Skróty: HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, HBcAg – antygen rdzeniowy „c” wirusa zapalenia wątroby typu B, HBeAg – antygen rdzeniowy „e” wirusa zapalenia wątroby typu B, HBsAg – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HCV – wirus zapalenia wątroby typu C, HEV - wirus zapalenia wątroby typu E, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
Diagnostyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A
Podstawą i „złotym” standardem diagnostyki wirusowego
zapalenia wątroby (WZW) typu A oraz
oceny stanu odporności naturalnej lub poszczepiennej
są badania serologiczne w kierunku obecności
przeciwciał w klasie IgM i IgG.
W diagnostyce klinicznej ostrego zapalenia
wątroby zastosowanie ma tylko oznaczenie
przeciwciał anty-HAV w klasie IgM. Dla praktyki
istotne jest, że przeciwciała te są zawsze obecne
już w fazie objawowego zapalenia wątroby, a nawet w przypadku stwierdzenia izolowanej zwiększonej
aktywności aminotransferaz. Tym samym oznaczanie
przeciwciał anty-HAV w klasie IgM należy
do badań przesiewowych. IgM zanikają około
6–12 miesięcy od początku choroby. Przeciwciała
anty-HAV w klasie IgG są markerem przebytego
zakażenia lub odporności poszczepiennej, a w badaniach
populacyjnych wskazują na rozpowszechnienie
zakażenia. Przeciwciała IgG pojawiają się
nieco później, zazwyczaj już po wystąpieniu żółtaczki i utrzymują się do końca życia. Po szczepieniu
przeciwko WZW typu A są one wykrywalne
po 2 tygodniach, jednak w dużo mniejszym (nawet
100-krotnie) mianie niż po przebyciu naturalnego
zakażenia. W takim przypadku ostre WZW
typu A można potwierdzić na podstawie serokonwersji
przeciwciał anty-HAV w klasie IgG, oznaczając 2-krotnie przeciwciała anty-HAV w klasie IgG w próbkach surowicy pobranych w odstępie
14 dni. Dynamikę wytwarzania przeciwciał IgM i IgG w diagnostyce WZW typu A przedstawiono
na rycinie 1. Chociaż jest to możliwe, nie zaleca
się oznaczania antygenu HAV (HAV-Ag) ani HAV
RNA w kale.
Ryc. 1. Diagnostyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A (opracował L. Szenborn)
Diagnostyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B
Diagnostyka serologiczna zakażenia wirusem zapalenia
wątroby typu B (HBV) jest wieloparametrowa,
wyjątkowo wiarygodna i pozwala określić
fazę zakażenia. W żadnym innym zakażeniu nie
można równie wiarygodnie ustalić, czy zakażenie
ma charakter ostry, przewlekły czy przebyty ani
precyzyjnie określić stanu odporności poszczepiennej
(≥10 IU/l).
Antygen powierzchniowy wirusa HBV
(HBsAg) jest powszechnie wykorzystywany w diagnostyce
zakażeń HBV i badaniach przesiewowych
(u dawców krwi i ciężarnych). HBsAg jest zwykle
wykrywany jako pierwszy wskaźnik zakażenia
(w 4.–12. tyg.) i poprzedza zwiększenie aktywności
aminotransferaz (o 1–3 tyg.). U noworodków zaszczepionych
przeciwko WZW typu B przez krótki
czas 2 tygodnie po szczepieniu testy wykrywające
HBsAg mogą dawać dodatnie wyniki, co nie ma
praktycznego znaczenia, jeśli matka dziecka nie
była zakażona HBV. Nową formą wykorzystania
HBsAg w diagnostyce przewlekłego zakażenia
HBV i wywołanej nim marskości jest oznaczenie
jego ilości. Na podstawie badania bioptatów wątroby
(metodą łańcuchowej reakcji polimerazy z odwrotną transkrypcją – RT-PCR) potwierdzono
ścisły związek pomiędzy liczbą cząstek cccDNA
(stabilnych form replikacyjnycrh wirusa zintegrowanych z jądrami zakażonych komórek gospodarza
– niemożliwych do oznaczenia w badaniach
krwi) a stężeniem HBsAg w surowicy. Dzięki temu
ilościowa ocena stężenia HBsAg (qHBs) stała się
łatwo dostępną i tanią metodą oceny aktywności
zakażenia HBV, co umożliwia dokładniejsze
monitorowanie i ocenę skuteczności stosowanego
leczenia.
W ostrym WZW typu B przeciwciała przeciwko
HBsAg (anty-HBs) pojawiają się w surowicy
4–6 miesięcy po zakażeniu, co towarzyszy
zanikaniu HBsAg i jest pośrednim dowodem
na ustanie replikacji HBV. Anty-HBs utrzymują
się w surowicy przez wiele lat. Między zanikiem
HBsAg a pojawieniem się anty-HBs może wystąpić
faza choroby bez wykrywalnych znaczników
układu „s” (okno serologiczne). Czasowa/okresowa
obecność przeciwciał anty-HBs może być związana z wcześniejszym podaniem osocza od dawców
zaszczepionych przeciwko WZW typu B lub
specjalnych preparatów hiperimmunizowanych o szczególnie dużym stężeniu swoistych przeciwciał
stosowanych w profilaktyce zakażeń HBV u noworodków i pacjentów z zaburzoną odpornością.
Współcześnie wykrycie anty-HBs u pacjenta
jest następstwem szczepienia wykonanego w dzieciństwie lub późniejszym okresie życia.
Oznaczenie tych przeciwciał pozwala potwierdzić
skuteczność szczepienia oraz monitorować stan
odporności przeciwko WZW typu B u pacjentów z grup ryzyka utraty takiej odporności. Aktualnie
zaleca się stosowanie testów ilościowych,
które pozwalają ocenić stężenie przeciwciał anty-HBs
wyrażane w IU/l. W celu potwierdzenia
skuteczności cyklu szczepienia przeciwko WZW
typu B wystarczy jednorazowo
wykazać stężenie przeciwciał anty-HBs >10 IU/l. Wiadomo, że u wszystkich zaszczepionych wraz z upływem czasu
od podania ostatniej dawki szczepionki stężenie
przeciwciał systematycznie się zmniejsza, co
nie jest równoznaczne z zanikaniem odporności.
Arbitralnie za punkt odcięcia przyjęto stężenie
10 IU/l, które było pierwszym możliwym do wiarygodnego
odczytu punktem odcięcia na krzywej
standardowej testów immunoenzymatycznych stosowanych w przeszłości. Jeśli od podania ostatniej
dawki szczepienia minęły >3 miesiące, to stężenie
anty-HBs <10 IU/l nie oznacza braku odporności. U zdrowych osób zaszczepionych przeciwko
WZW typu B nie zaleca się kontrolowania stężenia
przeciwciał anty-HBs. Wyjątkiem są pracownicy
placówek ochrony zdrowia, którzy powinni być
pewni prawidłowej odpowiedzi poszczepiennej.
Zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych
(PSO) osobom z niedoborami odporności, u których po szczepieniu podstawowym stężenie
przeciwciał anty-HBs wynosi 10 IU/l, zaleca się
rewakcynację, tj. podanie kolejnych 1–3 dawek
szczepionki.
Antygen „e” HBV (HBeAg) jest podjednostką
antygenu rdzeniowego HBV. W surowicy pojawia
się on krótko po ujawnieniu się HBsAg i w ostrym
WZW typu B utrzymuje się przez 3–9 tygodni.
Jego obecność w surowicy odzwierciedla intensywność
replikacji HBV i dużą zakaźność chorego
dla otoczenia. HBeAg u ciężarnych zakażonych
HBV wskazuje na duże ryzyko zakażenia noworodka w przypadku braku profilaktyki (szczepienie
+ immunoglobuliny). HBeAg zanika zawsze
przed HBsAg. Niekiedy, w przypadku mutacji
HBV, mimo występowania replikacji HBV nie
stwierdza się obecności HBeAg w surowicy.
Przeciwciała przeciwko HBeAg (anty-HBe)
są wykrywalne po zaniku HBeAg i zwykle utrzymują
się jeszcze przez kilka lat po serokonwersji.
Pośrednio są one wskaźnikiem zmniejszonej zakaźności
dla otoczenia oraz lepszego rokowania.
Obecnie czulszą metodą oceny rokowania jest ilościowa
ocena HBsAg oraz HBV DNA.
Antygen rdzeniowy „c” HBV (HBcAg) nie
jest wykrywalny w surowicy, w której rutynowo
bada się obecność przeciwciał anty HBcAg, i to
wyjątkowo, w przypadku diagnostyki w kierunku
WZW typu B, w klasie IgM i IgG. Anty-HBc IgM są
pierwszymi przeciwciałami, które można wykryć w surowicy pacjenta zakażonego HBV (już 2 tyg.
po pojawieniu się HBsAg). Na początku ostrego
WZW typu B osiągają one duże stężanie i zanikają
stopniowo w ciągu 6 miesięcy. Ich obecność
stanowi podstawę do rozpoznania ostrego WZW
typu B, jednak mogą być one także wykrywalne w okresie zaostrzenia przewlekłego WZW, towarzysząc
serokonwersji w układzie HBe. Anty-HBc
IgG pojawiają się kilka tygodni po anty-HBc IgM i utrzymują się przez wiele lat, wskazując na kontakt z wirusem HBV. U osób anty-HBs dodatnich
pozwalają one odróżnić odporność poszczepienną
od naturalnej. Dodatkowo w przypadku zaniku
HBsAg i anty-HBs mogą one stanowić jedyny
wskaźnik przebytego zakażenia HBV. W związku z tym anty-HBc zawsze należy oznaczyć przed
planowanym leczeniem immunosupresyjnym (chemioterapia,
przeszczepy narządów, leczenie biologiczne),
które może być przyczyną reaktywacji
ukrytego zakażenia HBV. Różne konstelacje markerów
zakażenia HBV i ich interpretację przedstawiono w tabeli, a występowanie wskaźników, jako
funkcji czasu w ostrym i przewlekłym okresie choroby,
przedstawiono odpowiednio na rycinie 2. i 3.
W nadzorze specjalistycznym nad pacjentami
zakażonymi HBV stosuje się nieserologiczne
metody diagnostyczne wykorzystujące techniki
molekularne. Powszechnie oznacza się HBV DNA,
rzadziej polimerazę DNA (pDNA). Markery te pojawiają
się w surowicy 2–4 tygodni przed zwiększeniem
wartości aminotransferazy alaninowej
(AlAT), tuż przed wystąpieniem objawów chorobowych, i zanikają lub utrzymują się w zależności
od przebiegu zakażenia.
Tabela. Wzorce serologiczne w zakażeniu HBVa | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Faza zakażenia | Antygeny | Przeciwciała | Uwagi | ||||
HBs | HBe | anty-HBc IgM | anty-HBc total | anty-HBe | anty-HBs | ||
okres inkubacji | + | + | – | – | – | – | |
ostre zakażenie – okres wczesny | + | + | + | + | – | – | duża zakaźność |
ostre zakażenie – okres późny | + | – | + | + | + | – | mniejsza zakaźność |
niedawne zakażenie HBV | – | – | + | + | + | – | początek rekonwalescencji w okresie okna rdzeniowego |
niedawno przebyte ostre zakażenie HBV | – | + | + | + | + | + | |
przewlekłe zakażenie | + | + | – | + | – | – | zwykle duża wiremia (większa zakaźność), faza immunotolerancji |
przewlekłe zakażenie | + | – | – | + | + | – | stan po serokonwersji w układzie antygenu „e”, zazwyczaj mniejsza wiremia (mniejsza zakaźność) |
stan po przebyciu zakażenia HBV | – | – | – | + | ± | + | wiremia HBV może być niewykrywalna lub może być tzw. ukryte zakażenie HBV z toczącą się mało intensywną replikacją (zwykle wówczas są obecne przeciwciała anty-HBe i anty-HBs) |
stan po przebyciu zakażenia HBV wiele lat wcześniej | – | – | – | + | – | – | stan po zaniknięciu przeciwciał anty-HBe i anty-HBs; wykluczyć fałszywie dodatni wynik oznaczenia anty-HBc |
stan po szczepieniu | – | – | – | – | – | + | |
a Przedrukowano z 3. pozycji piśmiennictwa. + wynik dodatni, – wynik ujemny |
Ryc. 2. Diagnostyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B z ostrym przebiegiem choroby (rzadko) (opracował L. Szenborn)
Ryc. 3. Diagnostyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B z przewlekłym przebiegiem choroby (opracował L. Szenborn)
Diagnostyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C
Diagnostyka serologiczna zakażenia wirusem HCV ma znaczenie jako badanie przesiewowe. Są to testy jakościowe. Należy stosować tylko test trzeciej generacji, w którym do wykrywania przeciwciał anty-HCV użyto peptydów i rekombinowanych antygenów będących odpowiednikami białek rdzenia wirusa HCV. Stwierdzenie w surowicy krwi obecności przeciwciał anty-HCV nie stanowi podstawy do rozpoznania aktualnego zakażenia HCV, a tylko świadczy o kontakcie z wirusem HCV. Wynik dodatni należy zweryfikować, powtarzając badanie 2-krotnie w kolejnej próbce krwi. Współcześnie zakażenie HCV monitoruje się przede wszystkim ilościowym oznaczaniem HCV RNA. Wyniki obu testów, tj. anty-HCV i HCV RNA, mogą być rozbieżne, na przykład we wczesnej fazie wiremii (bez przeciwciał) lub po jej ustąpieniu (obecność przeciwciał). W zakażeniu HCV przeciwciała mogą być też nieobecne lub występować w bardzo małym mianie. W celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia HCV należy wykonać HCV RNA albo badanie metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Czasami wiremia może mieć wartość poniżej czułości metody, a u małych dzieci zakażenie HCV bywa związane z niecałkowitą ekspresją HCV RNA oraz występowaniem zjawiska przerywanej obecności wirusowego RNA, dlatego konieczne jest powtarzanie badania HCV RNA. Stwierdzenie przeciwciał anty-HCV nigdy nie świadczy o stanie odporności badanego, a wykrywane przeciwciała mają jedynie znaczenie detekcyjne oraz zastosowanie przesiewowe. Dynamikę wytwarzania przeciwciał anty-HCV w diagnostyce ostrego i przewlekłego WZW typu C na tle innych metod diagnostycznych przedstawiono na rycinie 4. i 5.
Ryc. 4. Serologiczne i biochemiczne markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C oraz HCV RNA u osób, u których doszło do eliminacji wirusa (opracował L. Szenborn)
Ryc. 5. Serologiczne i biochemiczne markery zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C oraz HCV RNA u osób z zakażeniem przewlekłym (opracował L. Szenborn)
Badanie anty-HCV jest nieprzydatne w przesiewowej diagnostyce zakażeń u noworodków i niemowląt urodzonych przez matki zakażone HCV, ponieważ w organizmie dziecka wyjątkowo długo (do 18. mż.) utrzymują się w wykrywalnych stężeniach przeciwciała anty-HCV pochodzące od matki. U dzieci urodzonych przez matki HCV dodatnie należy 2-krotnie oznaczyć HCV RNA oraz >18. miesiąca życia anty-HCV. Przed ewentualnym rozpoczęciem leczenia WZW typu C (które można rozpocząć dopiero po ukończniu 3. rż. – przyp. red.) należy koniecznie oznaczyć genotyp wirusa HCV, ponieważ poszczególne genotypy mają zróżnicowane wymagania terapeutyczne.
Diagnostyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E
W różnicowaniu zapalenia wątroby, zwłaszcza
po pobycie w strefie subtropikalnej oraz krajach
endemicznych, trzeba również uwzględnić zakażenie
wirusem zapalenia wątroby typu E (HEV),
które przebiega podobnie jak HAV.
Podstawę rozpoznania stanowi wykrycie
antygenu HEV w surowicy lub w kale (ryc. 6.),
a w celu jego potwierdzenia wykonuje się badanie
HEV RNA lub PCR. W badaniach przesiewowych w ostrym WZW poszukuje się anty-HEV IgM. Natomiast
wykrycie anty-HEV IgG potwierdza przebycie
objawowego lub bezobjawowego zakażenia.
Ryc. 6. Diagnostyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu E (opracował L. Szenborn)
Piśmiennictwo:
1. Strycharz-Żak M., Piekarska A.: Ilościowa ocena HBsAg jako istotny parametr w monitorowaniu przebiegu naturalnego i terapii WZW typu B. Postępy Nauk Medycznych, 2014; t. XXVII (11): 776–7822. Madaliński K., Flisiak R., Halota W. i wsp.: Rekomendacje. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej Grupy Roboczej 2012/2013. Diagn. Lab., 2013; 49: 65–70
3. Juszczyk J., Walewska-Zielecka B., Kaczmarska-Boroń A. i wsp.: Choroby wątroby. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2019
4. Pawłowska M., Sobolewska-Pilarczyk M. Rekomendacje postępowania w profilaktyce wertykalnych zakażeń HBV i HCV. Przegl. Epidemiol. 2016; 70: 119–120