwierdzono zależności pomiędzy liczbą antygenów szczepionkowych podanych w okresie niemowlęcym a zaburzeniami rozwoju neuropsychologicznego w wieku 7–10 lat.39 I wreszcie, w dużym amerykańskim badaniu kliniczno-kontrolnym oceniającym ekspozycję na kumulacyjną dawkę antygenów w szczepionkach lub maksymalną ekspozycję w jednym dniu nie wykazano związku pomiędzy ekspozycją w pierwszych 2 latach życia a ryzykiem rozwoju autyzmu lub różnych podtypów autyzmu.40
Układ odpornościowy niemowląt jest w pełni zdolny do wytworzenia odpowiedzi na antygeny zawarte w szczepionkach, a w badaniach nie wykazano zwiększonego ryzyka niekorzystnych następstw dla zdrowia w zależności od liczby szczepionek lub zawartych w nich antygenów podanych we wczesnym okresie życia.

Podsumowanie

W tym krótkim artykule podsumowano najbardziej trafne dane dotyczące niektórych częstych wątpliwości związanych z bezpieczeństwem szczepień, z którymi spotykają się lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Ponieważ celem tego artykułu nie był kompleksowy przegląd systematyczny, nie odniesiono się do wszystkich kontrowersji związanych z bezpieczeństwem szczepień, w tym wątpliwości podnoszonych w innych krajach. Nie omówiono również znanych NOP, które obecnie nie budzą szczególnych kontrowersji (np. anafilaksja po szczepieniu lub wgłobienie jelita po szczepieniu przeciwko rotawirusom). Autorzy mają nadzieję, że taki zwięzły format artykułu będzie przydatny dla zapracowanych lekarzy i pielęgniarek, a także innych osób zainteresowanych bezpieczeństwem szczepień. Bardziej szczegółowe informacje na temat tych i innych wątpliwości dotyczących bezpieczeństwa szczepień można znaleźć między innymi na stronach internetowych Vaccine Education Center utworzonych przez Children’s Hospital of Philadelphia (vaccine.chop.edu/safety-references) oraz Centers for Disease Control and Prevention (https://www.cdc.gov/vaccinesafety [p. także serwis https://www.mp.pl/szczepienia/ – przyp. red.]).

Oświadczenie: Stwierdzenia i wnioski przedstawione w tym artykule reprezentują stanowisko autorów i nie stanowią jednocześnie oficjalnego stanowiska Centers for Disease Control and Prevention.
Konflikt interesów: Żaden z autorów nie zgłosił potencjalnego konfliktu interesów ani źródeł finansowania.

Piśmiennictwo:

1. Wakefield A.J., Murch S., Anthony A., et al.: RETRACTED: Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet, 1998; 351: 637–641
2. Dyer C.: Lancet retracts Wakefield’s MMR paper. BMJ, 2010; 340: c696
3. Taylor B., Miller E., Farrington C.P., et al.: Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association. Lancet, 1999; 353: 2026–2029
4. Madsen K.M., Hviid A., Vestergaard M., et al.: A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N. Engl. J. Med., 2002; 347 (19): 1477–1482
5. Smeeth L., Cook C., Fombonne E., et al.: MMR vaccination and pervasive developmental disorders: a case-control study. Lancet, 2004; 364: 963–969
6. Jain A., Marshall J., Buikema A., et al.: Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism. JAMA, 2015; 313 (15): 1534–1540
7. Immunization Safety Review Committee. Immunization Safety Review. Vaccines and Autism Board of Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Medicine (National Academy Press, Washington, DC, 2004)
8. Taylor L.E., Swerdfeger A.L., Eslick G.D.: Vaccines are not associated with autism: an evidence-based meta-analysis of case-control and cohort studies. Vaccine, 2014; 32: 3623–3629
9. Hviid A., Stellfeld M., Wohlfahrt J., et al.: Association between thimerosal-containing vaccine and autism. JAMA, 2003; 290: 1763–1766
10. Price C.S., Thompson W.W., Goodson B., et al.: Prenatal and infant exposure to thimerosal from vaccines and immunoglobulins and risk of autism. Pediatrics, 2010; 126: 656–664
11. Schechter R., Grether J.K.: Continuing increases in autism reported to California’s developmental services system: mercury in retrograde. Arch. Gen. Psychiatry, 2008; 65: 19–24
12. Heron J., Golding J., et al.: Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a prospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal association. Pediatrics, 2004; 114 (3): 577–583
13. Thompson W.W., Price C., Goodson B., et al.: Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at 7 to 10 years. N. Engl. J. Med., 2007; 357 (13): 1281–1292
14. Tozzi A.E., Bisiacchi P., Tarantino V., et al.: Neuropsychological performance 10 years after immunization in infancy with thimerosal-containing vaccines. Pediatrics, 2009; 123 (2): 475–482
15. Schonberger L.B., Bregman D.J., Sullivan-Bolyai J.Z., et al.: Guillain-Barre syndrome following vaccination in the National Influenza Immunization Program, United States, 1976–1977. Am. J. Epidemiol., 1979; 110: 105–123
16. Martin Arias L.H., Sanz R., Sainz M., Treceno C., Carvajal A.: Guillain-Barre syndrome and influenza vaccines: a meta-analysis. Vaccine, 2015; 33: 3773–3778
17. Vellozzi C., Iqbal S., Stewart B., Tokars J., DeStefano F.: Cumulative risk of Guillain-Barre syndrome among vaccinated and unvaccinated populations during the 2009 H1N1 influenza pandemic. Am. J. Public Health, 2014; 104: 696–701
18. Baxter R., Bakshi N., Fireman B., et al.: Lack of association of Guillain-Barre Syndrome with vaccinations. CID, 2013; 57 (2): 197–204
19. DeStefano F., Mullooly J.P., Okoro C.A., et al.: Childhood vaccinations, vaccination timing, and risk of type 1 diabetes mellitus. Pediatrics, 2001; 108: E112
20. Hviid A., Stellfeld M., Wohlfahrt J., Melbye M.: Childhood Vaccination and Type 1 Diabetes. N. Engl. J. Med., 2004; 350: 1398–1404
21. DeStefano F., Verstraeten T., Jackson L.A., et al.: Vaccinations and risk of central nervous system demyelinating diseases in adults. Arch. Neurol., 2003; 60: 504–509
22. Ascherio A., Zhang S.M., Hernan M.A., et al.: Hepatitis B vaccination and the risk of multiple sclerosis. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 327–332
23. Confavreux C., Suissa S., Saddier P., et al.: Vaccinations and the risk of relapse in multiple sclerosis. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 319–326
24. Arnheim-Dahlstrom L., Pasternak B., Svanstrom H., Sparen P., Hviid A.: Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ, 2013; 347: f5906
25. Grimaldi-Bensouda L., Rossignol M., Kone-Paut I., et al.: Risk of autoimmune diseases and human papilloma virus (HPV) vaccines: six years of case-referent surveillance. J. Autoimmun., 2017; 19: 84–90
26. Scheller N.M., Svanstrom H., Pasternak B., et al.: Quadrivalent HPV Vaccination and Risk of Multiple Sclerosis and Other Demyelinating Diseases of the Central Nervous System. JAMA, 2015; 313 (1): 54–61
27. Naleway A.L., Mittendorf K.F., Irving S.A., et al.: Primary ovarian insufficiency and adolescent vaccination. Pediatrics, 2018; 142 (3): e20180943
28. European Medicines Agency Assessment Report. Human papilloma virus (HPV) vaccines. 11 November 2015; EMA/762033/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC)
29. Mitkus R.J., King D.B., Hess M.A., et al.: Updated aluminum pharmacokinetics following infant exposures through diet and vaccination. Vaccine, 2011; 29: 9538–9543
30. Karwowski M.P., Stamoulis C., Wenren L.M., et al.: Blood and hair aluminum levels, vaccine history, and early infant development: a cross-sectional study. Acad. Pediatr., 2018; 18: 161–165
31. Gherardi R.K., Coquet M., Cherin P., et al.: Macrophagic myofasciitis lesions assess long-term persistence of vaccine-derived aluminium hydroxide in muscle. Brain, 2001; 124 (Pt 9): 1821–1831
32. Principi N., Esposito S.: Aluminum in vaccines: Does it create a safety problem? Vaccine, 2018; 36: 5825–5831
33. Shoenfeld Y., Agmon-Levin N.: ‘ASIA’ – autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. J. Autoimmun., 2011; 36 (1): 4–8
34. Ameratunga R., Gills D., Gold M., et al.: Evidence refuting the existence of autoimmune/autoinflammatory syndrome induced by adjuvants (ASIA). J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2017; 5: 1551–1555
35. Linneberg A., Jacobsen R.K., Jespersen L., Abildstrom S.Z.: Association of subcutaneous allergen-specific immunotherapy with incidence of autoimmune disease, ischemic heart disease, and mortality. J. Allergy Clin. Immunol., 2012; 129: 413–419
36. Offit P.A., Quarles J., Gerber M.A., et al.: Addressing parents’ concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant’s immune system? Pediatrics, 2002; 109 (1): 124–129
37. Sherrid A.M., Ruck C.E., Sutherland D., et al.: Lack of broad functional differences in immunity in fully vaccinated vs. unvaccinated children. Pediatr. Res., 2017; 81 (4): 601–608
38. Glanz J.M., Newcomer S.R., Daley M.F., DeStefano F., et al.: Association between estimated cumulative vaccine antigen exposure through the first 23 months of life and non-vaccine-targeted infections from 24 through 47 months of age. JAMA, 2018; 319 (9): 906–913
39. Iqbal S., Barile J.P., Thompson W.W, DeStefano F. Number of antigens in early childhood vaccines and neuropsychological outcomes at age 7-10 years. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013; 22: 1263–1270
40. DeStefano F., Price C.S., Weintraub E.S. Increasing exposure to antibody-stimulating proteins and polysaccharides in vaccines is not associated with risk of autism. J. Pediatr. 2013; 163: 561–567

Komentarz

dr n. med. Jacek Mrukowicz
Redaktor naczelny „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”, Polski Instytut Evidence-Based Medicine w Krakowie

Autorzy komentowanego artykułu – uznani na świecie eksperci od lat naukowo zajmujący się bezpieczeństwem szczepień – w syntetycznej formie podsumowali aktualny stan wiedzy na podstawie najistotniejszych badań klinicznych z grupą kontrolną, które przeprowadzono zgodnie z powszechnie przyjętą metodyką obiektywnej analizy związków szczepień i zdarzeń niepożądanych. Stworzyli zwięzłe kompendium podstawowych informacji dla lekarzy praktyków, do wykorzystania w rozmowie z zaniepokojonymi rodzicami i pacjentami. Z artykułem powinni się jednak zapoznać wszyscy pediatrzy, neonatolodzy, lekarze rodzinni, położne i pielęgniarki, a także specjaliści zdrowia publicznego i urzędnicy zajmujący się programem szczepień ochronnych w Polsce.
Wiele badań cytowanych przez autorów artykułu szczegółowo omawiano na łamach „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”. Zainteresowani szczegółami Czytelnicy mogą skorzystać z wersji opracowanych w języku polskim (omówienia z komentarzami p. www.mp.pl/szczepienia/) lub sięgnąć po oryginalne publikacje.

Bezpieczeństwo szczepień w erze globalizacji

Artykuł odnosi się do wątpliwości i zarzutów dyskutowanych w Stanach Zjednoczonych, jednak wszystkie poruszone w nim problemy są aktualne także w Polsce. W dobie globalizacji, internetu i mediów społecznościowych plotki o szczepieniach nie mają granic i rozchodzą się w ciągu jednego do kilku dni po całym świecie. Z przeprowadzonej w 2012 roku przez UNICEF analizy polskiego internetu wynika, że wśród plotek o szczepieniach dominowały 3 zagadnienia związane z: (1) „toksycznością” szczepionek (m.in. sprawa zawartości tiomersalu, glinu i innych „toksycznych” dodatków) oraz brakiem potrzeby szczepienia (aż 47%); (2) zdarzeniami niepożądanymi po szczepieniu, w tym wynikającymi z hipotetycznego „przeciążenia” układu odporności (28%); (3) zaburzeniami rozwoju (m.in. autyzm, padaczka, zaburzenia neurorozwojowe [15%]).1
Zdecydowana większość aktualnie stosowanych w Polsce szczepionek to produkty kilku globalnych producentów, powszechnie używane w wielu krajach Unii Europejskiej, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i innych państwach na świecie. Wnioski z omówionych w artykule badań znajdują więc praktyczne zastosowanie również u nas. Korzystamy w ten sposób dodatkowo z europejskich i północnoamerykańskich systemów nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień, które – dzięki ogromnym, sprzężonym bazom danych – względnie szybko mogą wykryć niepokojące sygnały o zwiększonej częstości określonego zdarzenia niepożądanego po szczepieniu, a następnie w drugim etapie – metodą odpowiednich badań epidemiologicznych – zweryfikować hipotezę o związku szczepienia (lub konkretnej szczepionki) z tym zdarzeniem niepożądanym.2,3 Jeśli hipoteza się potwierdzi, w kolejnym etapie mogą także zdefiniować najbardziej zagrożoną grupę pacjentów. To ważny argument w rozmowie z rodzicami dzieci i pacjentami zaniepokojonymi pogłoskami, że „w Polsce właściwie nic nie wiemy o NOP i bezpieczeństwie szczepień, bo nasz system nie działa”.

Hierarchia dowodów w analizie związków przyczynowych

Kolejny zarzut, który często przewija się w opiniach osób kontestujących bezpieczeństwo szczepień, dotyczy „problemów metodologicznych” badań epidemiologicznych, a w związku z tym „generalnie małej wiarygodności” tego rodzaju dowodów. Jako rzekomo bardziej wiarygodne przedstawia się badania podstawowe (w tym laboratoryjne, in vitro) wyjaśniające hipotetyczny patomechanizm (dowody mechanicystyczne), pośrednio poparte wybiórczo zestawianymi z nimi „w całość” opisami przypadków i serii przypadków, argumentując „że każdy człowiek jest inny, ... więc i odmiennie reaguje”. Tymczasem dowody mechanicystyczne opierają się na mniej lub bardziej prawdopodobnych hipotezach i teoriach patofizjologicznych (czyli wyobrażeniach, jak to może działać w organizmie człowieka). W ogólnie przyjętej w wyjaśnianiu związków przyczynowo-skutkowych hierarchii tego typu dane są na samym początku (dole), albo – gdy dotyczą wiarygodnego patomechanizmu, a wcześniejsze mocne dowody epidemiologiczne wykazały, że ryzyko zdarzenia jest rzeczywiście większe po szczepieniu – są ostatnim stopniem na drodze do prawdy (ryc.).
Na szczęście wiemy, że – mimo pewnego zróżnicowania reakcji między biologicznie odmiennymi, aczkolwiek dającymi się zdefiniować grupami (subpopulacjami) pacjentów – rządzą nimi pewne prawidłowości. To właśnie odpowiednio zaplanowane badania epidemiologiczne są powszechnie uznanym przez zdecydowaną większość naukowców narzędziem wychwytywania takich prawidłowości (związków) pomiędzy stosowaniem określonej szczepionki a występowaniem zdarzeń niepożądanych oraz – w razie ich stwierdzenia – dalszego wyjaśniania, jaki one mają charakter (przyczynowo-skutkowy, przypadkowy, powiązanie z rzeczywistym czynnikiem przyczynowym itp.).4 Pozwalają także na badanie bardzo dużych populacji, co jest konieczne do wykrycia bardzo rzadko występujących potencjalnych zdarzeń niepożądanych. Coraz częściej dostępne i coraz większe cyfrowe bazy danych medycznych, a także rozwój komputerów o dużej mocy obliczeniowej ułatwiają takie badania i dostarczają nowych, mocnych dowodów w ocenie bezpieczeństwa oraz skuteczności szczepień.
Nawet najlepiej zaplanowane badania epidemiologiczne mają oczywiście swoje immanentne słabości i są narażone na różnego rodzaju błędy systematyczne, ale dzięki przeprowadzaniu kilku różnych badań i analiz według schematów odpornych na najistotniejsze z tych błędów, a także dzięki różnym innym metodom kontroli błędów systematycznych, wiarygodność zgodnych wyników kilku badań klinicznych jest dużo większa (ryc.).


Ryc. Zasady wnioskowania o związkach przyczynowoskutkowych. Prawda i fałsz to nie system zero-jedynkowy, a szerokie spektrum zwiększającej się pewności w miarę gromadzenia większej liczby coraz bardziej wiarygodnych danych. Wiarygodne wyjaśnienie patomechanizmu jest dopiero ostatnim etapem, po wiarygodnym udokumentowaniu, że związek (powtarzalna prawidłowość) pomiędzy ekspozycją a skutkiem rzeczywiście istnieje.

Czego powinna nas uczyć historia kontrowersji wokół MMR?

Wspomniana w artykule historia MMR i autyzmu jest doskonałą ilustracją problemów z publikacjami opartymi wyłącznie na dowodach mechanicystycznych. Choć w samym głośnym artykule Wakefielda i wsp. z opisem serii przypadków (później usuniętego z „The Lancet”) nie było wzmianki, że przyczyną opisanych objawów u dzieci mogło być szczepienie MMR, takie sugestie – lub wprost wnioski – pojawiały się w wypowiedziach autora podczas konferencji prasowych, wywiadów w mediach oraz innych mniej lub bardziej formalnych spotkań. We wcześniejszych publikacjach autor dowodził bowiem, że wykrył obecność wirusa odry w wycinkach jelita grubego chorych na chorobę Leśniowskiego i Crohna (czego nigdy innym naukowcom stosującym prawidłowe metody nie udało się potwierdzić), co było fundamentem jego hipotezy (patomechanizmu), jak szczepienie MMR miało doprowadzać do nieswoistego zapalenia jelita i autyzmu.5-7 Zarzut wobec MMR opierał się wyłącznie na wątpliwej, słabo udokumentowanej hipotezie mechanicystycznej, a jednak – za sprawą tradycyjnych mediów, a później internetu – zaczął żyć własnym życiem i do dziś zbiera smutne żniwo, pomimo iż już w ciągu kilku lat od jego nagłośnienia spójne dowody epidemiologiczne przemawiały przeciwko tej hipotezie.7
W marcu 2019 roku, już po publikacji komentowanego artykułu, ukazało się kolejne duże badanie kohortowe duńskich autorów obejmujące populację 657 461 dzieci urodzonych w latach 1999–2010, które obserwowano średnio do >8. roku życia. Porównano w nim zapadalność na autyzmu i zaburzenia ze spektrum autyzmu (z podziałem na poszczególne rodzaje rozpoznań wg klasyfikacji ICD-10) u dzieci zaszczepionych MMR (320 038 dzieci) i nieszczepionych tą szczepionką (31 619 dzieci), także z grupy ryzyka genetycznego, czyli rodzeństwa chorych na autyzm.8 Autorzy przeprowadzili bardzo szczegółowe analizy w zależności od wielu czynników (oprócz obciążenia genetycznego, m.in. inne wykonane szczepienia i liczba dawek), nie znajdując żadnego związku między podaniem MMR i innych szczepionek zalecanych dla niemowląt a zachorowaniem na autyzm. Ale czy te obserwacje zakończą żywot plotki powtarzanej od niemal 21 lat?

Tiomersal i ... zmiana warty?

Tiomersal to związek o silnych właściwościach bakterio- i grzybobójczych dodawany w bezpiecznej dawce jako konserwant do niektórych szczepionek (w opakowaniach wielodawkowych) w celu zapobiegania ich skażeniu mikrobiologicznemu. Historia jego rzekomej roli w etiologii autyzmu również zaczęła się od hipotez mechanicystycznych opartych m.in. na doświadczeniach in vitro przeprowadzonych w zupełnie niefizjologicznych warunkach (m.in. w bardzo wysokiej temperaturze niespotykanej u człowieka), ekstrapolacji informacji dotyczących szkodliwości rtęci i metylortęci (mimo iż tiomersal jest zupełnie innym związkiem chemicznym) oraz dyskusji w mediach i zaangażowania polityków.9 Dodatkowo później przedstawiono także rzekome dowody epidemiologiczne, które pochodziły z 3 publikacji tych samych dwóch autorów i nie spełniały żadnego z 8 podstawowych kryteriów poprawności metodologicznej (jakości, wiarygodności) stawianych epidemiologicznym badaniom obserwacyjnym, w tym kryterium weryfikacji ekspozycji i dawki tiomersalu faktycznie podanego w szczepionkach w dokumentacji lekarskiej dzieci.10
Tiomersal aktualnie znajduje się tylko w jednej ze stosowanych w Polsce szczepionek przeznaczonych dla dzieci w pierwszych latach życia – całokomórkowej szczepionce przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi (DTPw) polskiej produkcji (w dawce 50 µg = 25 µg etylortęci/dawkę DTPw) oraz w jej mniej skojarzonych pochodnych (DT).11
Wydaje się, że aktualnie w świetle spójnych i mocnych dowodów epidemiologicznych przemawiających za bezpieczeństwem szczepionek z tiomersalem u dzieci, temperatura dyskusji wokół tego problemu zaczyna opadać. Z odwrotnym trendem możemy mieć do czynienia w przypadku glinu. Także i w tym przypadku narracja jest jednak budowana według schematów opisanych powyżej dla MMR i tiomersalu (dowody/hipotezy mechanicystyczne, komentarze w mediach i internecie itp.), włącznie z jego hipotetyczną rolą w etiologii autyzmu (to najnowsza lansowana teoria). Lekarze powinni się więc dobrze przygotować na coraz częstsze pytania i rozmowy na ten temat.

Jak rozmawiać o bilansie korzyści i ryzyka?

Decydującą rolę w podjęciu przez pacjentów i rodziców dzieci decyzji o szczepieniu nadal odgrywa zaufany lekarz, a często także pielęgniarka. Omówiony przez autorów komentowanego artykułu przykład związku zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB) oraz szczepienia przeciwko grypie bardzo dobrze ilustruje zasadę, że – jeśli pacjenci mają mieć szansę na świadome podjęcie optymalnej decyzji – to o bezpieczeństwie szczepień i NOP należy rozmawiać tylko w kontekście podstawowych informacji o ryzyku zachorowania i konsekwencjach (w tym powikłaniach) choroby, której szczepienie zapobiega. Ryzyko ZGB po zachorowaniu na grypę jest bowiem kilkanaście razy większe niż po szczepieniu, a grypa występuje powszechnie.12 W dłuższej perspektywie (w tym przypadku cały sezon epidemiczny) ryzyko netto po szczepieniu jest mniejsze niż w razie rezygnacji z niego. Lekarz powinien umieć przedstawić rodzicom i pacjentom właśnie taką perspektywę, bo skupienie się wyłącznie na NOP przesłoni drugą stronę medalu, wypaczając obraz rzeczywistości.13,14 Wykazano, że rodzice, którzy mają rzetelne i aktualne informacje o chorobach, którym zapobiegają szczepienia, chętniej podejmują decyzję o szczepieniu swoich dzieci pomimo informacji o ryzyku ewentualnego NOP.13,14 Wielu wahających się rodziców do szczepienia dzieci przekonuje ostatecznie przykład lekarza, który z nimi nie tylko rozmawia o szczepieniach, ale też sam szczepi swoje dzieci, swoich bliskich i siebie zgodnie z zaleceniami, więc warto się taką informacją podzielić.14

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Majewski S., Beger G.: Tracking antivaccination sentiment in Eastern European Social Media Networks. UNICEF, Division of Communication, Social and Civic Media Section. New York, 2013
2. Bonhoeffer J., Bentsi-Enchill A., Chen R.T. i wsp.: Guidelines for collection, analysis and presentation of vaccine safety data in pre- and postlicensure clinical studies. Vaccine, 2009; 27 (16): 2282–2288
3. Kramarz P.: Kompleksowe monitorowanie bezpieczeństwa szczepień. Med. Prakt. Szczep. 4/2012, s. 15–19 (www.mp.pl/szczepienia/specjalne/80836)
4. DeStefano F., Offit P., Fisher A.: Vaccine safety. (W:) Plotkin A.S., Orenstein A.W., Offit A.P. (red.): Vaccines. Wyd. 7, Elsevier, 2018: 1584–1600
5. Wakefield A.J., Pittilo R.M., Sim R. i wsp.: Evidence of persistent measles infection in Crohn’s disease. J. Med. Virol., 1993; 39: 345–353
6. Afzal M.A., Armitage E., Begley J. i wsp.: Absence of detectable measles virus genome sequence in inflammatory bowel disease tissues and peripheral blood lymphocytes. J. Med. Virol., 1998; 55: 243–249
7. Miller E.: Measles-Mumps-Rubella vaccine and the development of autism. Sem. Pediatr. Inf. Dis., 2003; 14 (3): 199–206
8. Hviid A., Hansen J.V., Frisch M., Melbye M.: Measles, mumps, rubella vaccination and autism: a nationwide cohort study. Ann. Intern. Med., 2019; doi: 10.7326/M18-2101
9. Offit. P.: Autism false prophets. Bad science, risky medicine, and the search for a cure. Columbia University Press, Nowy Jork, 2008 (ISBN: 978-0-231-14636-4)
10. Parker S.K., Todd J., Schwartz B., Pickering L.: Thimerosal-containing vaccines and autistic spectrum disorder: A critical review of published original data. Pediatrics, 2004; 114: 793–804
11. Mrukowicz J., Ściubisz M.: Czy szczepionki zawierają toksyczne składniki. www.mp.pl/szczepienia/ekspert/zagadnienia_rozne_ekspert/109630
12. Kwong J.C., Vasa P.P., Campitelli M.A. i wsp.: Risk of Guillain-Barré syndrome after seasonal influenza vaccination and influenza health-care encounters: a self-controlled study. Lancet, 2013; 13: 769–776
13. European Centre for Disease Prevention and Control. Let’s talk about protection – enhancing childhood vaccination uptake. Stockholm, ECDC, 2012 (https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/lets-talk-about-protection-vaccination-guide.pdf)
14. Sobierajski T., Stryczyńska-Kazubska J., Małecka I., Mrukowicz J.: Medycy są z Marsa, a rodzice z… Facebooka. Czyli o sztuce skutecznej komunikacji w sprawie szczepień dzieci. Med. Prakt. Szczepienia WS 1/2018

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań